191例AIDS死亡患者临床特征及死因分析

王珍燕，沈银忠，刘 莉，张仁芳，卢洪洲



191例AIDS死亡患者临床特征及死因分析

王珍燕，沈银忠，刘 莉，张仁芳，卢洪洲

[摘要]目的 分析AIDS死亡患者的临床特征及主要死因。方法 采用回顾性调查分析的方法，采集2009年8月—2014年4月上海市公共卫生临床中心所有AIDS住院患者中死亡病例的临床资料，采用Stata 10.0软件对数据进行统计分析。结果 AIDS死亡病例191例，中位年龄48岁，以男性（90.1％）为主。152例（79.6％）入院前尚未开始抗反转录病毒治疗。181例获得CD4+T淋巴细胞计数资料者，中位CD4+T淋巴细胞计数为21个/μl。入院首次实验室检查提示贫血118例（61.8％），低白蛋白血症147例（77.0％），低钾血症41例（21.5％），低钠血症89例（46.6％），肌酐升高16例（8.4％），尿素升高54例（28.3％）。合并肺部感染158例（82.7％），中枢神经系统（central nervous system, CNS）疾病54例（28.3％），消化道真菌感染56例（29.3％），AIDS相关肿瘤11例（5.8％）。并发感染性休克19例（9.9％），上消化道出血14例（7.3％），气胸及纵膈气肿9例（4.7％）。主要死因为肺部感染（53.9％）和CNS疾病（19.9％）。结论 AIDS死亡患者入院时一般情况差，合并症及并发症多见，主要死于肺部感染和CNS疾病。

[关键词]获得性免疫缺陷综合征；病人；死亡原因；危险因素

[作者单位] 201508，上海市公共卫生临床中心感染一科（王珍燕、沈银忠、刘莉、张仁芳、卢洪洲）；200040 上海，复旦大学附属华山医院（卢洪洲）；200032，复旦大学上海医学院（卢洪洲）

高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）应用于临床前，AIDS患者多死于各种机会性感染和肿瘤。随着HAART在临床上的广泛开展，AIDS的发病率和病死率得到了大大降低，但其病死率仍明显高于普通人群[1]。而且，随着HIV感染者的日益增多及AIDS患者的寿命逐渐延长，非AIDS相关疾病，如肿瘤、冠心病、糖尿病等将逐渐成为AIDS患者重要的健康问题和死亡因素。本研究对2009年8月—2014年4月我院收治的所有AIDS死亡病例的临床特征和死亡原因进行分析，以期了解HAART时代AIDS患者的主要死因，为临床医师采取针对性降低病死率的相关措施提供理论依据。

1　对象与方法

1.1对象 研究对象为2009年8月—2014年4月上海市公共卫生临床中心收治的所有AIDS住院患者中的死亡病例，不包括门诊随访中的死亡病例以及因治疗效果不佳或其他原因放弃治疗而自动出院的病例。所有死亡病例均经ELISA法初筛HIV抗体阳性和Western-Blot法确认HIV抗体阳性。

1.2方法 采用回顾性调查分析的方法，收集死亡患者的住院病史资料，包括性别、年龄、HIV感染途径、入院时及住院期间的抗反转录病毒治疗情况、从出现症状到我院就诊的时间、自入院到死亡的时间、合并的基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）、有无合并HBV或HCV感染、主要的实验室检查指标、疾病诊断及死亡原因。

1.3统计学处理 采用Stata 10.0软件对数据进行统计分析。呈正态分布的连续性变量描述采用±s表示，偏态分布资料采用四分位数[Q2(Q1,Q3)]表示，分类变量描述采用率表示。

2　结果

2.1一般资料 2009年8月—2014年4月我中心收治AIDS患者中死亡191例，以男性（90.1％）为主，中位年龄48岁（37～56岁），以30～55岁（62.8％）占多数，主要经性接触感染HIV（84.8％）。152例（79.6％）入院前尚未开始HAART。39例已启动HAART者接受抗病毒治疗时间为0.5～144.0个月，中位时间8.0个月（1.5～13.0个月），其中25例HAART时间超过半年。未启动HAART 的152例中27例（17.8％）在死亡前接受抗病毒治疗。大部分患者（70.7％）在发病2周后于我院就诊。约半数患者（52.9％）入院后2周内死亡，入院1 d内死亡13例（6.8％），入院1 d内死亡患者中有10例CD4+T淋巴细胞计数不详。181例获得CD4+T淋巴细胞计数资料者，其中位CD4+T淋巴细胞计数为21（7～56）个/μl ，最低1 个/μl，最高628个/μl。39例已启动HAART者CD4+T淋巴细胞计数最低2个/μl，最高628 个/ul，中位60（28～167）个/μl。72.9％的患者CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μl。多数患者的一般状况不佳，入院首次实验室检查提示贫血118例（61.8％），血小板减少症44例（23.0％），低白蛋白血症147例（77.0％），低钾血症41例（21.5％），低钠血症89例（46.6％）。肾功能异常多见，肌酐升高16例（8.4％），尿素升高54例（28.3％）。见表1。

