右美托咪定辅助静脉复合全麻用于胸椎结核前后入路手术患者的效果

翟文廷 刘伟 耿万明 刘涛 王春 高广阔 史志国



·论著·

右美托咪定辅助静脉复合全麻用于胸椎结核前后入路手术患者的效果

翟文廷 刘伟 耿万明 刘涛 王春 高广阔 史志国

右美托咪定； 麻醉药； 麻醉，静脉； 结核,脊柱/外科手术

脊柱结核中又以胸、腰椎为好发部位。起病隐匿，致残率高。胸、腰椎结核发展到一定程度可严重破坏椎体，甚至多节段受累，多伴有明显的后凸畸形，压迫脊髓造成不同程度的截瘫[1]。有学者[2]主张采用一期或分期后路固定联合前路病灶清除植骨融合，该术式的优点是在完成病灶清除、减压、植骨、畸形矫正的同时能较好解决多个病变椎体切除后稳定性重建的问题，其缺点是需两个切口，手术创伤大。胸椎结核前后入路患者手术创伤大，手术时间长及出血多，给麻醉医师带来新的挑战。

右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理性质。右美托咪定在麻醉辅助用药方面是麻醉医师拥有的一种新的选择[3]。探讨右美托咪定作为静脉复合全身麻醉的辅助用药，应用于胸椎结核前后入路手术患者，观察麻醉药用量、苏醒时间、苏醒质量、术中出血及术中尼卡地平用量的变化。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择我院2012年1月至2015年3月择期在全麻下行胸椎结核前后入路手术患者，并排除标准高血压病史、缓慢性心律失常、严重肝肾功能障碍的患者。共入选60例，患者病变累及2个椎体或3个椎体，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；性别不限，年龄20～50岁，体质量指数正常。采用随机数字表法将患者分成右美托咪定组和对照组各30例。两组患者均接受丙泊酚、瑞芬太尼及注射用苯磺酸顺阿曲库铵进行静脉复合全麻。本研究经本院伦理委员会批准及患者或委托人知情同意，签署知情同意书。

二、一般资料比较

两组患者年龄、性别、体质量指数、ASA分级、不同病变椎体的患者数(右美托咪定组病变累及2个椎体者17例，累及3个椎体者13例；对照组病变累及2个椎体者16例，累及3个椎体者14例)、术中输液总量、手术时间的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

三、麻醉方法

入手术室后常规监测心电图(ECG)，行桡动脉穿刺置管监测有创平均动脉血压(MAP)，脉搏血氧饱和度(SpO2),脑电双频指数(BIS)及肌肉松弛监测。右美托咪定组麻醉诱导前20 min静脉泵注 0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：15061032)，浓度4 μg/ml，手术结束前30 min停止输注。对照组不应用右美托咪定。麻醉诱导：咪达唑仑0.02 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg,丙泊酚血浆靶控初始浓度设定为2.0 μg/ml,根据BIS值逐步增加丙泊酚血浆靶控浓度(0.5 μg/ml梯度递增)，意识消失后予注射用苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，BIS值≤60并维持5 s，肌肉松弛监测TOF(4个成串刺激)值为0时行气管插管，过程顺利，听诊定位后连接呼吸机，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5，呼末二氧化碳35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中丙泊酚、瑞芬太尼血浆靶控输注，间断追加注射用苯磺酸顺阿曲库铵，维持麻醉深度。根据BIS及血压情况调整用量。后路、前路手术开始第1小时内需要降低血压减少出血，应用尼卡地平降压(3 μg·kg-1·min-1依据尼卡地平说明书，MAP降至70 mm Hg。

四、观察指标

监测MAP、HR、BIS，分别记录两组入室后(T0，基础值)，气管插管后1 min(T1)，患者由仰卧变为俯卧位(T2)，后路手术切皮1 min(T3)，手术30 min(T4)，手术60 min(T5)，手术90 min(T6)，患者由俯卧变为左侧卧(T7)，开胸手术切皮1 min(T8)，手术60 min(T9)，手术结束时(T10)，气管拔管时(T11)。记录丙泊酚、瑞芬太尼、尼卡地平的用量，以及手术结束至拔管时间、苏醒时烦躁不安、术后寒颤情况、术中出血量及尿量(不应用利尿剂)。尼卡地平在T3-6、T8-9时间点持续应用。

