耐药肺结核高危人群182例患者耐药性分析

张添林 颜彬惠 汤锦文 郑智清



·论著·

耐药肺结核高危人群182例患者耐药性分析

张添林 颜彬惠 汤锦文 郑智清

目的 分析福建省漳州市耐药肺结核高危人群的耐药状况，为开展耐药肺结核的防控工作提供可行性参考。 方法 收集2012年1月至2014年6月漳州市4类(治疗2、3个月末痰涂片阳性的患者，初治失败的患者，复发患者，复治失败患者)耐药肺结核高危人群182例患者，开展痰涂片阳性标本培养并进行菌型初步鉴定和药物敏感性试验(H、R、E、S、Ofx、Km)；用Excel表录入数据,采用SPSS 18.0进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义；并对耐药肺结核高危人群的耐药顺位情况和不同类型耐药谱进行检测、归纳、分析。 结果 耐药肺结核高危人群182例患者总耐药率为52.7%(92/182)，其中单耐药率9.3%(17/182)、多耐药率9.3%(17/182)、耐多药(multi drug resistance，MDR)率34.1%(62/182)；2、3个月末痰涂片阳性、初治失败、复发、复治失败患者单耐药率分别为9.1%(2/22)、17.4%(4/23)、8.0%(9/112)、8.0%(2/25)，差异无统计学意义(χ2=2.18，P>0.05)；4类患者多耐药率分别为4.5%(1/22)、4.3%(1/23)、9.8%(11/112)、16.0%(4/25)，差异无统计学意义(χ2=2.19，P>0.05)；4类患者MDR率分别为18.2%(4/22)、30.4%(7/23)、33.0%(37/112)、56.0%(14/25),差异有统计学意义(χ2=8.01，P<0.05)；6种抗结核药物总体耐药顺位为R>H>S>Ofx>E>Km；耐药肺结核高危人群182例患者共有22种耐药谱(单耐药 5种、多耐药 8种、MDR和XDR 9种)。结论 福建省漳州市耐药肺结核高危人群耐药检出率高，复治失败的患者耐药比例、耐多药比例整体偏高,MDR-TB所占的比例高,耐药谱呈多样性和复杂性。

抗药性,细菌； 结核，肺； 漳州市

近年来，由于存在不合理用药、管理不到位等问题，耐药和耐多药结核病发病呈现上升趋势，成为我国结核病疫情控制的主要不利因素之一。我国已成为全球27个耐药结核病高负担国家之一。据2007—2008年我国结核病耐药性基线调查结果估算，我国每年新发耐多药结核病患者12万例[1]，且肺结核患者一线抗结核药物的任一耐药率为37.79%，其中，初治患者的任一耐药率为35.16%；复治患者的任一耐药率为55.17%；肺结核患者耐多药率为8.32%，其中，初治患者的耐多药率为5.71%，复治患者的耐多药率为25.64%，复治患者的耐药率明显高于初治患者[2]。本研究分析近年来漳州市耐药肺结核高危人群耐药性监测结果，为进一步做好耐药结核病防治工作提供参考。

资料和方法

一、资料

1.研究对象：参照《全球基金结核病项目(2期)省级结核病耐药性监测实施细则》(简称“《细则》”)的标准，收集2012年1月至2014年6月全市11个县(市、区)疾病预防控制中心结核病防治门诊及解放军第一七五医院呼吸结核科报告的符合上述标准的患者。按照患者治疗史分4类：治疗2、3个月末痰涂片阳性的患者，初治失败的患者，复发患者，复治失败患者[3]；上述患者是耐药肺结核筛查5类高危人群对象中的4类[4]。

2. 资料来源： 漳州市11个县(市、区)疾病预防控制中心结核病防治门诊和解放军第一七五医院结核病参比实验室的耐多药可疑者登记本、痰培养实验室登记本、药物敏感性试验(简称“药敏试验”)实验室登记本、耐多药肺结核患者登记本，以及月报表和季报表。