2.2死亡患者疾病谱 191例中合并肺部感染者158例（82.7％）, 其中明确诊断为结核或非结核分枝杆菌感染30例（15.7％），重症肺炎93例（48.7％），轻症肺炎35例；54例（28.3％）合并中枢神经系统（central nervous system, CNS）疾病，其中死亡前未能明确病因者24例（15例入院1周内死亡）。消化系统常见机会性感染为消化道真菌感染，为56例（29.3％），另外肠结核4例，阿米巴肝脓肿1例。血流感染11例（5.8％），AIDS相关肿瘤11例（5.8％）。非AIDS相关性疾病中常见的为肾功能不全（28.3％），其次为心脑血管疾病（11.5％）、梅毒（7.3％）、合并HBV或HCV感染（6.2％）。危重症患者并发严重并发症可导致或促进死亡，本组191例AIDS死亡患者并发感染性休克19例（9.9％），上消化道出血14例（7.3％），气胸及纵膈气肿9例（4.7％），多脏器功能衰竭6例（3.1％），肺栓塞1例（0.5％）。见表2。

表1　191例AIDS死亡患者一般资料Table 1 General characteristics of 191 AIDS deaths

2.3导致患者死亡的最主要诊断或促进患者死亡的因素 AIDS患者免疫功能低下，危重症患者病情多较复杂，同时合并多种病原体感染和多部位感染常见，有时会同时合并非AIDS相关性疾病。我们对与患者死亡最直接相关的疾病或因素进行分析发现，死于重症肺炎者（除外结核及非结核分枝杆菌感染）最多，共93例（48.7％）；其次为CNS疾病，38例（19.9％），其中病因不明者21例（11.0％），隐球菌性脑膜炎10例（5.2％），结核性脑膜炎7例（3.7％）；感染性休克14例（7.3％）；肺结核10例（5.2％）；AIDS相关肿瘤9例（4.7％）；消化道出血7例（3.7％）；非AIDS相关肿瘤4例（2.1％）；其他16例（8.4％）（败血症3例，肝硬化2例，急性肾衰竭2例，原因不明的多浆膜腔积液2例，心衰竭1例，心源性猝死1例，非结核分枝杆菌病脑膜脑炎1例，阿米巴肝脓肿1例，自身免疫性溶血性贫血1例，肺栓塞1例以及毒品过量1例）。

表2　191例AIDS死亡患者疾病谱Table 2 Spectrum of diseases in 191 AIDS deaths

3　讨论

本研究总结分析了191例AIDS死亡患者的临床特征，发现临床结局为死亡的AIDS患者入院时一般情况多较差，包括合并严重的电解质紊乱、贫血、低白蛋白血症、肾功能异常、骨髓抑制等。发生以上情况的原因考虑与合并严重的机会性感染或肿瘤、其他合并症、摄入及吸收减少、消耗增加等有关，故重症AIDS患者的对症支持治疗很重要，包括加强营养支持，纠正水电解质酸碱平衡紊乱等，此为保证进一步病因治疗成功的基础。

AIDS死亡患者从出现症状至我院就诊时间多较长，超过2周者占70.7％，多为新近确诊或病情危重及疑难的AIDS患者。入院时已开始HAART者仅有20.4％，大部分患者细胞免疫功能重度缺陷，72.9％的患者CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μl，52.9％的患者在入院2周内死亡，13例入院1 d即死亡。以上数据表明，死亡AIDS患者多为新发现的、未能及时就诊、未接受抗病毒治疗、已进展至AIDS晚期并发严重机会性感染或肿瘤的患者。所以，在我国继续加强实施HIV自愿咨询检测和广泛开展抗病毒治疗至关重要，早发现，早诊治，避免病情进展，失去最佳治疗时机。

本研究发现机会性感染仍为AIDS患者主要的死亡原因，以肺部感染多见（103例，53.9％），其中明确诊断为肺结核者有10例，其余为包括肺孢子菌肺炎（pneumocystis cariniipneumonia, PCP）、细菌、真菌、病毒感染在内的其他重症肺炎。黄丽芬等[2]和冯瑞芳等[3]研究表明肺部感染为AIDS患者第一位死因，与本研究结果一致。由于病原学检测方法的限制，本研究中肺部感染一般基于临床表现和影像学的临床诊断。进一步提高肺部感染的病原学诊断水平，早期针对性的抗病原治疗将有助于降低重症肺炎的病死率。以PCP为基础的重症肺炎多并发呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征，有效的呼吸支持疗法是一项重要的救治措施。

死于CNS疾病者38例（19.9％），仅次于肺部感染。死亡AIDS患者的CNS疾病确诊率低，明确诊断者以隐球菌性脑膜炎（18/54）和结核性脑膜炎（11/54）为多见，与周伟等[4]研究结果一致。24例死亡前未能明确病因，分析原因有：①入院时病情重，15例于1周内死亡，常规的诊断措施尚未实施患者即死亡；②除隐球菌性脑膜炎外其他CNS感染性疾病的病原学诊断率低，从而导致误诊率高。对于颅内占位性病变，根据影像学检查特点常须考虑感染性肉芽肿、弓形体脑病等寄生虫感染以及淋巴瘤、进行性多灶性脑白质病变等诊断的可能，后两者本身病死率高，且诊断困难；③有些CNS感染如隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎，虽能明确诊断，但由于就诊晚，病情重而死亡率高。