五、统计学分析

结 果

一、不同时点MAP的比较

与T0比较，右美托咪定组MAP在T1、T3时升高，在T4～9时降低，差异有统计学意义(t值分别为-1.78、-1.78、2.09、2.39、2.39、2.09、2.09、2.09，P值均<0.05)(表2)。

与T0比较，对照组MAP在T1～3、T11升高，差异有统计学意义(t值为别为-2.66、-1.78、-2.52、-2.68，P值均<0.05)(表2)。

与对照组比较，右美托咪定组MAP在T1～11时明显降低，差异有统计学意义(t值分别为-2.39、-2.38、-2.39、-2.09、-2.08、-2.09、-2.00、-2.14、-2.30、-1.78、-2.38，P值均<0.05)(表2)。

表1 两组患者一般资料的比较

注a：两样本的t检验；b：卡方检验

表2 不同时点两组患者MAP的变化

注 与本组T0比较，a：P<0.05；与对照组相同时点比较，b：P<0.05

二、不同时点HR的比较

与T0比较，右美托咪定组HR在T4～9时降低，差异有统计学意义(t值分别为2.09、2.39、2.38、2.13、2.09、2.13，P值均<0.05)(表3)。

与T0比较，对照组HR在T1～5、T8、T10、T11时升高，差异有统计学意义(t值分别为-2.09、-1.78、-2.32、-1.76、-1.76、-1.72、-1.71、-2.13，P值均<0.05)(表3)。

与对照组比较，右美托咪定组HR在T1～11时较低，差异有统计学意义(t值分别为-2.09、-1.96、-2.37、-2.39、-2.40、-2.38、-2.14、-2.38、-1.94、-1.76、-1.72，P值均<0.05)(表3)。

三、不同时点BIS的比较

与T0比较，右美托咪定组BIS在T1～11时降低，差异有统计学意义(t值分别为-1.92、-1.96、-1.92、-1.90、-1.96、-1.92、-1.82、-1.94、-2.09、-1.75、-1.70，P值均<0.05)(表4)。

与T0比较，对照组BIS在T1～11时降低，差异有统计学意义(t值分别为 -1.94、-1.92、-1.90、-1.96、 -1.90、 -1.96、 -1.92、-1.94、-1.96、-1.75、-1.70，P值均<0.05)(表4)。

表3 不同时点两组患者HR的变化

注 与本组T0比较，a：P<0.05；与对照组相同时点比较，b：P<0.05

表4 不同时点两组患者BIS的变化

注 与本组T0比较，a：P<0.05；与对照组相同时点比较，b：P<0.05

与对照组比较，右美托咪定组BIS在T0～11时差异无统计学意义(t值分别为-1.34、- 1.29、-1.14、-1.34、-1.52、-1.46、1.45、1.54、-1.40、-1.41、-1.52、1.45，P值均>0.05)(表4)。

四、两组患者丙泊酚、瑞芬太尼、尼卡地平用量及苏醒时烦躁不安、术后寒颤发生率、术中出血量和尿量、手术结束至拔管时间的比较

与对照组比较，右美托咪定组患者丙泊酚、瑞芬太尼、尼卡地平的用量减少；术中出血量少、尿量较多，差异有统计学意义(t值分别为-2.45、-1.84、-2.07、-1.98、2.19，P值均<0.05)；苏醒时烦躁不安(对照组6.7%)、术后寒颤发生率(对照组13.3%)低，差异有统计学意义(χ2=6.10，P<0.05)；两组患者手术结束至拔管时间差异无统计学意义(t=-1.34，P>0.05)(表5)。