3. 纳入情况：2012年1月至2014年6月漳州市各个县(市、区)疾病预防控制中心(含解放军第一七五医院)共收集耐药肺结核高危人群261例患者，其中治疗2和3个月末痰涂片阳性45例，初治失败32例、复发156例、复治失败28例。排除痰涂片培养阴性、菌株污染或传代不成功38例(占14.6%，38/261)，非结核分枝杆菌21例，培养阳性药敏试验无结果20例，最后纳入182例(治疗2和3月末痰涂片阳性22例，初治失败23例，复发112例，复治失败25例)；男147例，女35例；年龄21～82岁，平均年龄(52.9±14.4)岁。

二、方法

1. 痰涂片培养、菌型初步鉴定和药敏试验：痰涂片按《中国结核病防治规划-痰涂片镜检室间质量保证手册》执行；对抗酸染色阳性痰标本按《细则》规定的方法进行培养与药敏试验；分枝杆菌菌型鉴定用对硝基甲酸(PNB)培养法；用比例法对6种抗结核药物异烟肼(isoniazid，INH或H)、链霉素 (streptomycin，Sm或S)、利福平 (rifampicin，RFP或R)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB或E)、氧氟沙星(ofloxacin，Ofx)、卡那霉素(kanamycin，Km)进行药敏试验，药物浓度分别为INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，RFP 40 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Ofx 2 μg/ml，Km 30 μg/ml。

2. 耐药患者分类标准[2]:根据耐药情况，分为单耐药、多耐药、耐多药和广泛耐药4类。单耐药：对1种抗结核药物耐药；多耐药：对2种或2种以上抗结核药物耐药，但不能同时耐利福平及异烟肼；耐多药：至少对利福平和异烟肼同时耐药；广泛耐药(extensively drug-resistant,XDR)：在耐多药的基础上，对任意一种氟喹诺酮类药物及3种注射剂(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一种耐药。因本研究纳入患者较少，将XDR并入MDR计算。

3. 质量控制：(1)复核患者登记分类：各县(市、区)结核病防治门诊医生对纳入对象进行详细的病史、治疗史和用药史登记，填写耐多药可疑者管理卡，市级机构对部分患者进行电话随访复核，保证复核分类正确。(2)痰涂片按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》进行室内质量控制；痰培养按照《中国结核病防治规划结核菌培养标准化操作及质量保证手册》进行培养的室内质量控制；菌种初步鉴定、药敏试验按照《中国结核病防治规划结核菌药物敏感性试验标准化操作及质量保证手册》进行室内质量控制。(3)市级实验室除每年参加省级与国家级结核病参比室组织的痰涂片盲法复核并通过药敏试验熟练度测试外，同时建立内部质量控制程序；每年定期对县级实验室进行2次及2次以上的现场督导及痰涂片盲法复核。

三、数据处理

用Excel表录入数据，采用SPSS 18.0进行统计学处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、耐药肺结核高危人群的耐药情况

对6种抗结核药物全部敏感者86例，占47.3%(86/182)；对1种或1种以上药物耐药者96例，占52.7%(96/182)，其中单耐药者17例，占9.3%(17/182)，多耐药者17例，占9.3%(17/182)，耐多药(含广泛耐药)者62例，占34.1%(62/182)。

二、不同登记分类患者的耐药情况(表1)

1.单耐药情况：治疗2和3个月末痰涂片阳性、初治失败、复发、复治失败患者检出率分别为9.1%、17.4%、8.0%、8.0%。经确切概率法计算，4类患者单耐药率差异无统计学意义(χ2=2.18，P>0.05)。

2.多耐药情况：治疗2和3个月末痰涂片阳性、初治失败、复发、复治失败患者检出率分别为4.5%、4.3%、9.8%、16.0%。经确切概率法计算，4类患者多耐药率差异无统计学意义(χ2=2.19，P>0.05)。

3.MDR(含XDR)情况：治疗2和3个月末痰涂片阳性、初治失败、复发、复治失败患者检出率分别为18.2%、30.4%、33.0%、56.0%。 经χ2检验，不同登记分类的患者耐多药率差异有统计学意义(χ2=8.01，P<0.05)。经卡方分割法，不同登记分类患者两两比较的耐多药的检出率差异无统计学意义。

三、耐药肺结核高危人群的耐药顺位情况(表2)

