肺结核合并肺栓塞一例并文献复习

朱晶 倪吉祥 王迎难



·短篇论著·

肺结核合并肺栓塞一例并文献复习

朱晶 倪吉祥 王迎难

肺结核目前在我国仍是一项重大公共卫生问题，发病例数占全球总人数的14%；据世界卫生组织估计，在2011年全球因肺结核而死亡的患者超过了140万例[1]。肺栓塞是一种多由静脉血栓阻塞肺动脉或其分支的危重性疾病，其发病率和病死率均高。肺栓塞可增加肺结核的死亡风险[2]，且肺栓塞在肺结核文献中报道很少。因此，笔者报道1例50岁男性肺结核合并肺栓塞的患者，并复习文献，从而在临床工作中更加谨慎地处理肺结核合并肺栓塞，并实现早期诊断和及时进行抗凝治疗，降低患者死亡风险。

临床资料

一、病史特点

患者，男性，50岁，农民。咳嗽45 d伴发热2 d。

患者45 d前受凉后出现咳嗽，干咳为主。起初未引起重视，随后在当地诊所给予“感冒药及抗感染”治疗4 d，患者症状无改善，感觉稍有气短，伴左下肢行走疼痛、乏力；再次到当地医院住院诊治，肺部CT检查示“双肺感染”；并予抗感染(哌拉西林)治疗，患者咳嗽及气短症状稍减轻，但2 d前再出现发热，最高体温可达38.9 ℃，随后转入我院。患者既往无特殊病史。

入院时体格检查：体温36 ℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压 105/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，手指血氧饱和度98%；神志清楚，浅表淋巴结无肿大。咽部轻度充血，双侧扁桃腺无肿大。颈部软，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音正常，无杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下肢周径较右下肢粗，双下肢无水肿。

图1，2 2014年11月14日进行胸部CT横断面增强扫描，显示双肺结核病灶部位(箭示) 图3，4 2014年11月14日进行肺动脉CT血管造影，显示右下肺动脉主干及分支栓塞(箭示)

辅助检查：(1)血常规检查结果，血红蛋白101 g/L；白细胞7.86×109个/L、中性粒细胞0.934；红细胞3.58×1012个/L。(2)血红细胞沉降率 31 mm/h。(3)血生化结果，1,3-β-D葡聚糖检测和半乳糖甘露醇聚糖抗原检测正常；D-二聚体检测为5.052 mg/L (采用ELISA法，正常参考值<0.5 mg/L)。(4)电子支气管镜检查，支气管黏膜呈炎性改变，但获得的痰标本行涂片找抗酸杆菌阳性(+++)。(5)心电图检查，窦性心律，电轴右偏，部分导联T波改变，完全性右束支传导阻滞。(6)心脏彩色超声检查，显示室间隔中下段略向右室膨出，主动脉瓣少量反流，估测肺动脉压24 mm Hg；双下肢动静脉彩色超声检查，符合双下肢动脉硬化伴多发斑点形成的声像图改变。双侧腘静脉、颈后静脉、小腿肌间静脉丛血栓形成。(7)肺动脉CT血管造影术检查，显示右下肺动脉主干及分支栓塞。(8)胸部CT检查，显示双肺多处感染，伴右肺中叶及左肺上叶节段性肺不张，双侧胸膜增厚及右侧胸腔少量积液(图1～4)。

二、诊断及诊断依据

1．初治涂阳浸润性肺结核：患者有咳嗽伴发热症状，肺部CT所示感染部位为肺结核好发部位，院外予抗感染治疗后，患者咳嗽症状改善不明显，在我院行支气管镜下吸痰涂片找抗酸杆菌阳性(+++)。

2．急性肺血栓栓塞症(低危)：入院时患者有左下肢疼痛，并经彩色超声检查证实为双下肢深静脉血栓，也有肺部感染重的高危因素，患者有气短症状；入院后D-二聚体检测达5.052 mg/L及肺部CT血管造影术检查，发现右下肺动脉主干及分支栓塞；患者血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤依据。

三、治疗经过及转归

入院后给予左氧氟沙星+头孢哌酮-舒巴坦抗感染治疗，低分子肝素钙5000 U皮下注射 (1次/d)+华法林 3 mg 口服(1次/d)进行抗凝治疗，同时监测患者的国际标准化比率(INR)；3 d后患者体温降至正常。待结果回报痰涂片找抗酸杆菌阳性(+++)；随后给予患者利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行抗结核治疗。并要求患者转入结核病专科医院继续治疗，同时追踪患者的治疗效果。患者症状逐渐好转，影像学复查显示肺部感染病灶较治疗前吸收，建议患者继续服用华法林，并监测INR值以便随时调整华法林剂量，使其INR值在2～3之间。另外，嘱患者需进行满疗程的抗结核药物治疗。

