76例肺类癌的手术预后

陈希涛 李文雅 邵名睿

[摘要] 目的 探讨原发性肺类癌的临床特征及手术治疗，并分析可能影响预后的因素。 方法 回顾性分析2005年3月～2015年1月于中国医科大学附属第一医院诊治的76例肺类癌的临床资料，对性别、年龄、吸烟史、肿瘤家族史、TNM分期、辅助化疗、病理分型等可能影响预后的因素进行单因素及多因素分析。 结果 76例病例总1、3、5、10年生存率分别为95.8%、83.4%、63.0%、45.6%，优于其他类型肺癌。单因素分析显示吸烟史（P = 0.000）、年龄（P = 0.005）、TNM分期（P = 0.000）、组织类型典型类癌/不典型类癌（TC/AC）（P = 0.008）、淋巴结转移（P = 0.017）以及术后化疗（P = 0.032）是影响肿瘤手术预后的因素。多因素分析显示TNM分期（OR = 3.406，95%CI：1.877～11.944，P = 0.001）以及病理分型（OR = 4.735，95%CI：1.276～9.095，P = 0.014）是影响手术预后情况的独立因素。 结论 肺类癌预后好于其他类型肺癌，根治性手术治疗是其主要的治疗手段。TNM分期及病理分型是手术预后的独立影响因素。

[关键词] 肺类癌；神经内分泌肿瘤；预后

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0096-04

[Abstract] Objective To explore the clinical features， surgical treatment and prognosis of pulmonary carcinoid tumors. Methods The clinical data of 76 patients with pulmonary carcinoid tumors in the First Affiliated Hospital of China Medical University， from March 2005 to January 2015， were retrospectively reviewed. Cox univariate and multivariate analysis was used to analyze the prognostic factors， including sex， age， smoking history， family history of tumor， TNM stage， adjuvant chemotherapy，histological type. Results The overall 1-， 3-， 5- and 10-year survival rates were 95.8%， 83.4%， 63.0% and 45.6% respectively， the prognosis of pulmonary carcinoid tumors was better than other types of lung cancer. Cox univariate analysis revealed that smoking history （P = 0.000）， age （P = 0.005）， TNM stage （P = 0.000）， histological type TC/AC （P = 0.008）， and lymph node metastasis （P = 0.017） were prognostic factors. Cox multivariate analysis exhibited that TNM stage （OR = 3.406， 95%CI： 1.877-11.944， P = 0.001） and histological type TC/AC （OR = 4.735， 95%CI：1.276-9.095， P = 0.014） were independent prognostic factors. Conclusion The prognosis of pulmonary carcinoid tumors is better than other types of lung cancer， the main treatment of pulmonary carcinoids is complete surgical resection. TNM stage and histological type are independent prognostic factors for pulmonary carcinoid tumors.

[Key words] Pulmonary carcinoids； Neuroendocrine tumor； Prognosis

支气管肺类癌是低度恶性的原发性肺肿瘤，占肺部原发性恶性肿瘤的1%～2%[1-2]，分为典型类癌（typical carcinoid，TC）和不典型类癌（atypical carcinoid，AC）两大类。2004版WHO肺肿瘤分类中将核分裂<2个/10高倍镜视野（HPF）并无坏死的类癌定义为典型类癌，核分裂2～10个/10高倍镜视野（HPF）或伴有坏死的类癌定义为不典型类癌[3]。近年来，随着影像学技术、支气管镜技术以及病理诊断水平的提高，支气管肺类癌的发病率有所增加[4-5]。支气管肺类癌在术前易出现误诊为其他肿瘤的可能，且支气管肺类癌的治疗方式具有其特殊性，是以总结肺类癌的临床资料、治疗经验及其预后，并加以分析具有重要的意义。本文总结分析了中国医科大学附属第一医院胸（以下简称“我院”）外科收治的支气管肺类癌患者的临床和病理资料，共76例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年3月～2015年1月于我院胸外科手术治疗的支气管肺类癌患者的临床和病理资料，共76例，其中男51例（67.11%），女25例（32.89%），男女比例2.04∶1；年龄29～75岁，平均（54.18±10.82）岁，≤60岁53例（69.74%），>60岁23例（30.26%）；有吸烟史47例（61.84%），肿瘤家族史8例（10.53%）；首发症状咳嗽咳痰43例（56.58%），痰中带血或咯血12例（15.79%），发热7例（9.21%），胸闷或胸痛10例（13.16%），体检发现6例（7.89%）；病程7 d～2年，平均（4.3±1.7）个月。

1.2 肿瘤特征

肿瘤位于左肺上叶19例（25.00%），左肺下叶15例（19.74%），右肺上叶11例（14.47%），右肺中叶4例（5.26%），右肺下叶16例（21.05%），左主支气管6例（7.89%），右主支气管3例（3.95%），中间支气管2例（2.63%）。中心型肿瘤40例（52.63%），周围型肿瘤36例（47.37%）。肿瘤最大径1～13 cm不等，平均（3.79±2.65）cm。术前行纤维支气管镜检查39例（51.32%），诊断类癌15例，诊断神经内分泌癌3例，诊断小细胞肺癌7例，诊断恶性肿瘤但无法分型5例，见异型细胞增生5例，未确诊4例。术后病理证实典型类癌39例（51.32%），不典型类癌37例（48.68%）。

1.3 治疗情况

76例病例均行手术治疗，其中全肺切除7例，肺叶切除54例，肺叶+袖状切除6例，肺叶+部分胸壁切除1例，楔形切除8例，以上均常规行纵隔肺门淋巴结廓清术。7例因术前诊断为小细胞肺癌行辅助化疗，余病例术前均未行辅助化疗。分期ⅠB以上者共30例行辅助化疗4个疗程，部分辅助放疗1疗程。术前检查均未发现确切远处转移证据。

