喉罩通气患者行超声定位引导与解剖定位法颈内静脉穿刺的比较

王忠义　陈金辉　张同军　靳红绪　王福朝　孙学飞

053000　河北省衡水市，哈励逊国际和平医院麻醉科



·论著·

喉罩通气患者行超声定位引导与解剖定位法颈内静脉穿刺的比较

王忠义陈金辉张同军靳红绪王福朝孙学飞

053000河北省衡水市，哈励逊国际和平医院麻醉科

【摘要】目的比较超声定位引导法与解剖定位法在喉罩通气患者行右侧颈内静脉穿刺置管的临床效果。方法择期手术喉罩通气患者60例随机分为2组，超声定位引导组(A组)和解剖定位组(B组)，每组30例。喉罩置入后，A组在超声定位引导下于中位(胸锁乳突肌三角顶点)行右侧颈内静脉穿刺置管，B组按照体表解剖定位法于中位行右侧颈内静脉穿刺置管，记录2组穿刺完成时间、穿刺次数、一次穿刺成功率及并发症发生率。结果与B组比较，A组完成穿刺置管时间明显缩短(P<0.05)；穿刺次数明显减少(P<0.01)；一次性穿刺成功率明显提高(P<0.01)；B组误穿动脉8例，5例形成局部血肿，A组无动脉损伤。结论喉罩通气患者应用超声定位引导较解剖定位法行右侧颈内静脉穿刺置管操作时间短、成功率高、损伤小，具有明显的临床优势。

【关键词】喉罩；超声定位；解剖定位；颈内静脉；穿刺置管

喉罩自20世纪80年代问世以来，可以说是气道发展历程中最具革命性的发明之一。喉罩作为声门上通气管理工具因置入简单易学、不需喉镜、无需肌松药、插管反应轻、苏醒期拔管平稳而深受临床麻醉医师欢迎，喉罩通气麻醉在临床麻醉中得到了广泛应用，据不完全统计，目前在全球喉罩使用人数已达数十亿人次之多[1]。在2013版ASA困难气道管理指南中，喉罩被提到了一个非常重要的位置，特别是在遇到气管插管困难或面罩通气困难的紧急情况下应首先想到使用喉罩。但喉罩的置入并充气使咽底腔扩大，颈部侧前方组织受到压迫移动，尤其是血管的位置。颈内静脉由于压力较低，管壁弹性弱，受压后横截面积明显缩小，增加了颈内静脉穿刺置管的难度；而颈动脉由于压力较高，血管壁弹性强，通常移位较为明显，颈部血管解剖位置出现改变，影响操作者对颈内静脉位置关系的判断，从而使需要穿刺颈内静脉的患者穿刺失败率进一步提高[1]。超声定位引导下行颈内静脉穿刺置管，因其可清晰显示动静脉及周围组织的位置关系、对组织损伤小、穿刺成功率高及并发症少等特点[2],在临床应用较为普遍。本研究观察在喉罩通气时应用超声定位引导行颈内静脉穿刺置管并与传统解剖定位法穿刺置管进行比较，以确定其临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年3月至2015年6在喉罩通气全麻下需行颈内静脉穿刺置管的择期手术患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，男35例，女25例;年龄44～69岁;排除标准：颈部手术史、外伤史，穿刺部位有感染、瘢痕、肿瘤，凝血功能障碍，重度肥胖[体重指数(BMI)≥30 kg/m2]。随机分为2组，超声定位引导组(A组)和解剖定位组(B组)，每组30例。2组患者的性别比、年龄、体重、身高、插入喉罩型号等，差异无统计学意义(P>0.05)。所有相关操作均由同一位有经验的高年资麻醉医生完成。所有患者及其家属均知情并签署知情同意书，本项研究已得到我院伦理委员会审核并批准。见表1。

