微创与开放手术治疗食管癌的临床对照研究

江来 崔文菊 杨进源 姜毅 杨浩 张远波

[摘要] 目的 探讨微创术式与开放术式治疗食管癌的疗效、应用价值、可行性与安全性。方法 纳入2013年1月—2015年12月在该院外科治疗的180例食管癌患者。根据手术方式不同分为腹腔镜手术组（n=65）与开放式手术组（n=115），收集并比较患者术后住院时间、胸管留置时间、淋巴结清扫个数、肿瘤分期、手术时间、术中出血量、呼吸系统并发症与外科手术并发症等资料并对患者进行术后随访。结果 两组患者胸管留置时间比较差异有统计学意义（P=0.001），术后住院时间、淋巴结清扫个数与肿瘤分期比较差异无统计学意义（P>0.05）；开放手术组手术时间显著低于腹腔镜手术组（252 min vs 295 min，P=0.002），腹腔镜组术中出血量显著小于开放手术组（120 mL vs 180 mL，P<0.05）。两组患者呼吸系统并发症、外科手术并发症、发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 微创食管癌手术近期疗效好、恢复快、出血少，值得临床推广。

[关键词] 食管癌；腹腔镜手术；开放式手术

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（b）-0087-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect， application value， feasibility and security of minimal invasive operation method and open operation method in treatment of esophageal cancer. Methods 180 cases of patients with esophageal cancer treated in the department of surgery of our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and divided into the laparoscopic operation group （n=65） and open operation group （n=115）， the data such as postoperative length of stay， indwelling time of thoracic duct， number of lymph node dissection， tumor staging， operation time， intraoperative blood loss， respiratory complications and surgical complications were collected and compared， and the patients were followed up after operation. Results The difference in the indwelling time of thoracic duct between the two groups was statistically significant by comparison P=0.001， the differences in the postoperative length of stay， number of lymph node dissection and tumor staging were not statistically significant P>0.05， the operation time in the open operation time was obviously lower than that in the laparoscopic operation group， （252 min vs 295 min， P=0.002）， the intraoperative blood loss in the laparoscopic operation group was obviously less than that in the open operation group （120 mL vs 180 mL， all P<0.05）， the differences in the respiratory complications ，surgical complications and incidence between the two groups were not statistically significant （all P>0.05）. Conclusion Minimal invasive operation in treatment of esophageal cancer has a good short-term curative effect， quick rapid and less hemorrhage， which is worth clinical promotion.

[Key words] Esophageal cancer； Laparoscopic operation； Open operation

食管癌是多发的恶性消化道肿瘤，每年世界范围内死于食管癌的患者超过35万。早期患者通常表现吞咽不适、困难，有针刺感、灼烧感与异物感，中后期甚至水与唾液也难以下咽，手术是首选治疗食管癌的方案[1]。该研究评估并比较了2013年1月—2015年12月在该院外科行腹腔镜联合胸手术与开放式食管癌手术的180例患者的情况，包括：淋巴结清扫、围术期并发症、术中情况，以探讨2种术式治疗食管癌的疗效、应用价值、可行性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年1月—2015年12月在该院外科治疗的180例食管癌患者。纳入标准：①患者未进行术前放疗；②CT扫描，肿瘤直径≤3 cm，无显著外侵与肿大融合淋巴结，未远处转移；③无外伤及手术史；④无进食呛咳与声音嘶哑症状；⑤可耐受长时间单肺通气，肿瘤T分期≤3；⑥术前病理诊断食管癌。患者根据手术方式不同分为腹腔镜手术组与开放式手术组，腹腔镜手术组有65例患者，男性患者43例，女性22例，患者年龄（61.38±7.41）岁，胸上段癌3例，胸中段癌51例，胸下段癌11例。体力状况ECOG评分 0分有58例，1分有6例，2分有1例。开放式手术组有115例患者，其中男性患者80例，女性35例，患者年龄（61.94±7.90）岁，胸上段癌8例，胸中段癌85例，胸下段癌22例。EDOG评分0分有105例，1分有8例，2分有2例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均术前进行辅助检查、消化道与呼吸道准备，均进行气管插管全麻。术后第1天采用胃肠减压与禁食，第2天实施空肠营养管肠内营养。回访方式为电话与门诊，分别为术后1周与1个月，以后1次/半年。开放式手术包括4种术式：经左颈左胸吻合术，经左胸主动脉弓下吻合术，经右胸上腹手术与腹胸颈三切口术。腹腔镜手术包括：在腹腔镜下，首先清扫纵膈区淋巴结与游离食管，接着清扫腹区淋巴结与游离胃部，然后游离、离断颈段食管，最后进行胃食管吻合术[2]。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析所有数据，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以例数与百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组患者胸管留置时间比较差异有统计学意义（P=0.001），术后住院时间、淋巴结清扫个数与肿瘤分期比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 术中指标

开放手术组手术时间显著低于腹腔镜手术组（252 min vs 295 min，P=0.002），腹腔镜组术中出血量显著小于开放手术组（120 mL vs 180mL，P<0.05）。

2.3 并发症

两组患者呼吸系统并发症（包括：肺不张、气胸、肺感染、乳糜胸、呼吸衰竭）发生率差异无统计学意义（P>0.05），两组患者外科手术并发症（包括：吻合口瘘、胃排空障碍、心律失常、二次手术、吻合口狭窄、喉返神经损伤）发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 随访

