阿法骨化醇对IgA肾病患者血清TNF—α、IL—6、TGF—β1水平的影响

闫志群 李六生 周志华

[摘要] 目的 探讨不同剂量阿法骨化醇对IgA肾病（IgAN）患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和转化生长因子-β1（TGF-β1）水平的影响。 方法 选取2012年10月～2015年2月三峡大学人民医院随访的IgAN患者52例，按随机数字表法分为A组和B组，每组26例。同时选取同一时期健康体检人群30例为正常组。所有IgAN患者均维持原有双倍剂量肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂治疗，其中A组患者口服阿法骨化醇胶丸0.25 μg，1粒/d，B组口服阿法骨化醇胶丸0.5 μg，1粒/d，疗程均为12周。比较两组患者治疗前后外周血TNF-α、IL-6、TGF-β1、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys-C）及24 h尿蛋白定量（UTP）水平的变化。 结果 与正常组比较，IgAN组患者血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平均明显升高（P < 0.01）。经过12周治疗，两组患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1、Cys-C及24 h UTP水平较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义（P < 0.05），B组患者下降更明显，且与A组治疗后比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患者治疗前后BUN、Scr比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 IgAN存在炎症反应，阿法骨化醇能明显降低IgAN患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平，降低蛋白尿，改善肾功能，而且0.5 μg/d剂量优于0.25 μg/d剂量。

[关键词] 阿法骨化醇；IgA肾病；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-6；转化生长因子-β1

[中图分类号] R692.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0150-04

[Abstract] Objective To explore the effect of different doses of Alfacalcidol on serum levels of tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6） and transforming growth factor beta 1 （TGF-β1） in patients with IgA nephropathy （IgAN）. Methods 52 patients with IgAN admitted to Three Gorges University People's Hospital from October 2012 to February 2015 were selected and randomly divided into group A and group B， with 26 cases in each group. While 30 healthy adults were selected as normal group. On the basis of routine RAS therapy plan， group B was treated with Alfacalcidol （0.5 μg， once a day） for 12 weeks， while group A was treated with Alfacalcidol （0.25 μg， once a day）. The changes of serum TNF-α， IL-6， TGF-β1， cystainCm（Cys-C）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） and 24 hours urinary total protein （UTP） in two groups were compared before and after treatment. Results Compared with normal group， serum TNF-α， IL-6 and TGF-β1 levels were significantly higher than those in IgAN group （P < 0.01）. After 12 weeks of treatment， the level of TNF-α， IL-6， TGF-β1， Cys-C and 24 h UTP had obviously declined （P < 0.05）， compared with that before treatment in two groups， and the reduction of group B was higher than group A （P < 0.05）. There was no significant difference in BUN and Scr between the two groups before and after treatment （P > 0.05）. Conclusion Inflammation reaction exists in IgAN， Alfacalcidol can significantly reduce TNT-α， IL-6， TGF-β1 level in serum of IgAN patients， reduce albuminuria， improve renal function， and the dose of 0.5 μg/d is better than 0.25 μg/d.

[Key words] Alfacalcidol； IgA nephropathy； Tumor necrosis factor-α； Interleukin-6； Transforming growth factor-β1

