湖北省五个耐药肺结核诊治试点地区非结核分枝杆菌流行特征分析

杨成凤 叶建君 童叶青 张玉 周丽平 张梦娴 皮琦 周纯辉 刘勋 卢星星 侯双翼



·论著·

湖北省五个耐药肺结核诊治试点地区非结核分枝杆菌流行特征分析

杨成凤 叶建君 童叶青 张玉 周丽平 张梦娴 皮琦 周纯辉 刘勋 卢星星 侯双翼

目的 分析湖北省耐药肺结核试点地区诊断为肺结核而实际为非结核分枝杆菌(NTM)感染者的情况及流行特征，为制定相关防控政策提供科学依据。 方法 对2006年10月1日至2014年6月30日全球基金耐多药结核病防治项目期间湖北省5个耐药肺结核诊治试点地区(宜昌市、咸宁市、武汉市、黄冈市和荆州市)登记的12 296例涂阳肺结核患者进行耐药筛查和分枝杆菌菌种鉴定，对NTM感染者的性别、年龄特征，不同试点地区NTM感染流行情况及NTM菌株耐药情况进行分析。采用回顾性研究，用Excel 2010 建立数据库，用SPSS 20.0 软件进行整理分析；采用χ2检验对各“率”进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 12 296例涂阳肺结核患者中共检出10 790株分枝杆菌，经过菌种鉴定分离出NTM 238株，NTM检出率为2.21%(238/10 790)；初、复治肺结核患者NTM检出率分别为1.03%(60/5852)和3.60%(178/4938)，差异有统计学意义(χ2=10 058.989，P<0.05)；NTM感染者中位年龄55岁，最小年龄16岁，最大年龄89岁；患者以男性为主，占67.65%(161/238)；女性NTM检出率为3.01%(77/2556)，男性NTM检出率为1.96%(161/8234)，差异有统计学意义(χ2=15 660.647，P<0.05)；不同项目地区登记为肺结核的NTM感染者检出率不同，最高者为宜昌市(3.23%，19/588)，随后依次分别为咸宁市(2.44%，46/1885)、武汉市(2.17%，107/4936)、黄冈市(1.99%，22/1106)和荆州市(1.93%，44/2275)，差异有统计学意义(χ2=19 973.379，P<0.05)；检出NTM菌株的耐药率较高，最高者为异烟肼(90.76%，216/238)，其他依次为利福平(87.82%，209/238)、氧氟沙星(76.89%，183/238)和卡那霉素(69.33%，165/238)；初治患者感染的NTM对异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素的耐药率分别为91.67%(55/60)、88.33%(53/60)、81.67%(49/60)和78.33%(47/60)，均高于复治患者[分别为90.45%(161/178)、87.64%(156/178)、75.28%(134/178)和66.29%(118/178)]，初、复治患者耐药率差异均有统计学意义(χ2值分别为253.765、227.176、138.706、96.487，P值均<0.05)。结论 湖北省耐药试点地区NTM感染率低于全国平均水平；不同地区间的NTM感染率和初、复治患者的耐药率差异均存在统计学意义。

结核，肺/预防和控制； 分枝杆菌感染，非结核； 诊断

非结核分枝杆菌(NTM)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。由NTM感染的患者，其临床症状与体征极似肺结核，由于该类患者痰涂片检查结果为阳性，且有胸部X线摄影检查结果的支持，临床上常常误诊为结核病，使用抗结核方案进行治疗。而NTM耐药情况十分严重[1-2]，治疗效果差，临床医生需要通过实验室专业检测才能区分NTM和结核分枝杆菌，在诊断上存在一定困难。为了解湖北省耐药试点地区NTM感染者被诊断为肺结核患者的流行特征，本研究对2006年10月1日至2014年6月30日全球基金耐多药结核病防治项目实施期间的相关资料分析如下。

