URL联合ESWL VS PCNL治疗1～2 cm输尿管上段结石的对比研究

徐彦钢 林家裕 钟钦

[摘要] 目的 探讨经尿道输尿管镜下碎石术（Ureteroscope lithotripsy，URL）联合体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）与经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗输尿管上段结石的临床疗效。 方法 整群选择2012年7月—2015年8月该院收治的65例1～2 cm输尿管上段结石患者，按治疗方式分为联合组（n=35）和PCNL组（n=30），对其临床疗效进行回顾性分析。结果 联合组与PCNL组术后3个月结石清除率、术后并发症发生率分别为94.28%VS96.67%（P>0.05）、5.72% VS 13.33%（P>0.05）联合组手术时间、术中出血量显著低于PCNL组（P<0.05）。结论 URL联合ESWL治疗1～2 cm输尿管上段结石清除率与经皮肾取石相当，且可缩短手术时间，降低术中出血量和术后并发症发生率适合基层医院推广。

[关键字] 经尿道输尿管镜下碎石术；体外冲击波碎石术；经皮肾镜取石术

[中图分类号] R699.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）03（c）-0028-03

URL Combined with ESWL VS PCNL in the Treatment of Upper Ureteral Calculi 1～2 cm in Diameter： A Comparative Study

XU Yan-gang， LIN Jia-yu， ZHONG Qin

Department of Urologic Surgery， Guangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510800 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ureteroscope lithotripsy （URL） combined with extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） versus percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of upper ureteral calculi 1～2 cm in diameter. Methods From July 2012 to August 2015， 65 cases with upper ureteral calculi 1～2 cm in diameter admitted in our hospital were selected and divided into the combined group （n=35） and PCNL group （n=30） according to the treatment regimen. And the clinical therapeutic effect was analyzed retrospectively. Results The difference in the stone clearance rate between the combined group and the PCNL group （94.28% vs 96.67%） 3 months after surgery was not statistically significant （P>0.05）. The difference in the incidence of postoperative complications between the combined group and the PCNL group （5.72% vs 13.33%） was not statistically significant （P>0.05）. Compared with the PCNL group， the combined group had much shorter duration of procedure and obviously less intraoperative blood loss （P<0.05）. Conclusion URL combined with ESWL has the same effect as PCNL in the treatment of upper ureteral calculi 1～2 cm in diameter， but with shorter duration of procedure and less intraoperative blood loss and lower incidence of postoperative complications， so it is suitable for further popularization and application in primary-level hospitals.

[Key words] Ureteroscope lithotripsy； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Percutaneous nephrolithotomy

输尿管结石为泌尿系统常见病，具有发病率高、并发症多、治疗困难等特点，严重影响患者生活质量，尤以输尿管上段结石表现最甚[1]。输尿管上段结石病临床治疗多以经尿道输尿管镜下碎石术（URL）、体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）等为治疗手段，对小于直径1 cm及大于2 cm输尿管上段结石治疗方法的选择上，目前关于URL联合ESWL与PCNL治疗1～2 cm输尿管上段结石的比较研究却鲜有报道。该研究整群选取并回顾分析2012年7月—2015年8月该院收治的65例输尿管上段结石患者治疗效果，旨在探讨URL联合ESWL与PCNL治疗1～2 cm输尿管上段结石的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取并回顾分析2012年7月—2015年8月该院收治的输尿管上段结石患者65例，所有患者均经腹平片、CTKUB、静脉尿路造影等检查确诊，结石位于髂嵴以上至肾盂输尿管连接处，平均直径1～2 cm，排除合并未被控制的高血压、糖尿病等全身性疾病，排除严重心肺功能异常者，排除输尿管狭窄、输尿管先天畸形者，均签署知情同意书，并经伦理委员会批准，按治疗方式分为联合组和PCNL组。联合组35例，其中男19例，女16例；年龄18～70岁，平均年龄（42.8±4.6）岁；结石大小1.0 cm×1.3 cm～1.0 cm×1.8 cm；结石分布：左侧18例，右侧12例，双侧5例。PCNL组30例，其中男17例，女13例；年龄19～69岁，平均年龄（43.2±4.8）岁；结石大小1.0 cm×1.2 cm～1.2 cm×2.0 cm；结石分布：左侧15例，右侧11例，双侧4例。两组年龄、性别、结石大小等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

联合组采用URL联合ESWL治疗，患者腰硬联合麻醉，取截石位，用 8.0/9.8F输尿管镜经尿道口直视下进镜入膀胱内，寻得输尿管开口并在3F输尿管导管引导下入镜输尿管内，期间控制灌注液流速并结合间隙负压吸引，注意输尿管粘膜，操作动作尽量保持轻柔，至结石位，置入气压弹道碎石针抵结石表面，以单发结合连发方式将结石击碎，较大结石用取石钳取出，置入6F双J管，术后平片提示残留结石，联合ESWL治疗（1～2次），碎石机工作电压9～12 kV，600～1 800次/次击打，至结石击碎，重复治疗间隔1周，术后1月拔除双J管。

