腹腔镜经胆囊管胆总管取石术与胆总管切开取石术比较分析

张代场 梁辉声 廖伟民 林枫 黄驿胜

[摘要] 目的 对比分析腹腔镜经胆囊管胆总管取石术和胆总管切开取石术的临床效果。方法 整群选取2013年9月—2015年9月该院收治的胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术患者58例，随机分为两组，各29例。对照组采用胆总管切开取石术，观察组采用经胆囊管胆总管取石术，对比两组手术时间、术后补液量、引流管放置时间、住院时间和并发症情况。结果 观察组术后补液量为（4.31±1.63）L，引流管放置时间为（14.62±2.61）d，均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组手术时间和住院时间上的差异无统计学意义（P>0.05）；观察组与对照组并发症发生率均为3.45%（1/29），差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜经胆囊管胆总管取石术治疗胆总管结石患者明显优于胆总管切开取石术，可明显减少术后补液量，缩短引流管放置时间，并发症少，值得推广。

[关键词] 腹腔镜；经胆囊管胆总管取石术；胆总管切开取石术；疗效

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（b）-0077-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect of laparoscoplc transcystic common bile duct exploration and choledocholithotomy. Methods 58 cases of patients with choledocholithiasis receiving laparoscopic common bile duct exploration admitted and treated in our hospital from September 2013 to September 2015 were selected and randomly divided into two groups with 29 cases in each， the control group were treated with choledocholithotomy， the observation group were treated with laparoscoplc transcystic common bile duct exploration， the operative time， postoperative fluid supplement amount， drain time， length of stay and complication of the two groups were compared. Results The postoperative fluid supplement amount and drain time were（4.31±1.63） L and （14.62±2.61）d in the observation group， which were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant P<0.01， the differences in the operation time and length of stay between the two groups were not obvious P>0.05， the incidence rates of complications in both groups were 3.45% （1/29） and the difference was not statistically significant P>0.05. Conclusion The curative effect of laparoscoplc transcystic common bile duct exploration in treatment of patients with choledocholithiasis is obviously better than that of choledocholithotomy， which can obviously decrease the postoperative fluid supplement amount， shorten drain time with few complications， which is worth promotion.

[Key words] Laparoscoplc； Transcystic common bile duct exploration； Choledocholithotomy； Curative effect

随着腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜下胆总管切开取石术被广泛运用，其能有效避免开腹手术对患者机体造成的较大伤害，并且能够保护乳头括约肌，引流胰液和胆汁[1]。但在术后需留置T形管，给患者生活质量造成显著下降。而腹腔镜经胆囊管胆总管取石术可显著避免上述缺点[2-3]。在该研究中对该院自2013年9月—2015年9月收治的胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术患者58例，分别给予上述两种方法治疗，对比两组治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2013年9月—2015年9月该院收治的胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术患者58例，随机分为两组，各29例。对照组男13例，女16例；年龄为25～75岁，平均年龄为（41.61±8.14）岁；平均结石数量为（3.62±1.75）颗；其中伴随腹痛15例、发热8例、黄疸6例。观察组男14例，女15例；年龄为27～78岁，平均年龄为（41.92±8.08）岁；平均结石数量为（3.52±1.73）颗；其中伴随腹痛18例、发热6例、黄疸5例。排除标准：胆管狭窄畸形者；伴随肝内胆管结石者；急性梗阻性化脓性胆管炎者；临床资料不全或不能配合治疗者。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组采用胆总管切开取石术，在全麻后取头高足低位，采用常规四孔腹腔镜法置入Trocar，找到胆囊三角后分离胆囊管和胆囊动脉。然后夹闭胆囊动脉，确认胆总管后切开并置入胆道镜探查并取尽结石，然后切除胆囊。在胆总管开口处置入T型引流管，使用可吸收线缝合胆总管，在胆囊床上放置1根橡胶引流管，将T管和引流管引至体外，然后患者恢复平卧位，逐渐放出气腹。观察组采用经胆囊管胆总管取石术，麻醉、体位、腹腔镜置入方法与对照组相同，分离胆囊管和胆囊动脉，然后夹闭胆囊动脉，在近胆囊管壶腹部夹闭胆囊管，以避免胆囊结石流入胆总管。在靠近胆总管汇入部和胆囊管走向垂直切开1/2胆囊管壁，扩张胆囊管后置入胆道镜，找出所有结石并使用取石网篮取尽，体积较大的结石可先用激光碎石。然后再次使用胆道镜探查，从十二指肠乳头处开始退镜，检查无残石后切除胆囊。使用输尿管导管经胆囊管置入胆总管引流，结扎胆囊管以固定引流管。随后方法与对照组相同。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术时间、术后补液量、引流管放置时间和住院时间情况，同时统计两组并发症发生率。