资料和方法

一、资料来源

(一)数据来源

湖北省全球基金耐多药结核病防治项目季度报表、月度报表和实验室登记本等基础资料。

(二)研究对象

1. 研究对象：2006年10月1日至2014年6月30日，武汉市、荆州市、宜昌市、咸宁市和黄冈市等5个地市47个县区实施了全球基金耐多药结核病防治项目，项目实施期间共对登记的12 296例涂阳肺结核患者进行了耐药筛查和分枝杆菌菌种鉴定。

2.相关定义：按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》中治疗分类标准将肺结核患者分为初治和复治两大类[3]：初治为既往未行抗结核药物治疗或抗结核药物治疗未超过1个月；复治为既往抗结核药物治疗超过1个月。本研究对象中的初治患者包括新患者；复治患者包括复发、返回、初治失败、复治失败、2个月末痰涂片检查阳性和其他复治患者(复发、返回、初复治失败以外的患者)。本研究的NTM感染者均在实验室菌种鉴定结果出来之前被诊断为肺结核，并进行登记；待菌种鉴定结果出来以后，最终确诊为NTM感染者。

二、研究方法

(1)县级结核病实验室对登记的肺结核患者进行痰涂片检查，阳性标本送地市级结核病实验室进行痰培养。(2)地市级结核病实验室开展分枝杆菌分离培养检查，分离培养基采用酸性改良罗氏培养基，从痰涂片阳性的3份痰标本中选取2份进行培养。(3)分枝杆菌菌种初步鉴定是以对硝基苯甲酸(PNB)培养基作为鉴别培养基，即同时接种空白改良罗氏培养基、PNB改良罗氏培养基(含PNB 500 μg/ml)，空白培养基生长而PNB培养基不生长，即为结核分枝杆菌复合群；在空白培养基和PNB培养基上都生长者即为NTM。(4)分枝杆菌药物敏感性试验(简称“药敏试验”)采用比例法，基础培养基为改良罗氏培养基。操作方法参考文献[4]。

三、质量控制

项目实施期间严格开展了室内质量控制和室间质量评估，确保了不同项目地区实验室工作质量和检验结果的准确性。室内质量控制包括以下3个方面：(1)按照《中国结核病防治规划·痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[5]进行痰涂片的室内质量控制；(2)按照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》[6]进行痰培养的室内质量控制；(3)按照《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》[7]进行药物敏感性测定的室内质量控制。

定期开展室间质量评估：上级实验室督导(现场评价)下级实验室工作质量，发现问题及时解决；涂片室间质量评估按照文献[5]要求开展；培养室间质量评估主要通过现场评价，药敏试验的室间质量评估包括实验室现场评价、药敏试验复核及熟练度测试。国家参比实验室或省级参比实验室根据工作开展情况随机抽取部分菌株进行复核；每6个月国家参比实验室或省级参比实验室对地市级参比实验室定期进行药敏试验的批量测试。

四、统计学分析

采用回顾性研究，用Excel 2010建立数据库，用SPSS 20.0软件进行整理分析。采用χ2检验进行“率”的统计学检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

2006年10月1日至2014年6月30日，全球基金项目实施期间对登记的12 296例涂阳肺结核患者开展了耐药结核病筛查，检出分枝杆菌10 790株，培养阳性率为87.75%(10 790/12 296)。并对10 790株分枝杆菌进行了菌种鉴定，检出NTM 238株，NTM检出率为2.21%(238/10 790)。

二、不同登记分类的涂阳肺结核患者中NTM的分布特征

登记的初、复治肺结核患者NTM检出率分别为1.03%(60/5852)和3.60%(178/4938)，差异有统计学意义(χ2=10 058.989，P<0.05)。复治患者中NTM检出率最高者为复发患者(4.27%，98/2293)，随后依次分别为初治失败患者(3.91%，7/179)、返回患者(3.64%，4/110)、其他复治患者(3.03%，56/1848)、复治失败患者(2.71%，13/480)、2个月末痰检阳性患者(0.00%)，差异有统计学意义(χ2=13 555.624，P<0.05)。