6种抗结核药物总体耐药顺位表现为R>H>S>Ofx>E>Km；2和3个月末痰涂片阳性患者耐药性顺位表现为R>H>S>Ofx=E=Km；初治失败患者耐药性顺位表现为R>H>S>Ofx=Km>E；复发患者耐药性顺位表现为R>H>Ofx>S>E>Km；复治失败患者耐药顺位表现为H>R>Ofx>E>S>Km。

四、182例受试菌株对6种抗结核药物呈现不同类型耐药谱(表3)

1. 单耐药谱：治疗2和3月末痰涂片阳性组仅存在单耐R(9.1%)的耐药类型；初治失败组单耐药率由高到低依次是R(8.7%)、H和S(均为4.3%)、Ofx和E和Km(均为0.0%)；复发组单耐药率由高到低依次是R(3.6%)、H和Ofx(均为1.8%)、S(0.9%)、E和Km(均为0.0%)；复治失败组仅单耐R(4.0%)和E(4.0%)。

表1 耐药肺结核高危人群的耐药情况

表2 耐药肺结核高危人群的不同耐药类型

注 表中“患者分类”栏下括号内例数为耐各种药物总例数，各个“率”计算的分母为表1“患者分类”栏下括号内的患者例数

表3 不同耐药类型在耐药肺结核高危人群中的分布

注 表中“患者分类”栏下括号内例数为耐各种药物总例数，各个“率”计算的分母为表1“患者分类”栏下括号内的患者例数

2. 多耐药谱：治疗2和3个月末痰涂片阳性组仅表现为R+E+Ofx(9.1%，2/22)的多耐药类型；初治失败组仅表现为2种多耐药类型，分别是R+E和R+Km(均为4.3%，1/23)；复发组表现为5种多耐药类型，以R+S、H+E+S和H+Ofx这3种为主要类型,其中R+S在112例复发多耐药患者中所占的比例最高(3.6%,4/112)，其次是H+E+S(2.7%，3/112)和H+Ofx(1.8%，2/112)；复治失败组仅表现为H+S(4.0%，1/25)和R+E(4.0%，1/25)的多耐药类型。

3. 耐多药谱：治疗2和3月末痰涂片抗酸杆菌检测阳性组表现为4种耐多药类型，分别是H+R、H+R+S、H+R+E+S和H+R+S+Ofx+Km(均为4.5%，1/22)；初治失败组表现为H+R、H+R+S、H+R+S+Ofx+Km和H+R+E+S+Ofx的耐多药类型，其中H+R+S在23例初治失败患者中所占的比例最高(13.0%，3/22)；复发组表现为8种耐多药类型，以H+R、H+R+S+Ofx+K、H+R+E+S+Ofx+Km和H+R+E+S+Ofx为主要类型，其中H+R在复发组患者中所占的比例较高(8.0%，9/112)，其次是H+R+E+S+Ofx+Km(7.1%，8/112)；复治失败组表现为6种耐多药类型，分别是H+R+Ofx、H+R+E+S+Ofx、H+R、H+R+E+Ofx、H+R+E、H+R+S，其中以H+R+Ofx(20.0%，5/25)所占的耐多药比例最高，H+R+E+S+Ofx所占的耐多药比例次之(12.0%，3/25)。XDR-TB患者共有15例，占耐多药比例24.2%(15/62)，分别H+R+E+S+Ofx+Km类型5例，H+R+S+Ofx+Km类型10例。

讨 论

本研究结果显示，我市耐药肺结核高危人群的总耐药率为52.8%(复治为最高55.6%)，耐多药率为34.1%(复治为最高36.3%)，多耐药率为9.3%(复治最高为10.0%)，单耐药率为9.3%(复治为最高9.4%)，总耐药率与《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008)》[2]中复治涂阳肺结核患者的总耐药率(55.2%)基本相当；耐多药率明显高于报告中的25.6%；多耐药率与报告的9.5%基本相当；单耐药率低于报告的20.01%。与黄曙海等[5]报告的复治患者总耐药率基本一致，耐多药率略低。另外，耐多药的检出率(34.1%)明显高于单耐药(9.3%)与多耐药(9.3%)，提示耐药结核病高危患者一旦发生耐药，以耐多药为主，与许丽等[6]报告的耐多药检出率高于其他类型的耐药检出率的结果相似。说明我市耐药肺结核高危人群的耐药情况与全国其他省份报告基本一致，耐药状况不容乐观。