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是导致我国终末期肾病的主要原因之一。尽管其病因与发病机制尚未完全阐明，但IgAN发病机制的中心环节与细胞炎性因子的分泌异常有关，且被认为是导致各种肾小球肾炎肾脏损伤的重要物质。既往已有研究报道在IgAN患者血清中炎性因子表达升高[1]，且临床研究证实活性维生素D能降低IgAN患者的蛋白尿，已作为IgAN治疗新的尝试[2-3]，但目前尚不清楚在不同的病理生理状态下，活性维生素D作用于维生素D受体，进而能产生抗炎性反应作用所需的合理剂量[4]。本研究旨在观察已应用双倍剂量肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂治疗3个月以上、但蛋白尿未降至0.5 g/24 h以下的IgAN患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和转化生长因子-β1（TGF-β1）水平的变化及探讨不同剂量阿法骨化醇对其的影响，现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年10月～2015年2月在三峡大学人民医院（以下简称“我院”）随访的IgAN患者52例。纳入标准：①Lee分级Ⅱ级或Ⅲ级；②双倍剂量的RAS阻断剂治疗时间3个月以上，血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内；③24 h尿蛋白定量0.5～3.0 g伴或不伴血尿，估算肾小球滤过率（MDRD计算公式）>50 mL/（min·1.73 m2）。排除标准：①继发性IgAN患者；②阿法骨化醇过敏者；③计划妊娠者；④使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者；⑤合并严重心、脑、肝等慢性疾病者；⑥高钙血症者；⑦2周内应用过维生素、阿司匹林、调脂药及抗氧化剂药物者；⑧依从性差不能完成随访者。符合入选标准的IgAN患者52例，其中男29例，女23例，平均年龄（35.1±13.2）岁。按随机数字表法分为A组和B组，每组26例，两组患者在性别、年龄、病程、血压、肾脏病理及RAS阻断剂药物治疗方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。同期选取性别和年龄与患者相匹配的健康成年人30例为正常组，其中男16例，女14例，平均年龄（34.9±13.1）岁，均来源于我院健康体检者。本研究方案经我院医学伦理委员会通过，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

所有IgAN患者均维持原有双倍剂量RAS阻断剂等常规治疗，在此基础上，A组患者口服阿法骨化醇胶丸（中美合资昆明贝克诺顿制药公司生产，国药准字J20130162）0.25 μg，1粒/d，B组口服阿法骨化醇胶丸0.5 μg，1粒/d。两组疗程均为12周。

1.3 检测指标及方法

双抗体夹心酶联免疫吸附试验法检测外周血中TNF-α、IL-6和TGF-β1含量。日立7600型全自动生化分析仪检测血胱抑素-C（Cys-c）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。双缩脲法测定24 h尿蛋白总量（UTP）。

1.4统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对本研究所得数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，同组内治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IgAN组和正常组血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平比较

与正常组比较，IgAN组患者血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平明显升高，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 A组和B组Cys-c、BUN、Scr、24 h UTP比较

治疗前，A组和B组Cys-c、BUN、Scr、24 h UTP差异比较无统计学意义（P > 0.05）。12周后，A和B组患者Cys-c、24 h UTP均较本组治疗前显著下降（P < 0.05），且治疗B组患者Cys-c、24 h UTP均低于治疗A组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者BUN、Scr水平比较以及与本组治疗前相应指标水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 A组和B组血清TNF-α、IL-6和TGF-β1比较

治疗前，A组和B组患者血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。12周后，A组患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平较本组治疗前及治疗A组治疗后明显下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

IgAN是多因素参与的免疫相关性肾小球肾炎，现代分子生物学研究认为，免疫介导的炎症反应在IgAN发生、发展中起关键作用[5]，免疫反应为始动因素，IgAN患者体内的异常多聚IgA1沉积于肾系膜细胞（glomerular mesangial cells，GMC）后释放了多种炎性因子而致病，其中炎性因子TNF-α、IL-6、TGF-β1 在IgAN进程中的作用逐渐引起人们的广泛关注[6]。