三、不同性别、年龄NTM分布特征

238例被诊断为肺结核的NTM感染者中位年龄55岁，最小年龄16岁，最大年龄89岁；以男性为主，占67.65%(161/238)。各年龄组中除25～岁组女性NTM感染者多于男性外，随着年龄的增长，35～岁及以上各年龄组均为男性NTM感染者多于女性。不同性别、年龄肺结核患者NTM检出率各不相同，女性患者各年龄组(除<15岁组和35～岁组外)NTM检出率均高于男性，其中女性NTM检出率为3.01%(77/2556)，男性NTM检出率为1.96%(161/8234)，差异有统计学意义(χ2=15 660.647，P<0.05)。不同性别肺结核患者NTM检出率均随着年龄增大而增高，其中女性患者在55～岁组达到最高(7.29%，31/425)，男性患者在65～岁组最高(3.20%，47/1467)，具体见表1。

四、不同项目地区NTM分布特征

不同项目地区肺结核患者NTM检出率不同，最高者为宜昌市，随后依次分别为咸宁市、武汉市、黄冈市和荆州市，差异有统计学意义(χ2=19 973.379，P<0.05)。初治患者NTM检出率由高至低依次为宜昌市、武汉市、荆州市、黄冈市、咸宁市，差异有统计学意义(χ2=11 549.071，P<0.05)。复治患者NTM检出率由高至低依次为宜昌市、黄冈市、咸宁市、荆州市、武汉市，差异有统计学意义(χ2=7517.490，P<0.05)，具体见表2。

五、NTM检出率的时间分布特征

表1 不同性别、年龄诊断为肺结核的患者NTM检出情况

注 表中括号外数值为“检出NTM菌株数”，括号内数值为“检出率(%)”

表2 不同项目地区诊断为肺结核的患者NTM检出情况

表3 不同年度诊断为肺结核的患者NTM检出情况

六、NTM的耐药情况

药敏试验结果显示，NTM的耐药率异烟肼最高，达到90.76%(其中初治91.67%，复治90.45%；χ2=253.765，P<0.05)，其他依次为利福平(87.82%；其中初治88.33%，复治87.64%；χ2=227.176，P<0.05)、氧氟沙星(76.89%；其中初治81.67%，复治75.28%；χ2=138.706，P<0.05)和卡那霉素(69.33%；其中初治78.33%，复治66.29%；χ2=96.487，P<0.05)。初治肺结核患者感染的NTM耐药率总体高于复治患者，具体见表4。

讨 论

2006年10月至2014年6月，项目实施期间共对登记的12 296例涂阳肺结核患者进行了耐多药结核病筛查，检出分枝杆菌10 790株，并对10 790株分枝杆菌进行了菌种鉴定，NTM检出率为2.21%(238/10 790)，低于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果NTM平均检出率(22.9%)[8]，也低于国内其他地区[9]。提示湖北省耐药试点地区肺结核患者中NTM感染率不高，但是不同类别肺结核患者(初、复治患者，复治患者中的不同转归类别的患者)NTM感染率高低不一。

表4 不同项目地区初治与复治NTM感染者对抗结核药物的耐药率

注 表中括号外数值为“耐药菌株数”，括号内数值为“耐药率(%)”