本研究中耐药肺结核高危人群任何耐一种药物的耐药率与《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008)》[2]中耐药率顺位情况[H(38.5%)、S (37.2%)、R(29.4%)、E(17.2%)、Ofx(8.7%)、Km(4.8%)]略有不同，说明各药物的耐药率具有一定地区差异，也可能与样本量较少有关。H、R的耐药率高于全国水平，这与本研究对象为高危耐药人群，其耐多药检出率高有一定关系；Ofx和Km的耐药率也高于全国水平，说明我市医疗机构存在一定程度的滥用抗生素现象，也可能与基层结核病防治机构个别医务人员在治疗过程中随意增加使用氟喹诺酮类药物有关；链霉素的耐药率低于全国水平，与我市链霉素使用较少有关；这些与马丙乾等[7]报告的结果相似。本研究结果提示，结核病防治机构应严格按照国家标准治疗方案进行抗结核治疗，不能随意更改方案；加强患者的管理；患者应按医务人员的要求规范使用抗结核病药物。

研究结果显示，不同类型的患者单耐药率差异与多耐药率差异无统计学意义，而 MDR率差异有统计学意义(χ2=8.01，P<0.05)，这与周美兰等[8]报告的结果一致。本研究发现复治失败的患者耐药比例整体偏高，特别是耐多药比例高达56.0%。这说明复治失败患者是MDR-TB的高危人群，应重点关注。同时也提示多次抗结核治疗是耐多药结核病发生的危险因素[2]。

182例耐药肺结核高危人群共有22种耐药谱(单耐药 5种、多耐药 8种、MDR和XDR 9种)，菌株耐药谱呈现多样性和复杂性。4类耐药肺结核高危人群均有多种耐药谱，其中以复发患者的耐药谱种类最多，提示耐药性成因复杂，这是对现有国家结核病控制规划治疗策略提出的挑战[8]。单耐药以耐R为主，多耐药以耐RS为主，MDR以耐HR为主，利福平耐药率较高，需引起重视。建议耐药率较高的地区将涂阳肺结核患者痰培养和药敏试验纳入结核病控制规划，发现耐药者可在继续期及时调整治疗方案，以减少MDR-TB产生。

本研究中，共检出XDR-TB患者15例，占MDR-TB的24.19%，明显高于WHO报告的数据(5.4%)[9]，说明本市耐药肺结核高危患者XDR-TB疫情严峻。分析原因：一是本研究选取的对象主要是耐药的高危可疑患者，患者以复发居多，复发患者存在耐药的可能性大；二是有些医疗机构与结核病防治机构未经结核分枝杆菌培养与药敏试验，直接对复发患者给予二线抗结核药物治疗，导致患者对二线抗结核药物广泛耐药。Keshavjee等[10]报道，XDR-TB患者治愈或完成治疗率仅为48.3%。因此，本市XDR-TB疫情将对耐药结核病疫情控制构成严重威胁。

本研究样本量虽然较小，但基本能够反映我市耐药肺结核高危人群耐药状况。研究结果提示：我市耐药结核病高危人群的耐药状况不容乐观，MDR-TB与XDR-TB所占的比例高，达34.1%(62/182)，且耐药成因复杂。通过本研究对今后我市耐药结核病防治工作有一定的指导意义：一方面加强对本地区的耐药肺结核高危人群进行监测，尽早发现耐药结核病患者，并进行规范治疗；另一方面应加强对肺结核患者的治疗管理工作，按照国家标准方案，规范开展诊疗工作，尽可能降低耐药患者的产生，进一步控制耐药结核病疫情蔓延。

[1] 张贺秋，赵雁林.现代结核病诊断技术.北京：人民卫生出版社，2013:197-199.

[2] 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年). 北京：人民卫生出版社，2010：23-33，53.

[3] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社，2009：52-56.

[4] 王宇. 耐多药肺结核防治管理工作方案.北京：军事医学科学出版社，2012：6.