1.4 随访情况

76例患者均进行术后随访，随访截止到2015年4月，随访3～120个月，7例者于随访2～6年后失访。随访期内出现颅脑转移5例，均为不典型类癌，2例于发现颅脑转移10个月后死亡，2例于发现颅脑转移后12个月死亡，1例于发现颅脑转移13个月后死亡。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对资料进行分析，Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank检验进行生存率显著性检验，Cox比例风险回归模型进行单因素及多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总生存率

76例病例总1、3、5、10年生存率分别为95.8%、83.4%、63.0%、45.6%，其生存曲线图见图1。TC总1、3、5、10年生存率分别为97.4%、89.3%、78.4%、59.4%，AC总1、3、5、10年生存率分别为93.7%、76.0%、36.7%、0.0%，TC和AC对比生存曲线见图2。

2.2 临床特征与生存率关系

性别、肿瘤家族史、肿瘤位置、术前是否化疗与1、3、5、10年生存率之间的差异无统计学意义。年龄、是否吸烟、淋巴结转移与否、TNM分期Ⅰ期与Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ期、是否术后化疗、TC/AC的1、3、5年生存率的差异无统计学意义（P > 0.05），但10年生存率之间的差异有统计学意义。肿瘤大小（≤3 cm或>3 cm）的1年、3年生存率之间的差异无统计学意义（P < 0.05），5年、10年生存率之间的差异有统计学意义（P < 0.05）。影响生存率因素的Log-rank检验结果详见表1。

2.3 Cox比例风险回归模型分析结果

单因素分析结果显示，吸烟史（P = 0.000）、年龄（P = 0.005）、TNM分期（P = 0.000）、组织类型TC/AC（P = 0.008）、淋巴结转移（P = 0.017）以及术后化疗（P = 0.032）是影响肿瘤手术预后的的因素。多因素分析显示TNM分期（P = 0.001）以及病理分型（P = 0.014）是独立影响手术预后情况的因素，具体结果见表2。

3 讨论

类癌的概念最早于1867年由Langhans[6]提出，是一类特殊的神经内分泌肿瘤，常见发病部位为胃肠道（67.5%），其次为肺支气管（25.3%）[7]。2004年WHO将其分为典型类癌（TC）和不典型类癌（AC）。临床上肺支气管类癌以中心型居多[8]，国内有文献报道，中心型类癌可占67.1%[9]。本组病例中中心型类癌占52.63%，略高于周围型类癌。

类癌的术前诊断主要手段有影像学诊断及活组织检查。影像学诊断仍然以肺CT检查为主要手段。中心型肺类癌可有支气管阻塞相应症状，如阻塞性炎症、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿等，周围型肺类癌主要表现为圆形或类圆形肿块影，边界较清，可有分叶，毛刺征较肺癌少见[10-11]。类癌的术前确诊仍有赖于经皮肺穿刺活组织检查或纤维支气管镜检查[11]。国外报道对于中心型肺类癌，纤维支气管镜检查的准确率可以达到84%[12]，但国内纤维支气管镜往往存在较高的误诊率[9，13]，本组术前行纤维支气管镜检查病例共39例，明确诊断为类癌的仅有15例。类癌临床表现可以出现类癌综合征[14]，病理表现与小细胞肺癌具有一定相似性，故活组织检查易误诊为小细胞肺癌的概率较高。本组病例中，误诊为小细胞肺癌的有7例，占纤维支气管镜检查的17.9%。

与其他类型肺癌相比，肺类癌一般分化较好，侵袭性较低，生长速度较慢，预后相对较好，其治疗仍然以手术为首选治疗方式[15]。本组病例均为手术病例，其中7例术前行新辅助化疗，30例术后辅助放化疗。单因素分析结果显示术前新辅助化疗对肺类癌手术预后无明显影响。而术后辅助放化疗的30例病例预后较未行放化疗的病例10年生存率差，存在明显差异（P = 0.002）。主要原因考虑为术后行放化疗的病例其TNM分期均较高，故其预后较差。肺类癌是否需行放化疗目前仍然存在争议，Wirth等[16]报道18例肺类癌患者对放化疗总反应率仅仅为22%，而Gridelli等[17]则建议伴有淋巴结转移的AC患者术后应该辅助放化疗。放化疗的方案，目前亦无统一的标准方案。笔者认为对于分期较晚、不能手术及术后分期ⅠB期及以上分期的患者应该予以辅助化疗，视具体情况予以相应的放疗，化疗方案以铂类为基础的方案为主，但是具体的化疗方案应该进行更大样本的临床研究。本组病例中术后30例辅助化疗的患者虽然分期较未化疗组高，但在1、3、5年生存率方面与未化疗组相比并未存在明显差异。本组病例的多因素分析显示肿瘤大小及病理分型是影响肺类癌手术预后的独立因素，与文献报道略有不同[9，18-20]。从本组病例看，TNM分期越高，手术预后越差。AC的手术预后较TC为差，考虑与AC患者往往出现淋巴结转移及外侵，肿瘤分期总体较TC高所致。

综上所述，肺类癌恶性程度较低，病情进展相对较慢，但亦有淋巴结转移以及向外侵袭的能力，甚至部分患者可以出现远处转移。根治性手术治疗是目前肺类癌最好的治疗方式，有治愈的可能。对于分期较晚、术后病理证实存在淋巴结转移的患者，辅助放化疗具有一定的必要性，是值得探索的方向。

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（收稿日期：2015-12-02 本文编辑：苏 畅）