讨 论

近年来随着全球范围内结核病发病率的上升，脊柱结核的发病例数也在逐年增加[4]。目前，在规范抗结核药物治疗的前提下，手术治疗脊柱结核取得了良好的效果[5]。前路病灶清除联合椎体间植骨融合曾被认为是治疗脊柱结核的“金标准”[6-7]，在规范抗结核药物治疗和坚强固定的基础上，一期后路病灶清除椎体间非结构性植骨内固定治疗单节段胸椎结核有效、可行[8]。前后联合入路手术能够彻底清除病灶，使脊髓减压，又能获得坚强内固定[9]。有报道[10]胸椎结核前后联合入路组手术创伤最大。胸椎结核前后联合入路手术时间长、出血多，需要输血患者较多。目前国内血源紧张，胸椎结核属于感染性疾病，术中不能利用自体血回收机回收术野出血，故维持循环稳定减少出血很重要，可以有效避免异体输血。这些给临床麻醉医师带来新问题。

表5 两组患者(各30例)丙泊酚、瑞芬太尼、尼卡地平的用量，以及手术结束至拔管时间、 苏醒时烦躁不安、术后寒颤、术中出血量和尿量的比较

注 与对照组比较，a：P<0.05；括号内数值为“发生率(%)”

临床上以最小剂量的静脉麻醉药确保患者意识消失，在辅以足够剂量的镇痛药及肌肉松弛药减弱或消除患者对手术创伤的应激反应，以便为手术操作创造条件的麻醉方法称为静脉复合全麻。其优点为：麻醉效能强、起效迅速、无刺激感、操作简便、效果确切、无空气污染[11]。目前，临床上应用较多。

右美托咪定选择性地与α2与 α1肾上腺素能受体结合的比例为1600∶1；与α2肾上腺素能受体的亲合力为可乐定的8倍[12], 其半衰期也较可乐定短，分布半衰期大约为6 min，消除半衰期大约为2 h，药代动力学方面的可预测性更强[3]。右美托咪定作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抑制交感活动、稳定血液循环的效应。探讨右美托咪定辅助丙泊酚、瑞芬太尼及注射用苯磺酸顺阿曲库铵行静脉复合全麻用于胸椎结核前后入路手术患者的效果，可为右美托咪定临床麻醉辅助用药提供参考。

与对照组比较，右美托咪定组MAP、HR在T1～11时较低，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；与T0比较，右美托咪定组MAP在T1时升高，在T4～9时降低，HR在T4～9时降低，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定能降低交感神经的活性进而影响心血管功能，使心率减慢、血压降低，大剂量使用右美托咪定将导致低血压和心动过缓发生，而快速静脉输注右美托咪定则会导致一过性血压升高[13]。右美托咪定通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2-肾上腺素能受体，降低了交感神经活性及应激状态下异常增高的血压和心率，稳定了血流动力学。它主要通过作用于蓝斑核产生抗焦虑镇静作用；激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，并终止疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降。有报道高血压患者全麻诱导前微量静脉持续泵注右美托咪定，可以为手术提供更为安全、有效的麻醉效果，使高危患者快通道麻醉成为可能[14]。

与T0比较，对照组MAP在T1～3时升高，因为气管插管、变换体位、手术切皮刺激较大，引起MAP升高。 T11升高，因为麻醉减浅及拔出气管导管引起。与T0比较，对照组HR在T1～5、T8、T10、T11时升高，差异有统计学意义(P<0.05)；T1～3、T11时HR升高，与MAP升高的原因一致。T5、6、T8、T10时HR升高，可能与手术刺激引起交感兴奋及术中失血引起的机体反应有关，也可能与术中为减少出血使用尼卡地平有关。尼卡地平为第二代短效二氢吡啶类钙通道阻滞药，静脉给药起效快．半衰期短(3～14 min)，可选择性地扩张冠脉和全身小动脉．停药后50%血管扩张作用在30 min内发生逆转．血压无反跳[15]，但其单独降压后血内儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素浓度明显增高，可引起反射性心动过速[16]。