1.4 统计方法

数据采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

观察组术后补液量和引流管放置时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组手术时间和住院时间上的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 并发症

观察组并发症发生率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

胆总管切开取石治疗可有效避免乳头括约肌功能损害，因此能够显著降低胆总管结石术后复发率，并且在术后留置T管可显著减小胆道内压力，降低胆漏等并发症的发生率。然而其缺点在于T管引流后，胆管壁会因为受到压迫而出现缺血性坏死现象[4]。如果出现T管滑落，可能会导致胆汁性腹膜炎、出血等症状。并且如果胆汁流失量较大会导致机体电解质失衡[5-6]。而随着医疗技术和器械的不断发展，腹腔镜经胆囊管胆总管取石术逐渐被推广使用，此手术方法可有效保护乳头括约肌，并且还能够避免因为T管而引发的并发症[7]。经胆囊管胆总管取石术具有以下优势：（1）此方法能够向胆总管切开取石，从而有效降低对胆总管的损害。胆总管的损伤减少后会使得术后感染、胆漏以及胆道出血发生率显著降低，促进患者术后恢复时间的加快。（2）术中微剪开的胆总管处于胆囊管和胆总管的膨大汇合处，在此处进行双层缝合对胆总管的直径影响不大，能够尽可能避免胆道狭窄和缝合处发生胆漏的概率。

在该研究中，观察组术后补液量和引流管放置时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。在黄少泽[8]的研究中，采用经胆囊管胆总管取石术治疗者引流管放置时间为（14.65±2.65）d，术后补液量为（8.64±2.37）L，均低于胆总管切开取石术治疗者引流管放置时间和术后补液量，与该研究结果相类似。可见经胆囊管胆总管取石术治疗可明显降低术后补液量、缩短引流管放置时间。其原因主要与经胆囊管胆总管取石术能够有效保证胆总管的完整性、胆总管受损伤较小相关。而两组并发症发生率均较低，说明经胆囊管胆总管取石术的安全性高，能够有效降低出血、胆漏等并发症发生的概率。在进行经胆囊管胆总管取石术时还需要注意以下几点：①沿胆囊管向胆总管向胆总管方向纵行切开胆囊管，从而让胆道镜能够顺利由胆囊管残端进入胆道；②在右下腹Trocar可放置吸引器，从而吸净冲洗液；③胆道镜需仔细探查是否残留结石。

综上所述，腹腔镜经胆囊管胆总管取石术治疗胆总管结石患者明显优于胆总管切开取石术，可明显减少术后补液量，缩短引流管放置时间，并发症少，值得推广。

[参考文献]

[1] 吕志强，沈根海，邱建平，等.腹腔镜下胆总管探查取石509例回顾性分析[J].中华普通外科杂志，2015，30（7）：564-565.

[2] 潘步建，徐迈宇，陈峰，等.腹腔镜下经胆囊管纤维胆道镜取石术治疗胆总管结石的临床研究[J].中华普通外科杂志，2015，30（6）：485-486.

[3] 魏杨辉，黄耀，张卫星，等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石的疗效观察[J].岭南现代临床外科，2015，15（1）：38-41.

[4] 屠政斌，袁建毛.经胆囊管汇入部微切开与胆总管一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用比较[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（5）：402-405.

[5] 李华林，陈安平，胡铤，等.经胆囊管入路同期三镜治疗细径胆总管结石的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（5）：358-360，364.

[6] 周亚龙，唐浩.腹腔镜下应用超细胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2015，27（4）：327-328.

[7] 吴胜，陈金锁，唐晓明，等.腹腔镜及选择性辅助小切口治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究[J].重庆医学，2015，44（13）：1807-1808，1811.

[8] 黄少泽.腹腔镜下经胆囊管胆总管取石术与胆总管切开取石术的疗效对比分析[J].现代实用医学，2015，27（2）：213-214.

（收稿日期：2015-12-17）