[5] 黄曙海,刘飞鹰,徐广保,等.广西耐药结核病可疑者耐药性筛查结果分析.应用预防医学，2014，20(5)：272-276.

[6] 许丽，杨应周，吴清芳，等.深圳市可疑耐多药病人中的耐药肺结核病及其耐药谱分布特点.中国防痨杂志,2010,32(6):318-322.

[7] 马丙乾,孙敬涛,刘慧君,等.河南省濮阳市1119株结核分枝杆菌耐药情况分析.中国防痨杂志,2014,36(4):279-285.

[8] 周美兰，陈梓，王坚杰，等.武汉市涂阳肺结核患者耐药率及耐药谱分析.中国防痨杂志，2013，35(2):97-102.

[9] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis:emergency update 2008.Geneva: World Health Organization, 2008.

[10] Keshavjee S,Gelmanova IY,Farmer PE,et al.Treatment of extensively drug-resistant tuberculosis in Tmosk,Russia:a retrospective cohort study. Lancet, 2008,372(9647):1403-1409.

(本文编辑：孟莉 范永德)

Analysis of 182 high-risk drug-resistant TB patients in Zhangzhou city

ZHANGTian-lin,YANBin-hui,TANGJin-wen,ZHENGZhi-qing.

CenterofDiseaseControlandPreventionofZhangzhou,FujianProvince,Zhangzhou363000，China

ZHANGTian-lin,Email:zzhtlin@sina.com

Objective To study the drug-resistance status of high-risk drug-resistant TB populaiton in Zhangzhou,and to provide a scientific basis for prevention and treatment of drug-resistant tuberculosis. Methods From January 2012 to June 2014, we made a retrospective analysis to bacteria identification and drug susceptibility test for positive sputum specimens for the four kinds of high-risk drug-resistant TB population (sputum smear positive patients after 2 or 3 month treatment, patients of first treatment failure, recurrence patients,patients of retreatment failure.). And we collected their drug susceptibility tests results including resistant to isoniazid (H), rifampin (R), ethambutol (E), streptomycin (S), ofloxacin (Ofx), kanamycin (Km). Excel and SPSS 18.0 were used for data analysis,P<0.05 was considered statistically significant;We analyzed the drug-resistant sequence of high-risk drug-resistant TB patients and different types of drug-resistant spectrum to make a conclusion. Results During the 182 high-risk drug-resistant TB people, the overall drug resistant rate was 52.7% (92/182), among which 17 cases of single drug-resistant TB (SDR-TB) (9.3%, 17/182), 17 cases of multiple drug-resistant TB (PDR-TB) (9.3%, 17/182), 62 cases of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) (34.1%, 62/182). The SDR rate for smear positive patients after 2 or 3 months treatment, first treatment failure, recurrence patients, patients of retreatment failure is 9.1% (2/22),17.4% (4/23), 8.0% (9/112) and 8.0% (2/25) respectively.The difference of SDR-TB was not statistically significant (χ2=2.18，P>0.05). The PDR rate in these four kinds of patients were 4.5% (1/22),4.3% (1/23),9.8% (11/112) and 16.0% (4/25) respectively. The difference of PDR-TB was also not statistically significant (χ2=2.19，P>0.05). The MDR rate of the four kinds patients were 18.2% (4/22), 30.4% (7/23), 33.0% (37/112) and 56.0% (14/25) respectively. While the difference of MDR-TB was statistically significant in the four kinds patients (χ2=8.01，P<0.05).The drug-resistant sequence of 6 antituberculosis drugs was R>H>S>Ofx>E>Km. There were 22 kinds of drug-resistance spectrum in 182 patients with high risk of drug-resistant TB (5 kinds of single-drug resistance, 8 kinds of multi-drug resistance, 9 kinds of MDR and XDR). Conclusion The detection rate of drug resistance in high-risk TB populaiton in Zhangzhou city was high, the drug resistance proportion and MDR proportion of retreatment failure patients were seriously high, and the drug-resistant spectrum was diversity and complexity.

Drug resistance, bacterium； Tuberculosis, pulmonary； Zhangzhou city

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.018

363000 福建省漳州市疾病预防控制中心

张添林，Email：zzhtlin@sina.com

2015-11-04)