两组患者BIS在T1～11时较T0时降低，因为麻醉中BIS要维持在40～60之间；麻醉深度适度，可避免患者术中知晓的发生。两组患者BIS在T1～11时点差异无统计学意义，证明麻醉深度相似。

与对照组比较，右美托咪定组患者异丙酚、瑞芬太尼用量减少。有文献报道，右美托咪定术中持续静脉输注能够显著降低患者在全麻手术过程中丙泊酚的用量[17]。另有多项研究提及，右美托咪定作为特异性的α2肾上腺素受体激动药具一定镇痛作用，可减少阿片类药物的用量[18-20]。与对照组比较，右美托咪定组尼卡地平用量减少，右美托咪定复合尼卡地平用于骨科手术患者控制性降压时，可减少尼卡地平和术中麻醉药用量，缩短患者麻醉恢复苏醒的时间，优化尼卡地平控制性降压的效果[21]。

与对照组比较，右美托咪定组患者苏醒时烦躁不安，术后寒颤发生率低。右美托咪定是强效的高选择性中枢性α2肾上腺素受体激动药，α2肾上腺素受体被激活时，对腺苷酸环化酶产生抑制作用；其次，还通过钙激活的钾通道产生钾外流，抑制钙进入神经末梢的钙通道，最终抑制血浆儿茶酚胺释放，抑制交感活性。右美托咪定除直接具有抗交感活性作用外，尚可通过抑制中枢神经蓝斑核神经元放电，同时激活上行去甲肾上腺素通路，起到镇静镇痛作用，避免了疼痛、烦躁等诱发交感神经活性亢进而诱发心衰，具有间接拮抗交感活性的作用[22-23]。另有报道，在静脉复合吸入全身麻醉中应用右美托咪啶能有效改善患者苏醒期应激反应，并可降低寒颤发生率，取得较为满意的临床成效[24]。右美托咪定0.25 μg/kg 复合氟比洛芬酯50 mg 可有效降低全麻患者苏醒期躁动、降低患者拔管期心血管反应，并且不延长患者的苏醒时间和拔管时间,值得在临床推广[25]。两组患者手术结束至拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)与上述研究一致。

与对照组比较，右美托咪定组术中出血量少与其他研究一致。右美托咪定辅助瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚静脉复合吸入全麻能有效平稳地降低血压，大大减少鼻内窥镜手术的出血量，净化了术野，明显缩短手术时间，提高了手术治疗效果，是鼻内窥镜手术较为理想的麻醉和控制性降压方法[26]。还有报道右美托咪定还有包括止涎、抗寒颤和利尿等作用[3]；可能是右美托咪定组尿量较多的原因。

右美托咪定辅助丙泊酚、瑞芬太尼及注射用苯磺酸顺阿曲库铵行静脉复合全麻用于胸椎结核前后入路手术，患者术中血流动力学平稳并可减少丙泊酚、瑞芬太尼及尼卡地平的用量。同时可有效抑制患者苏醒时的烦躁不安，减少术后寒颤发生率。适度减少术中出血、增多术中尿量，并不延长患者的苏醒时间及拔管时间。

综上所述， 右美托咪定辅助丙泊酚、瑞芬太尼及注射用苯磺酸顺阿曲库铵行静脉全麻用于胸椎结核前后入路手术患者，可为手术提供更为安全、有效的麻醉效果，减少患者术中出血从而节约血源，值得在临床进一步推广。

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(本文编辑：范永德)

Effect of dexmedetomidine as an adjunct to intravenous combined general anesthesia for anterior and posterior operation of patients with thoracic spinal tuberculosis

ZHAIWen-ting,LIUWei,GENGWan-ming,LIUTao,WANGChun,GAOGuang-kuo,SHIZhi-guo.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LIUWei,Email:lw1200@sina.com

