γ-干扰素释放试验联合胸腔积液腺苷脱氨酶检测对结核性胸膜炎的辅助诊断价值

于永敏 任鹏飞 程俊伟 陈永芳 马峥 李瑞 陈裕



·短篇论著·

γ-干扰素释放试验联合胸腔积液腺苷脱氨酶检测对结核性胸膜炎的辅助诊断价值

于永敏 任鹏飞 程俊伟 陈永芳 马峥 李瑞 陈裕

选取2012年1月至2013年12月在郑州市第六人民医院结核科住院的渗出性胸腔积液患者120例，经临床综合诊断分为结核性胸膜炎患者79例(病例组)，非结核性胸膜炎患者41例(对照组)。采集患者静脉血和胸腔积液，进行γ-干扰素释放试验(IGRA)与胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)检测。最终，以血IGRA检测联合胸腔积液ADA检测均为阳性作为结核性胸膜炎辅助诊断时，特异度为97.56%(40/41)，与血IGRA和胸腔积液ADA单项检测的特异度[分别为95.12%(39/41)、90.24%(37/41)]比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为19.99、9.48，P值分别为1.000、0.250)；其阳性预测值为98.53%，均高于单项检测的97.44%和94.52%；阳性似然比为34.77，高于各单项检测的19.72和8.95，说明其可降低误诊率。以血IGRA检测联合胸腔积液ADA检测均为阴性作为非结核性胸膜炎辅助诊断时，敏感度为98.73%(78/79)，与血IGRA检测敏感度[96.20%(76/79)]比较差异无统计学意义(χ2=25.66，P=0.500)；高于胸腔积液ADA检测的敏感度[87.34%(69/79)]，差异有统计学意义(χ2=6.99，P=0.041)；其阴性预测值为97.30%，均高于各单项检测的92.86%和78.72%；阴性似然比为0.01，低于各单项检测的0.04和0.14，说明其可降低漏诊率。研究结果表明，血IGRA检测联合胸腔积液ADA检测在结核性胸膜炎诊断中有较好的临床应用价值。

结核； 胸腔积液； 干扰素γ； 腺苷脱氨酶

传统方法诊断结核性胸膜炎准确率较低[1-2]。近年来，血γ-干扰素释放试验(IGRA)在结核病领域广泛应用，对各类结核病的诊断均有明显的辅助诊断效果[3-11]。研究表明，血IGRA检测结核性胸膜炎的敏感度在90%以上[9-12]，胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA)检测的敏感度在90%左右[13]，这两种检测方法对结核性胸膜炎辅助诊断均有一定的参考价值，但血IGRA与胸腔积液ADA联合检测对于结核性胸膜炎的参考价值鲜有研究。笔者旨在分析血IGRA与胸腔积液ADA联合检测对结核性胸膜炎辅助诊断的价值。

资料和方法

1.对象：选取2012年1月至2013年12月在郑州市第六人民医院结核科住院的渗出性胸腔积液患者为研究对象，共120例。经临床综合诊断分为结核性胸膜炎组共79例(病例组)，非结核性胸膜炎组共41例(对照组)。

2.分组标准：(1)结核性胸膜炎：中华医学会《临床诊疗指南结核病分册》[14]结核性胸膜炎诊断指标：①胸腔积液涂片、培养或组织中查到结核分枝杆菌；②病理学检查提示干酪性肉芽肿；③影像学表现符合结核性胸膜炎；④临床特点符合结核性胸膜炎，结核菌素试验阳性；⑤抗结核治疗2个月后，临床表现和影像学表现有好转。符合①、②任意一项或者③、④、⑤至少两项可划归为结核性胸膜炎。(2)非结核性胸膜炎：排除结核性胸膜炎的其他患者。

