没有散光为什么要用散光角膜塑形镜

文/梅颖

没有散光为什么要用散光角膜塑形镜

文/梅颖

编者按：目前，视光中心和一些大中型眼镜零售企业已经开始开展角膜塑形业务，本栏目特别邀请了在角膜塑形验配方面具有丰富经验视光学眼科学硕士、视光学临床专家梅颖老师撰稿，以期为开展角膜塑形业务的企业专业视光技术人员提供理论指导与临床实践参考。

一个为孩子验配角膜塑形镜的母亲咨询笔者：“孩子原来配戴的塑形镜是普通无散光设计的镜片，日间的裸眼视力也很好，达到1.0，为什么要给孩子验配散光片？价格贵了很多不说，医生也从未说过孩子有散光。”

这个孩子原来在外院验配过角膜塑形镜，已经停戴镜片2月余。检查的结果是角膜散光大，2.25D，地形图评估周边角膜矢高差50μm，常规镜片试戴表现为上下方荧光充盈多，镜片配适不稳定。用散光设计试戴后效果好很多。但是患者原来的检查资料无法获得，无法确认孩子原来的屈光情况和角膜地形图等关键资料。

笔者的回答是：原来没有散光，不等于现在也一定没有散光，散光会随孩子的生长发育发生变化的。

完全没有散光的人不多，多数屈光不正患者都有一定量的散光，只是比较少。很多验光师在配镜的时候没有给散光。最可能的情况是：原来有角膜散光，但总散光不大，验光师配框架眼镜的时候没有给散光（配镜没有给散光不等于就没有散光），用等效球镜度代替了。验配塑形镜的时候，验配师认为角膜散光不大，用常规角膜塑形镜可以验配。

角膜塑形镜的验配效果不是以日间裸眼视力1.0来评价的。视力1.0不等于视觉质量好，不等于塑形效果好，更不等于近视防控效果好。当镜片偏位的时候，如果偏位不是非常大或者孩子瞳孔小，塑形治疗区仍然覆盖瞳孔时，日间视力可以达到1.0。但是由于偏位的治疗区会造成像差大、视网膜成像质量差，视觉质量差，塑形的效果不好。目前没有患者之前的地形图资料，但可以估计原来的镜片是有偏位，孩子可以凭猜测“看到”1.0，其实他的视觉质量不好，只是他不会表达而已。

确实，散光角膜塑形镜（或称双轴设计、toric设计）价格比常规的球面设计塑形镜价格贵，但对于角膜散光大的患者来说塑形效果会好很多，可以处理很多原来无法处理或者配适效果不良的案例。孩子的检查情况是角膜散光比较大（2.50D），而且是边到边的散光，用常规球面设计镜片是很难耐受的，很容易发生镜片偏位的情况。让孩子用散光设计不是因为更贵，而是因为他适合用散光片。

那么什么是散光角膜塑形镜，什么情况下要用散光角膜塑形设计呢？

角膜塑形镜片对角膜塑形的前提是：镜片与角膜间形成一个相对密闭的，充满泪液的空间（图1）。此时，由镜片与角膜间的不同泪液间隙会产生不同的压力或拉力而对角膜塑形，角膜形态发生变化。如果镜片对角膜不能“密闭”而“漏水”，则无法形成有塑形作用的负压。

早期的角膜塑形是没有散光设计（toric设计）的。使用常规球面的角膜塑形镜戴在一个角膜散光比较大的椭圆面形态的角膜上时，镜片与角膜的形态不匹配，造成镜片在角膜上的定位不稳定，导致偏位的问题。偏位容易造成镜片粘附、角膜压痕、甚至角膜损伤、角膜感染等并发症，而增加角膜塑形的风险。

图2 常规球面设计塑形镜

图2 中角膜是一个椭圆面，两子午线曲率分别是42.00D和45.00D（即角膜散光3.00D），当使用AC为42.00D的角膜塑形时，虽然在角膜平坦子午线上可以获得比较好的配适效果，但在角膜陡峭子午线上会形成两边翘起的“跷跷板”配适。这时，镜片在角膜上的定位会不稳定，而且由于上下方镜片翘起，镜片与角膜不能形成密闭效果（“漏水”了），就无法形成流体力学的塑形效果。镜片为了获得“密闭”的流体力学塑形效果，必定会在角膜上移位，寻找能封闭镜片边缘的角膜位置，造成镜片偏位，角膜镜片压痕（图3）。

图3 球面设计塑形镜片在散光角膜上容易偏位

为了减少和避免塑形的风险，我国药监局对角膜塑形镜的适应证评价都把角膜塑形的散光适应征定义为“顺规散光1.50D以内；逆规散光0.75D以内”。也确实如此，临床研究认为：1.50D以内的角膜散光，塑形的有效性和安全性最佳；大于2.00D的角膜散光，塑形配适不良达75%以上；大于2.50D角膜散光时，塑形配适不良达98%以上。

然而，很多儿童的角膜散光都会超过1.50D，用常规的球面设计做塑形，就会出现上述图3中的情况，塑形效果就没有这么好了。散光角膜塑形设计就可以很好的处理角膜散光的配适问题：在不同的子午线上AC不同，使得镜片与角膜更匹配。

图4 散光角膜塑形镜的配适

图4 中，同样是这个两子午线曲率分别是42.00D和45.00D（即角膜散光3.00D）的椭圆角膜面，在角膜上的各个方向，镜片的曲率都与角膜匹配，和角膜形成良好的配适状态，镜片稳定性大幅度提高，不容易偏位。

图5 常规设计塑形镜和散光设计塑形镜的

图5 中，A、B是用常规的球面设计镜片对角膜散光为2.25D的角膜塑形的效果，采用了略偏紧的镜片配适，但塑形效果仍不满意；改用散光塑形设计后，塑形后的地形图C、D好看很多。

即使对角膜散光不大，常规塑形镜也能获得良好的日间裸眼视力（1.0）的情况，如果用散光塑形镜片，塑形后的角膜地形图更好，能获得更好的视觉质量。一个角膜散光为1.625D的角膜，其各项塑形前的关键检查结果如表1，其角膜地形图见图6。

表1

图6 原始角膜地形图

图7 42.50/3.00/10.6过夜试戴

给试戴42.50/3.00/10.6的塑形镜片（图7），第二天裸眼视力也有1.0，但地形图表现还不是很满意，镜片略向上方偏位，可能后期还会越来越偏位。

图8 42.50/44.00 3.00/10.6 过夜试戴

给试戴散光量为1.50D的散光塑形镜片42.50/44.00 3.00/10.6（图8），第二天的裸眼视力有1.2，而且地形图表现很满意，典型的“牛眼”征。

总结

散光塑形镜的出现进一步扩大了角膜塑形的适应症，让很多原来无法做角膜塑形，或塑形效果不好的儿童能获得满意的治疗结果和近视控制效果。

对于以下情况，视光师可以尝试散光塑形设计，常常能收到意想不到的的满意塑形后地形图效果。

①角膜缘散光大于1.75D（散光量大，且散光的形态范围大）。

②近视：散光＜2:1（散光的量相对大，甚至散光比近视度数还高）。

③角膜形态不规则，不对称。

④常规球面设计试戴出现不明原因的偏位。

⑤除了第一条中散光片的选择和散光相关，后面的3条都与散光无关，所以散光片不一定是散光患者才使用。

选择什么塑形镜，不是看什么品牌、设计、价格，而是什么最合适！合适的就是最好的。