讨 论

肺结核在发展中国家中目前仍是主要危害公众健康的一种常见疾病[3]，其可以出现在许多特殊人群中，如糖尿病、艾滋病等免疫力低下的患者。有报道肺结核合并Gilbert综合征的患者[4]，但在肺结核中发生肺栓塞的患者尚不多见。Moran[5]在1950年首次报道了肺结核与肺栓塞的关系。在634例尸体解剖中，发现111例活动性肺结核患者，其中有27例发生了肺栓塞(24.3%)，而相对肺栓塞在整个人群发生概率为23.1%。在我国，谭毅刚等[6]报道了1例在治疗肺结核过程中发现患者存在右房黏液瘤而致肺栓塞的患者；盖庆玲等[7]和李凤琴等[8]也分别报道了肺结核并发肺栓塞患者的各自临床特点及诊治方法。而在临床中，这些患者的临床症状和体征往往不典型，因此，在抗结核过程中，出现疗效不佳，或持续低氧血症不能纠正时，我们应完善相关检查，谨慎肺栓塞的发生。本例患者是无发生肺结核和静脉血栓高危因素的农民，与Ekukwe等[9]报道的1例无任何风险因素但出现了肺结核合并发生肺栓塞的患者和治疗方法类似。

本例与很多文献报道一样，不典型肺结核或肺炎往往掩盖了肺栓塞的临床表现，使得肺栓塞的漏诊率明显增加[10]。本例患者我们也是在完善相关检查后才明确诊断，并立即调整了治疗方向，避免了延误患者的病情。分析患者下肢静脉血栓形成多可能与肺结核或严重肺部感染有关，原因可能为结核分枝杆菌损伤下肢静脉血管内皮细胞，或感染导致血液处于高凝状态，易形成血栓。肺栓塞则可能与下肢静脉血栓栓子脱落或与肺结核的发生发展有关。有研究观察了肺结核患者不同病期的微循环变化，观察结果显示：在肺结核进展中，大部分患者处于高凝状态[11]；其具体机制主要为①结核分支杆菌直接损伤血管内皮细胞，促使微循环内产生血栓；②抗纤维蛋白酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏造成血浆纤维蛋白溶解系统的异常；③血小板聚集黏附血管壁和血浆纤维蛋白原的增加[12-14]。另外，还有研究发现抗心磷脂抗体在肺结核患者中高表达，可能与蛋白S缺陷有关[15]；促进血栓的形成还可能与肺结核肿大淋巴结压迫静脉有关[16]。肺结核中的血栓形成除了发生于下肢静脉外，还可以发生在肝静脉和大脑静脉窦中[17]。

肺结核病情严重程度及死亡风险与静脉血栓栓塞形成的风险有一定关系。Robson 等[12]报道了35例肺结核合并深静脉血栓形成的患者，其中33例是在诊断肺结核7 d后发现的深静脉血栓。因此，我们需早期重视肺结核中肺栓塞发生的可能。尤其在严重肺结核或播散性肺结核中，有较高形成血栓栓塞的风险，或在规范抗结核药物治疗后症状没有改善时需警惕肺栓塞的发生。本例患者诊断明确后，立即给予正规抗结核药物治疗和低分子肝素钙及华法林序贯抗凝治疗，并取得良好疗效。至于华法林的使用疗程，可以根据患者病情转归及存在的危险因素而定。使用华法林过程中，一定要观察患者有无黑便，以及牙龈、皮肤等其他部位有无出血发生，若有出血症状，则视患者病情严重程度，立即减量或停用华法林。待出血好转1周后，再继续予华法林抗凝治疗。同时我们需要注意抗结核药物与抗凝药物之间的相互作用，以及在给予患者抗结核药物治疗的起始阶段都有形成深静脉血栓的风险；因为抗结核药物多在4周内可以产生免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)使得血液处于高凝状态[18]。由于利福平对肝药酶的诱导影响，导致需要口服较高剂量的华法林才能维持治疗效应的INR[19]。因此在治疗过程中可以采取较长时间使用华法林，至少12个月。

总之，我们需要强调的是肺结核中发生肺栓塞的风险，尤其在有深静脉血栓形成的患者中，早期或预防性抗凝治疗可能将获得更大益处。而抗结核药物与抗凝药物相互作用的影响，也应值得大家关注。

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(本文编辑：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.016

441300 宜昌，三峡大学人民医院呼吸与危重症医学科

王迎难，Email:hxnkwyn@163.com

2015-09-08)