PCNL组患者硬膜外麻醉，先行截石位于患侧输尿管置入5F输尿管导管后改俯卧位，于11肋间或12肋下腋后与肩胛下角线间，经B超引导下穿刺，置入斑马导丝，X线明确导丝位置无误后，用筯膜扩张器扩张通道至18F，留置 Peel-away 工作鞘，置入12F肾镜，经肾盂进入输尿管上段，定位结石，置入气压弹道碎石针抵结石表面，以连发方式将结石击碎，碎石直接钳出或冲出，结石清除后，留置6F双J管并于术后1月拔除。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组碎石成功率、手术时间、术中出血量、术后并发症发生率。碎石成功：经静脉尿路造影术检查，结石完全清除或残余结石<4 mm，否则即为碎石失败。

1.4 统计方法

数据处理采用SPSS 19.0软件，计数资料用率（%）表示，行χ2校验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t值校验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组碎石成功率、术后并发症发生率比较

联合组术后3个月结石清除率、术后并发症发生率分别为94.28%、5.72%，PCNL组术后3个月结石清除率、术后并发症发生率分别为96.67%、13.33%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组手术时间、术中出血量比较

联合组手术时间、术中出血量明显低于PCNL组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

URL、ESWL、PCNL均为输尿管结石微创治疗手段，既往较多研究[4]报道其各自的疗效，但关于URL联合ESWL与PCNL治疗直径1～2 cm输尿管上段结石的比较研究却鲜有报道，该研究通过比较两者的在治疗1～2 cm输尿管上段结石的疗效，从而更好服务于临床实践。

URL是于输尿管镜技术基础上辅以碎石技术发展而来，在治疗输尿管上路结石方面体现出良好的安全性、有效性与微创性，由于受结石返肾、置入输尿管镜难度较高等因素影响[5-6]，URL技术亦存在一定的不足。ESWL在输尿管结石治疗中的应用历史较长，但对于>1 cm结石，该技术治疗效果明显不如治疗<1 cm结石效果，随着结石负荷的增加其清石效果亦明显降低[7]。URL与ESWL联合应用，则弥补各自不足，使成功碎石率大大提高，缩短手术时间，降低术中出血量，且由于置入输尿管内支架管对输尿管的被动扩张作用，利于术后残石的排出，两组3个月后结石清除率差异无统计学意义。PCNL在输尿管上段结石治疗中具有较为明显优势，缩短了取石径路，规避了输尿管狭窄、迂曲导致输尿管镜进镜困难的难题，清石清除率高，避免开放手术治疗中创伤大、并发症多等劣势，但对穿刺技术要求高，尤其对于集合系统无明显积水病例，手术过程中易出现穿刺失败、通道迷失、肾脏实质撕裂等，从而增加术中出血量和手术时间。王锋等[8]通过236例输尿管上段结石患者分别采用URL（65例）、ESWL（113例）、PCNL（57例）治疗，结果显示，URL组结石清除率为87.8%（58/66）、ESWL组结石清除率为76.9%（87/113）、PCNL组结石清除率为96.4%（55/57）。表明PCNL的优势性。该研究创新性在于首次探讨URL与ESWL联合应用效果与PCNL治疗效果进行比较，结果显示，联合组与PCNL组的结石清除率、并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），但联合组术中出血量和手术时间却明显低于PCNL组（P<0.05），且术后3个月两组间结石清除率并无明显差异，故对于直径1～2 cm输尿管上段结石手术治疗，URL联合ESWL清石效率并不亚于PCNL。

综上所述，URL联合ESWL与PCNL均为输尿管上段结石治疗的有效手段，对于直径1～2 cm的病例，URL联合ESWL清石效率与PCNL相当，且手术时间、术中出血量低于PCNL。

[参考文献]

[1] 龙平华. 经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗100 例肾、上段输尿管结石报道[J].重庆医学，2010，39（13）：1734-1735.

[2] Joshua D.Wiesenthal， Frcsc， Daniela Ghiculete，et al.A Comparison of Treatment Modalities for Renal calculi Between 100 and 300mm2：Are Shockwave Lithotripsy，Uretero scopy，and percutaneous Nephrolithotomy Equivalent[J].Journal of Endourology，2011，37（3）：481-485.

[3] 陈广社，李锋 .输尿管软镜与斜仰卧位微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2015，9（5）：21-24.

[4] 陈奇，黄吉炜，夏磊，等.B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：24-28.

[5] 李纪华，景治安，毛长青，等.微创经皮肾镜与输尿管软镜治疗输尿管上段单发大结石的疗效比较[J].中国现代医生， 2015，53（4）：32-35.

[6] 李国栋，李志江，陈亮.钬激光经皮肾镜碎石与输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效比较[J].浙江创伤外科，2015，20（5）：967-968.

[7] Kijviaki K，Haleblian GE，Preminger GM，et al. Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi：an old discussion revisited[J].J Urol，2007， 178（4 Pt 1）：1157-1163.

[8] 王锋，于茵，李红松.体外冲击波碎石术、输尿管镜钦激光碎石术及微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管土段结石疗效对比研究[J].中国保健营养，2012，22（8）：2466-2467.