复治肺结核患者NTM检出率(3.60%)明显高于初治患者(1.03%)，与国内学者林桂伟[10]研究结果基本一致；同时也提示本研究中以复治涂阳肺结核患者等重点人群为主要筛查对象的工作模式[11]对NTM肺病早期诊断也是可行的，值得推广。在结核病防治规划工作中，除了按照文献[3]的要求开展常规的痰涂片检查外，应积极开展痰培养和菌种鉴定工作。复治肺结核患者NTM检出率高可能与患者就医经历有关，NTM感染者的临床表现及胸部影像学检查、痰涂片镜检等结果与肺结核相似而不易区别，临床医生往往通过痰涂片和胸部影像学检查“阳性”结果确诊为“肺结核”，使用抗结核药物治疗；加上NTM感染者抗结核药物治疗效果差[12-13]，痰菌阴转率低，阴转者易复阳，导致患者反复就医，登记治疗分类为复治。戴洁等[14]研究表明，在细菌学明确诊断前，肺部病变的薄层CT表现有助于临床诊治，提示临床医生对于反复就诊的复治肺结核患者，可以开展薄层CT检查，及时鉴别、诊治肺部疾病，减轻患者的痛苦。

本研究NTM感染者耐药率高，异烟肼、利福平、卡那霉素和氧氟沙星耐药率分别为90.76%、87.82%、69.33%和76.89%，高耐药率结果与文献报道相似[15-17]。提示对NTM感染者使用抗结核药物治疗的效果差。

本研究发现的238例被诊断为肺结核的NTM感染者中位年龄55岁，NTM感染随年龄增长而增加，与美国有关研究结果一致，住院的肺部NTM感染者随年龄增大而显著增加[18]。238例NTM感染者以男性为主，占67.65%(161/238)；各年龄组中除25～岁组女性患者例数多于男性外，随着年龄的增长，35～岁及以上年龄组均为男性多于女性。NTM的感染发病与全国活动性肺结核的人口学特征基本一致[8]，可能与男性肺结核患者发病率高，患者基数大，男性患病后受到的重视程度高有关。提示中老年男性患者不仅是肺结核患者主动筛查的重点人群，也是鉴别NTM感染者的重点人群。

本研究发现的NTM感染者绝对数虽然以男性患者为主，但是，被诊断为肺结核的女性NTM感染的检出率高于男性，尤其是中年(55～64岁)女性患者NTM感染检出率高达7.29%，与罗春明等[19]研究的NTM感染检出率男性高于女性不一致。提示今后在女性患者就医过程中，更应重视实验室痰的检查工作,同时要在全省范围开展深入研究。要进一步充分发挥全球基金项目在人力资源和机构能力建设方面取得的成就[20]，利用好项目配备的先进检测设备，加大涂阳肺结核患者的痰培养和菌种鉴定工作。在肺结核的诊断中，关注NTM感染情况，积累相关工作经验，分析本地区NTM感染流行特征，避免将NTM感染者误诊为肺结核患者，减轻患者的经济负担，提高患者的身体健康。

不同项目地区间NTM感染及耐药存在差别。湖北省5个全球基金耐多药项目地区肺结核患者中NTM感染和NTM耐药情况存在地区差别，本研究显示，NTM感染者占总患者比例最高的是宜昌市(3.23%)，最低的是荆州市(1.93%)。NTM检出率低的地区为黄冈市和荆州市，低于全省平均水平，也低于国内文献报道。其原因可能如下：一是可能不同项目地区NTM感染确实存在差别，NTM检出率受到气候环境等因素的影响；二是执行检测能力的差别，本研究实验室检测技术统一按照项目实施方案的要求，均接受了国家参比实验室的专业培训，且定期接受国家级或省级结核病参比实验室质量控制考核，但是在实际工作中，存在人员流动或岗位变更现象；三是有的地区未将检测结果为NTM感染的患者进行100%登记，可能存在漏登现象，导致NTM检出率和耐药率低的问题。

总体上看，NTM感染检出率复治高于初治患者，而从NTM感染对抗结核药物的耐药情况上看是初治高于复治患者。提示对初治肺结核患者进行耐药检测和菌种鉴定是十分必要的，这样既可及时发现NTM感染者，又可及时依据耐药谱有针对性地对NTM感染者进行治疗，从而减少误诊与误治的概率，提高NTM感染者诊断及时性的比例。至于NTM感染者中初治患者耐药率高于复治患者的原因有待进一步探讨。