3.研究方法：患者入院时均进行了血IGRA和胸腔积液ADA检测。(1)血IGRA检测：采用进口BD肝素抗凝管采集患者静脉全血4～6 ml，严格按照结核感染T细胞检测试剂盒(购自北京万泰生物有限公司)说明书进行检测，样品中γ-干扰素(γ-IFN)含量(去除阴性对照的检测管值)>14 pg/ml且同时>阴性对照管值的1/4时为阳性。(2)胸腔积液ADA检测：应用胸腔穿刺或者胸腔闭式引流术抽取患者的胸腔积液，操作时严格按腺苷脱氨酶(ADA)测定试剂盒(酶比色法；购自浙江康特生物科技有限公司)检测说明书进行。ADA浓度>45 U/L为阳性。

4.统计学分析：采用SPSS 18.0软件进行分析，计算各方法的检测效能指标。各方法间敏感度、特异度等指标的比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。各检测效能指标计算方法如下：敏感度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%；特异度=真阴性数/(真阴性数+假阳性数)×

100%；阳性预测值=真阳性数/(真阳性数+假阳性数)×100%；阴性预测值=真阴性数/(真阴性数+假阴性数)×100%；阳性似然比=敏感度/(1-特异度)；阴性似然比=(1-敏感度)/特异度。

结 果

1.检测结果比较：血IGRA与胸腔积液ADA检测阳性符合率87.18%(68/78)，阴性符合率88.10%(37/42)(表1)。两种方法检测结果比较，差异无统计学意义(χ2=64.92，P=0.302)，对两种方法进行一致性检验，Kappa=0.733。

表1 胸腔积液ADA检测和血IGRA检测对胸腔积液患者的检测结果比较

2.检测效能比较：对于结核性胸膜炎，血IGRA检测敏感度为96.20%(76/79)、特异度为95.12%(39/41)；胸腔积液ADA检测敏感度为87.34%(69/79)、特异度为90.24%(37/41)，两种方法比较差异均无统计学意义(χ2值分别为1.21、3.87，P值分别为0.061、0.625)。

以血IGRA检测联合胸腔积液ADA检测均为阳性作为结核性胸膜炎辅助诊断时，特异度为97.56%(40/41)，与血IGRA和胸腔积液ADA单项指标的特异度[分别为95.12%(39/41)、90.24%(37/41)]比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为19.99、9.48，P值分别为1.000、0.250)；阳性预测值和阳性似然比均高于各单项检测。两种检测结果非同时阳性的12例结核性胸膜炎患者都存在一定的临床症状，诊断性抗结核药物治疗有效。

表2 血IGRA检测、胸腔积液ADA检测及联合检测对结核性胸膜炎检测效能的比较

以血IGRA检测联合胸腔积液ADA检测均为阴性作为非结核性胸膜炎辅助诊断时，敏感度为98.73%(78/79)，与血IGRA检测的敏感度比较差异无统计学意义(χ2=25.66，P=0.500)；与胸腔积液ADA检测敏感度比较差异有统计学意义(χ2=6.99，P=0.041)；其阴性预测值均高于各单项检测；阴性似然比均低于各单项检测。

讨 论

血IGRA检测采用结核分枝杆菌特异抗原[卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中普遍缺失的缺失区1(deleted region 1,RD1)编码的早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6) 和培养滤液蛋白10(CFP-10)]在体外刺激待检测者的全血，最后通过检测γ-干扰素浓度进而判断受试者结核分枝杆菌感染情况，具有较高的敏感度和特异度[1-8]。本次研究结果显示，IGRA检测结核性胸膜炎的敏感度和特异度分别是96.20%和95.12%，与李志惠等[9]研究结果(分别是93.92%和95.54%)、刘珍琼等[15]研究结果(分别是93.75%和96.15%)相近。但该方法为检测机体是否存在结核感染，无法区分潜伏期感染和活动性结核病[16]，且也会存在一定的假阳性(由于堪萨斯、苏氏、海、戈登分枝杆菌也存在ESAT-6和CFP-10蛋白引起)。