中位随访时间19（3～34）个月，开放手术组有107（93.0%）例行术后辅助放化疗，而腹腔镜手术组则有60（92.3%）。腹腔镜手术组有5例患者肿瘤复发转移，6例患者死亡，总生存率90.8%，总复发率7.7%；而开放手术组有15例患者肿瘤复发转移，21例患者死亡，总生存率81.7%，总复发率13.0%。两组患者生存率、复发率差异无统计学意义（P=0.355、0.268）。

3 讨论

食管癌是消化道常见多发肿瘤，其主要治疗方式包括：消化道重建、淋巴结清扫与食管次全切除，传统的开放式手术具有恢复慢、并发症多与创口大的缺点。该研究显示，与开放式术式比较，腹、胸腔镜联合手术治疗食管癌具有很多优点，包括：①联合术式开关腹时间短、恢复快、创口小，减少出血避免输血，这些与国外研究相一致[3]；②避免撑开腹壁与肋间，减轻疼痛，改善咳嗽能力，避免发生腹部切口疝；③腹腔镜可以局部放大视野，清晰暴露胃、食管及周围组织，有助于医师在直视下游离胃左动脉、支气管动脉与奇静脉弓，使解剖层次更加清晰。

国内研究表明腹腔镜术后肺部并发症显著低于开放式手术，其原因可能为腹腔镜术式避免了切开膈肌，保持了腹壁及胸廓的完整，减轻了创口疼痛，保证患者腹式呼吸，减少手术对肺功能的影响。而国内外研究则认为腹腔镜术式并未对术后并发症产生影响[4-5]。吴奇勇等的研究显示，62例手术治疗组的并发症发生率与开胸组比较差异无统计学意义（19.4% vs 25.5%，P=0.434）。该研究结果同样显示，而组患者并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），其原因可能为：长时间手术与单肺通气或喉返神经损伤。

腹腔镜手术结果与医师的临床经验及患者数量密切相关。该研究中，腹腔镜手术组手术时间长于开放式手术组，这可能与腹腔镜手术学习曲线较长有关。医师行20多例手术后，其熟练程度基本达到可分钟内完成手术，这样便于常规开放手术所用时间相同。侯予龙[6]的研究显示胸部卧位手术能显著减少肺对手术野造成的影响，手术时间为205 min。该研究的胸卧位的患者平均手术时间为226 min，与侯予龙[6]的研究一致。

腹腔镜手术是否可以根治肿瘤一直是研究的重点，该术式对淋巴结的清扫效果是否与开放式术式相同还不明确。Fabian等[7]研究显示，腹腔镜术式的清扫效果优于开放式手术，淋巴结清扫数目（13.6±3.1） vs （9.2±1.6），P=0.032），该研究也显示，腹腔镜组淋巴结清扫效果与开放手术组相当淋巴结清扫数目（12.4±2.8） vs （13.2±2.5），P=0.147，与肿瘤根治原则相符。

腹腔镜组的总生存率与开放手术组相当，达到90.8%。而该研究纳入的早中期肿瘤患者比例大，实验排除了合并淋巴结肿大、侵犯周围组织、肿瘤直径大于3cm的患者，因此该研究不能全面反映腹腔镜对患者近期生存率方面的优势。Christie NA等[8]的研究显示，腹腔镜手术患者5年生存率与开放手术组相当（38% vs 40%，P>0.05）。由于该研究患者数少，随访时间较短，因此未评价患者的远期生存率。

综上所述，微创食管癌手术近期疗效好、恢复快、出血少，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 陈炳芳， 孙克文，丁炎波，等.内镜超声在纵隔镜治疗食管癌中的价值探讨[J]. 中华消化内镜杂志， 2015， 32（9）： 633-634.

[2] 杨博， 白传明， 肖连波. 对比微创食管癌切除术与传统食管胃胸内吻合术对食管癌患者肺功能及炎症细胞因子的影响[J]. 胃肠病学和肝病学杂志， 2015， 24（6）： 720-723.

[3] 张弘广， 任宾， 郭石平. 微创胸腹腔镜联合食管癌切除术48例分析[J]. 山西医药杂志， 2015， 44（16）： 1923-1924.

[4] Messager M， Pasquer A， Duhamel A，et al.Laparoscopic Gastric Mobilization Reduces Postoperative Mortality After Esophageal Cancer Surgery： A French Nationwide Study[J]. Ann Surg， 2015， 262（5）：817-823.

[5] 吴奇勇， 童继春， 王勇， 等. 胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比[J].中国微创外科杂志， 2012， 12（12）： 1107-1109.

[6] 侯予龙， 郭伟.侧俯卧位和俯卧位胸腔镜食管癌切除术应用对比分析[J].山东医药， 2014， 54（40）： 71-73.

[7] Fabian T， Martin JT， McKelvey AA， etal. Minimally invasive esophagectomy： a teaching hospital's first year experience. Dis Esophagus， 2008， 21（3）：220-225.

[8] Christie NA. Management of pleural space： effusions and empyema. Surg Clin North Am， 2010， 90（5）：919-934.

（收稿日期：2016-01-12）