本研究的局限在于未覆盖全省，研究对象仅为全球基金结核病防治项目地区登记筛查的涂阳肺结核患者。本研究结果显示湖北省5个试点地区NTM感染率低于全国平均水平，不能完全反映湖北省NTM感染流行特征。截至2015年8月，湖北省以县为单位，100%开展了痰培养工作，今后需进一步研究分析全省登记的肺结核患者的NTM流行特征，并逐步开展分枝杆菌菌种鉴定，为科学制定结核病防治策略提供依据。

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(本文编辑：郭萌)

Epidemiologic characteristics of NTM in five pilot areas of multidrug-resistant tuberculosis in Hubei province

YANGCheng-feng,YEJian-jun,TONGYe-qing,ZHANGYu,ZHOULi-ping,ZHANGMeng-xian,PIQi,ZHOUChun-hui,LIUXun,LUXing-xing,HOUShuang-yi.

HubeiCenterforControlandPrevention，InstituteforTuberculosisControlandPrevention,Wuhan430079,China

HOUShuang-yi,Email: 412106911@qq.com

Objective To analysis the epidemiologic characteristics of non tuberculosis mycobacteria (NTM) in patients diagnosed as tuberculosis in Hubei province, and to provide scientific basis for TB prevention and control policy. Methods From October 2006 to June 2014, a total of 12 296 smear positive tuberculosis patients in Global Fund multidrug-resistant tuberculosis control project were subjected to drug-resistant bacteria screening and type indentification. A retrospective study was conducted, and we established a database with Excel 2010 and analyzed using SPSS 20.0. Chi-square test was used for statistical tests.Pvalue less than 0.05 was considered statistically significant. Results Ten thousands seven hundred and ninety strains of mycobacterium were checked out in 12 296 tuberculosis patients, and 238 NTM were isolated by type indentification of mycobacterium with 2.21% (238/10 790) NTM detection rate. The detection rate of NTM were 1.03% (60/5852) for new patients and 3.60% (178/4938) for retreatment patients, the difference was statistically significant (χ2=10 058.989,P<0.05); The average age of NTM patients was 55 years old, range from 16 to 89 years old. Male accounted for 67.65% (161/238). Among female and male NTM patients, the average detection rates were 3.01% (77/2556) and 1.96% (161/8234) respectively, and there was significant difference between the two groups (χ2=15 660.647,P<0.05). The detection rate of NTM varied in different project areas, Yichang city was the highest (3.23%, 19/588), followed with Xianning city (2.44%, 46/1885), Wuhan city (2.17%, 107/4936), Huanggang city (1.99%, 22/1106) and Jingzhou city (1.93%, 44/2275), the difference between them was statistically significant (χ2=19 973.379,P<0.05). The drug-resisting rate of NTM was high, the monoresistance rate to isoniazide was the highest (90.76%, 216/238), followed by rifampicin (87.82%, 209/238), and ofloxacin (76.89%, 183/238) and kanamycin (69.33%, 165/238); Drug resistant rate for isoniazid, rifampicin, ofloxacin and kanamycin in new patients with NTM infection was 91.67% (55/60), 88.33% (53/60), 81.67% (49/60) and 78.33% (47/60), are higher than in retreatment patients (90.45% (161/178), 87.64% (156/178), 75.28% (134/178) and 66.29% (118/178) respectively). And there were significant differences in drug resistance between new and retreatment patients (χ2values are 253.765, 227.176, <0.05, 138.706, 96.487,Pall<0.05). Conclusion According to the test results, the NTM infection rate of TB patients in Hubei province was lower than the national average. The infection situation of NTM was different among the regions. Drug resistant rate was also different between new patients and retreatment patients.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control; Mycobacterium infections, nontuberculous； Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.012

中国全球基金结核病项目(CHN-S10-G14-T)

430079 武汉，湖北省疾病预防控制中心结核病防治研究所

侯双翼，Email: 412106911@qq.com

2016-03-15)