TNF-α主要由活化的单核巨噬细胞产生，但肾脏固有细胞如GMC、上皮细胞均可分泌TNF-α。研究表明[7]，TNF-α可影响肾小球GMC功能，导致细胞形态和细胞骨架的改变，刺激GMC增殖及表达黏附分子，并能刺激成纤维细胞增生，促进肾脏纤维化。有报道显示[8]，IgAN患者血、尿及肾组织中TNF-α的浓度均明显增高，其升高程度与病情成正相关，随着病情的好转，TNF-α含量明显下降。IL-6既可作为各种肾脏病急性期反应的调节因子，又可通过自分泌或旁分泌方式与多种细胞炎性因子如TNF-α、TGF-β1等相互作用，参与免疫调节和炎症反应。目前有研究显示IgAN患者血清IL-6水平明显增高，IL-6可促进内皮细胞和巨噬细胞的促凝血活性、增加系膜细胞蛋白激酶的活性，加重肾脏损害[9]。马云霞等[10]研究表明，在系膜增殖性肾炎病变中，免疫复合物沉积刺激GMC分泌IL-6，IL-6又可以进一步刺激细胞外基质的增生，形成恶性循环，导致肾小球纤维化。有学者应用抗IL-6抗体，既可抑制GMC分泌IL-6，又可抑制系膜增殖[11]，进一步表明IL-6在IgAN的发生、发展及转归中的重要意义。TGF-β1在IgAN进展过程中起重要作用，其过度表达可通过多种途径促进GMC增殖及细胞外基质聚积[12]。多项对TGF-β1/Smad通路的研究发现，拮抗该通路的活化，可以抑制肾间质纤维化[13]。有学者报道中国华北地区IgAN患者的肾小球和血清中TGF-β1水平明显升高，且与病理级别、尿蛋白呈正相关[14]，提示可以通过抑制TGF-β1生成来防治IgAN的发生、发展。

阿法骨化醇主要成分是1α-羟基维生素D3，临床主要用于骨质疏松、甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏症和肾性骨病等。近期的动物实验发现活性维生素D具有抑制肾素活性、调节免疫功能，可以通过核因子κB信号通路及Toll样受体4路径抑制肾脏局部炎症反应[15-16]。Fishbane等[17]发现活性维生素D 治疗CKD患者，可抑制T淋巴细胞的增殖与活化，减少细胞因子及TGF-β1的产生，抑制粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及树突状细胞的生长。Andress等[18]在CKD中的研究表明，活性维生素 D 可抑制炎症因子IL-1B、IL-6合成，促进IL-10、IL-4分泌，抑制巨噬细胞活性。以上研究提示，活性维生素D可以减轻CKD患者的免疫炎症，但在不同的病理生理状态下所需要的最佳剂量尚不明确。

本研究尝试在已使用双倍剂量RAS阻断剂治疗3个月以上、但尿蛋白水平未降至0.5 g/24 h以下的IgAN患者中，采用不同剂量阿法骨化醇探讨其对IgAN患者血清TNF-α、IL-6 、TGF-β1水平的影响，结果显示：与正常组比较，IgAN患者治疗前血清TNF-α、IL-6和TGF-β1水平明显升高，差异均有统计学意义，提示IgAN患者存在炎性反应，疾病处于进展状态。经12周治疗后，两组患者Cys-C及24 h UTP自身前后对照均明显降低（P < 0.05），组间比较差异有统计学意义（P < 0.05），说明两种治疗方法均有效，但是B组优于A组。有研究表明[19]，双倍剂量活性维生素D治疗糖尿病肾病，其降低尿蛋白程度与单倍剂量相比，有明显的增加，与本研究结果类似。表4结果显示：两组患者血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P <0.05）；且治疗后B组血清TNF-α、IL-6、TGF-β1水平较A组治疗后明显下降，差异有统计学意义（P <0.05），表明在应用RAS阻断剂基础上，双倍剂量阿法骨化醇可以更有效地抑制炎性因子的释放，阻断炎症反应和抗纤维化，从而更好地保护肾功能。有研究指出阿法骨化醇对钙代谢的作用较低[20-25]，可降低患者高钙血症的发生率，本研究中两组患者均未出现高钙血症。

综上所述，阿法骨化醇对IgAN患者具有减轻炎症反应、减少蛋白尿及保护肾功能的作用，本研究初步结果显示阿法骨化醇0.5 μg/d剂量效果优于0.25 μg/d剂量。当然，由于本研究纳入的样本量偏少、时间较短，阿法骨化醇对IgAN肾脏保护作用与剂量依赖性是否相关有待进一步探讨。

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（收稿日期：2015-11-01 本文编辑：赵鲁枫）