死亡AIDS患者病情多较复杂，合并症及并发症多见，多系统、多部位、多病原感染常见。随着HAART的广泛开展，AIDS相关性疾病的发病率及病死率下降，非AIDS相关性疾病会逐渐成为AIDS患者主要健康问题及死亡因素，包括肿瘤、心脑血管疾病、病毒性肝炎等肝脏疾病、糖尿病等，应予以重视。巴西一项研究表明，2000—2007年非AIDS相关疾病的病死率从2.5％升高到了7.0％[5]。HIV合并丙型肝炎增加了全因死亡及肝脏疾病相关的死亡率[6]。本研究中4例死于非AIDS相关肿瘤，2例死于肝硬化，1例死于心衰，1例死于心源性猝死，1例死于肺栓塞。美国一项研究表明，13％的AIDS患者死于心源性猝死，心源性猝死为非AIDS相关死亡的主要原因，占心脏性死亡的86％[7]。并发严重并发症可导致或促进死亡，本研究中造成患者死亡的并发症主要有感染性休克、消化道出血、气胸和多脏器功能衰竭等。

由于本研究入选对象为死亡的AIDS住院患者，不包括门诊随访发生死亡的患者及疾病终末期放弃治疗自动出院的患者，故结果不适用于所有HIV感染者/AIDS患者。

综上，死亡AIDS患者有以下特点：HIV感染发现晚，就诊迟，一般情况差，合并症及并发症多见，主要死因为肺部感染和CNS疾病。早发现，早诊治，尽早开始抗病毒治疗，进行免疫功能重建，可减少严重机会性感染或肿瘤的出现，从而降低AIDS的发病率和病死率。

【参考文献】

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[2] 黄丽芬，唐小平，蔡卫平，等. 广东地区345例HIV/AIDS患者死亡原因分析［J］. 中华实验和临床病毒学杂志，2013，27(1):57-60.

[3] 冯瑞芳，马烨，刘中夫，等. 381例艾滋病住院患者死亡原因分析［J］. 中华流行病学杂志，2013，34(12):1237-1241.

[4] 周伟，部桂菊，肖江，等. AIDS合并中枢神经系统疾病临床特点分析［J］. 传染病信息，2015，28(6):362-368.

[5] Rezende EL, Vasconcelos AM, Pereira MG. Causes of death among people living with HIV/AIDS in Brazil［J］. Braz J Infect Dis, 2010, 14(6):558-563.

[6] Hernando V, Perez-Cachafeiro S, Lewden C, et al. All-cause and liver-related mortality in HIV positive subjects compared to the general population: differences by HCV co-infection［J］. J Hepatol, 2012, 57(4):743-751.

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（2015-12-08 收稿 2016-02-23 修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 卢福昱）

Clinical features and causes of death of 191 AIDS patients

WANG Zhen-yan, SHEN Yin-zhong, LIU Li, ZHANG Ren-fang, LU Hong-zhou*
Department of infectious disease, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201508, China
*Corresponding author, E-mail: luhongzhou@fudan.edu.cn

[Abstract]Objective To analyze the clinical features and causes of death of AIDS patients. Methods The clinical data of AIDS deaths who were hospitalized at Shanghai Public Health Clinical Center between August 2009 and April 2014 were retrospectively collected and statistically analyzed using Stata 10.0. Results There were 191 AIDS deaths, of whom 90.1％ were males. The median age was 48 years old. Totally 152 patients (79.6％) had not received antiretroviral therapy before admission. Data of CD4+T lymphocyte counts were collected from 181 patients, with a median of 21 cells/μl. Findings on admission revealed anemia in 118 patients (61.8％), hypoalbuminemia in 147 patients (77.0％), hypokalemia in 41 patients (21.5％), hyponatremia in 89 patients (46.6％), and elevated serum creatinine and blood urea nitrogen in 16 patients (8.4％) and 54 patients (28.3％). Totally 158 patients (82.7％) were diagnosed with pulmonary infection, 54 (28.3％) with central nervous system (CNS) diseases, 56 (29.3％) with digestive tract fungal infection, and 11 (5.8％) with AIDS-related tumors. Complications of septic shock, upper gastrointestinal hemorrhage and pneumothorax and mediastinal emphysema were seen in 19 patients (9.9％), 14 patients (7.3％) and 9 patients (4.7％), respectively. The leading causes of death were pulmonary infection (53.9％) and CNS diseases (19.9％). Conclusions The dead AIDS patients are usually in poor condition on admission. The complications are common in such patients, and the primary causes of death are pulmonary infection and CNS diseases.

[Key words]acquired immunodeficiency syndrome; patients; cause of death; risk factors

[通讯作者]卢洪洲，E-mail: luhongzhou@fudan.edu.cn

[基金项目]国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10001003-002）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.02.009

[文献标志码][中国图书资料分类号] R512.91 A

[文章编号]1007-8134(2016)02-0097-04