ADA是一种核酸分解过程中的代谢酶，在胸腺、脾脏和其他淋巴组织中，特别是T淋巴细胞中含量较高[17]。ADA可能参与了机体细胞对结核分枝杆菌的免疫应答过程，从而导致在胸腔积液中的活性增强。本次研究结果显示，胸腔积液ADA对结核性胸膜炎的敏感度和特异度分别是87.34%和90.24%，与刘莉敏等[17]研究结果(分别为86.21%和96.79%)相近。但该方法在炎症早期或者机体免疫功能减退的患者中可能存在假阴性；在肺炎旁积液和类风湿病中可能存在假阳性[18]。另外，年龄、体质量指数和吸烟等均能够影响结核性胸膜炎患者胸腔积液中的ADA水平[19]。

血IGRA检测和胸腔积液ADA检测对结核性胸膜炎检测均有一定的临床价值，但均存在影响因素。联合检测血IGRA和胸腔积液ADA，以二者均为阳性作为结核性胸膜炎辅助诊断时，阳性似然比为34.77，辅助作为阳性诊断的准确率为98.53%；相比单个指标检测，可提高阳性预测值和阳性似然比，降低误诊率。联合检测血IGRA和胸腔积液ADA，以二者均为阴性作为非结核性胸膜炎辅助诊断时，阴性似然比为0.01，辅助作为排除诊断的准确率达到97.30%；相比单个指标检测，可提高阴性预测值，降低阴性似然比，降低结核性胸膜炎的漏诊率。联合检测血IGRA和胸腔积液ADA，若二者检测结果不一致，则需要根据患者情况进行临床综合判断，必要时行诊断性抗结核药物治疗。

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(本文编辑：李敬文)

Value of the blood interferon-γ release assay combined with the hydrothorax adenosine deaminase detection in the diagnosis tuberculous pleural

YUYong-min,RENPeng-fei,CHENGJun-wei,CHENYong-fang,MAZheng,LIRui,CHENYu.

ClinicalLaboratory,theSixthPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450015,China

CHENYu,Email:chenyuhnzz@163.com

A total of 120 patients with exudative pleural effusion hospitalized in the Tuberculosis Department of the Sixth People’s Hospital of Zhengzhou from January 2012 to December 2013 were selected, 79 patients were with tuberculous pleural effusions and 41 patients with non-tuberculous pleural effusions. All the patients were tested with the peripheral blood interferon gamma concentration and the hydrothorax adenosine deaminase (ADA) activity respectively. The specificity of the blood interferon-γ release assay (IGRA) combined with the hydrothorax adenosine deaminase detection was 97.56% (40/41), with no statistically significant difference compared with single detection (IGRA 95.12% (39/41), ADA 90.24% (37/41);χ2values were 19.99 and 9.48,Pvalues were 1.000 and 0.250), but the positive predictive value (98.53%) and positive likelihood ratio (34.77) were higher than those of IGRA (97.44%, 19.72) and ADA (94.52%, 8.95), indicating that it could reduce the misdiagnosis rate. The sensitivity of the combined test was 98.73% (78/79) with no statistically significant difference compared with IGRA (96.20% (76/79)) (χ2=25.66,P=0.500), but statistically different from that of ADA (87.34% (69/79)) (χ2=6.99,P=0.041); meanwhile, the negative predictive value (97.30%) was higher than that of IGRA (92.86%) and ADA (78.72%), the negative likelihood ratio (0.01) was less than that of IGRA (0.04) and ADA (0.14), indicating that the combined test could reduce the rate of misdiagnosis. Compared to single detection, IGRA combined with the hydrothorax ADA detection has more important value in diagnosis of tuberculous pleural effusion.

Tuberculosis; Pleural effusion; Interferon-gamma; Adenosine deaminase

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.023

郑州市普通科技攻关计划(131PPTGG383-2)

450015 郑州市第六人民医院检验科(于永敏)，结核科(任鹏飞、程俊伟、陈永芳、马峥、李瑞、陈裕)

陈裕，Email：chenyuhnzz@163.com

2016-09-01)