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine as an adjunct to intravenous combined ane-sthesia using propofol, remifentanil and benzene sulfonic acid ammonium salt for anterior and posterior operation of patients with thoracic spinal tuberculosis. Methods From January 2012 to March 2015， 60 thoracic spinal tuberculosis patients admitted in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University were undergone general anesthesia for anterior and posterior selective operation.All patients with Ⅰ or Ⅱ grade of American Society of Anesthesiologists (ASA) aged from 20 to 50 years old were divided randomly into dexmedetomidine group and control group according to the result of random number table. Patients in dexmedetomidine group received an infusion dexmedetomidine (0.5 μg·kg-1·h-1) at 20 mins before anesthesia induction and stopped at 30 mins before surgery. Patients in control group didn’t receive dexmedetomidine. Mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR) and bispectral index (BIS) were measured at the time of entering the operation room (T0),1 minute after intubation (T1),supine to prone position (T2),and 1 minute (T3),30 mins (T4),60 mins (T5),90 mins (T6) after beginning of posterior opera-tion, prone to the left lying prone (T7),and 1 minute (T8),60 mins (T9) after beginning of anterior operation,the end of operation (T10), extubation (T11). The dosage of propofol,remifentanil and nicardipine at the end of operation, the time of extubation from the end of operation, dysphoria when waking up, postoperative shivering, the volume of intraoperative bleeding and urinary were recorded. Using the SPSS software with version 19.0, all the measurement data were displayed as mean number plus or minus standard deviation. Intra-group comparison and groups comparison were used with pairedttest and with independent-samplesttest, respectively. Enumeration data were compared with Chi square test.P<0.05 was considered significant difference statistically. Results Compared with patients in the control group, patients in dexmedetomidine group showed lower MAP and HR during T1to T11.The MAP and HR in the control group were (108±9) mm Hg and (99±15) times/min,(95±14) mm Hg and (88±14) times/min,(105±15) mm Hg and (101±16) times/min, (85±16) mm Hg and (86±17) times/min,(82±13) mm Hg and (85±14) times/min,(80±15) mm Hg and (82±10) times/min, (84±14) mm Hg and (84±15) times/min,(88±10) mm Hg and (85±16) times/min,(85±10) mm Hg and (80±11) times/min,(92±17) mm Hg and (88±19) times/min, and (108±16) mm Hg and (97±10) times/min，higher than those in the dexmedetomidine group with (96±10) mm Hg and (83±18) times/min, (82±11) mm Hg and (78±12) times/min, (95±11) mm Hg and (83±14) times/min, (72±12) mm Hg and (65±14) times/min, (68±14) mm Hg and (63±13) times/min, (68±13) mm Hg and (62±8) times/min, (70±12) mm Hg and (67±9) times/min, (71±11) mm Hg and (65±12) times/min, (71±10) mm Hg and (68±11) times/min, (82±15) mm Hg and (76±15) times/min, and (93±12) mm Hg and (80±10) times/min at the time from T1to T11. The difference was significant statistically. less The dosage requirement of propofol ((1860±210) mg and (860±210) mg),remifentanil ((1520±310) μg and (1080±240) μg) and nicardipine ((3100±180) μg and (1050±270) μg) decreased when patients in the control group compared with those in the dexmedetomidine group. And other parameters were also improvement including postoperative dysphoria (2 and 0) postoperative shivering (4 and 0),the volume of bleeding ((650±90) ml and (530±70) ml) and urinary volume ((380±50) ml and (510±30) ml) when compared in two groups.tvalues were -2.45, -1.84,-2.07,-1.98 and 2.19 and eachPvalue was less than 0.05. Conclusion Dexmedetomidine as an adjunct to intravenous combined general anesthesia for anterior and posterior operation of thoracic spinal tuberculosis patients can be used to reduce haemodynamic fluctuation during the operation, and to provide a more safe and effective anesthesia effect.

Exmedetomidine; Anesthtetics; Anesthesia,intravenous; Tuberculosis,spinal/surgical procedures

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.008

101149 首都医科大学附属北京胸科医院麻醉科

刘伟，Email：lw1200@sina.com

2015-12-23)