表1　2组患者一般资料比较　n=30

1.2方法患者入室后全麻快速诱导，置入3号(体重30～50 kg)或4号喉罩(体重51～70 kg),喉罩内注入适量空气(20～30 ml),以挤压连接麻醉机呼吸回路的充气囊使患者胸腔内正压为25 cm H2O时喉罩不漏气为宜，确认喉罩位置合适(无漏气、患者双侧胸廓起伏良好、气道峰压正常),行机械通气，潮气量设置为8～10 ml/kg,通气频率12次/min。患者呈头低脚高位(呈10°～15°)，去枕仰卧，头偏向左侧约30°，取右侧中位穿刺点(即胸锁乳突肌三角顶点)行颈内静脉穿刺置管，中心静脉导管选用双腔7 Fr 2 cm×20 cm导管。A组采用超声定位引导，整个操作过程均由同一个有两年以上超声引导穿刺经验的麻醉医师进行，常规消毒患者右侧颈部皮肤,铺洞巾，将便携式超声仪(美国产Terason2000+彩色超声系统)探头涂耦合剂并套装无菌薄膜护套，外涂碘伏，放置于胸锁乳突肌三角顶点,探头垂直皮肤并垂直气管轴,横切扫描右侧颈内静脉和颈总动脉，调整探头位置，探头轻压皮肤以确保维持血管正常的形状和位置，确认颈内静脉与颈总动脉的位置关系，使颈内静脉横截面位于超声仪屏幕的中央，采用平面外技术进行穿刺，通过影像观察穿刺针与静脉的关系，及时调整进针的角度与方向，使针尖始终朝向静脉横截面中心，当针尖刺破静脉前壁后管腔内可显示针尖强回声光点或一小段强回声针杆，进针的同时带负压回吸，回抽见暗红色血液流出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，扩皮，沿导丝置入中心静脉导管并固定,穿刺完毕。B组采用解剖定位法穿刺，由同一位麻醉医师操作，穿刺点选择在胸锁乳突肌三角顶点进行盲探穿刺。右手持穿刺针在颈动脉明显搏动点外0.5～1.0 cm处与冠状面成30°～45°进针。针尖指向同侧乳头方向，边进针边回抽，抽到暗红色血液时停止进针，其余操作同A组。如抽出鲜红色血液，则退出穿刺针，按压10 min，重新定位穿刺；若出现血肿影响穿刺，应改行左侧颈内静脉穿刺，即为穿刺失败。

1.3观察指标记录2组患者的静脉穿刺时间(穿刺开始到颈内静脉回抽见血的时间)、操作完成时间(第一针穿刺开始到成功置入导管的时间)、一次穿刺成功率、穿刺次数及误伤动脉、血肿、气胸等并发症发生率。

2结果

2.12组患者1次穿刺成功率、操作时间及并发症发生率比较A组穿刺完成时间短于B组(P<0.05)；A组1次穿刺成功率高于B组(P<0.01)；A组误伤动脉、血肿形成发生率均低于B组(P<0.01)。见表2。

表2　2组患者1次穿刺成功率、操作时间及并发症发生率比较　n=30

注：与B组比较，*P<0.05，#P<0.01

2.2不良反应2组均未见明显不良反应。

3讨论

喉罩为声门上通气装置，通气时通过封闭咽部及食道入口而达到通气的要求，喉罩通气与气管插管通气的比较优势在于喉罩放置时可不借助喉镜等工具、放置时可无需肌松药、对气道刺激小、对血流动力学影响小、并发症少，在较浅的麻醉深度下即可以耐受完成手术，且容易保持血流动力学稳定，因而，喉罩通气全麻越来越受到麻醉医师的欢迎和喜爱，应用也越来越广泛。在2013版ASA困难气道管理指南中，喉罩被提到了一个相当高的位置，无论在麻醉过程中维持常规气道通气，还是在解救既不能有效面罩通气又不能气管插管的紧急气道，喉罩都是不可或缺的首选气道管理工具。当前，为了体现人文关怀，提高医疗服务质量，消除患者在清醒状态下行颈内静脉穿刺置管带来的紧张与恐惧，提高患者的舒适度，实现舒适化医疗，我们通常在麻醉诱导后再行中心静脉穿刺置管。但由于置入喉罩通气时，气囊内要充入20～30 ml空气，气囊会对咽部结构产生挤压作用，颈部前侧方组织结构会受压移位，引起颈内静脉(IJV)和颈总动脉(CCA)两者的解剖关系发生变化，致使颈内静脉穿刺成功率降低，误伤颈总动脉等并发症增加[3]。Wallace等[4]研究发现喉罩囊内压越高，越容易发生血管相对移位，增加了依据传统解剖定位行颈内静脉穿刺的难度。一般情况下，颈内静脉位于颈总动脉的前外侧，即便穿刺针穿透静脉，刺入动脉的可能性也较小，而颈动脉移位使得其位于颈内静脉后方，重叠明显增加，刺入动脉的可能性显著增加。Takeyama等[3]报道，置入喉罩后，在高位与中位右颈内静脉与颈总动脉重叠率增加，穿刺置管难度增加，而在低位时，两者位置关系影响不大，因此，低位可能是一个适宜的穿刺位置。国内有研究者对全麻患者喉罩通气下右颈内静脉穿刺位点的选择做了一个研究，得出低位点首次穿刺成功率最高，局部血肿和误穿动脉的发生率明显低于高位点和中位点穿刺，提示采用喉罩通气的全麻患者在低位点处进行颈内静脉穿刺是相对安全的[5]。因此，在无超声设备情况下推荐在低位点处进行颈内静脉穿刺[6]，有利于提高喉罩通气患者颈内静脉穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低并发症的发生率。

颈内静脉穿刺时通常将头部偏向对侧，可使颈部暴露开阔，方便操作。然而，大多数患者在头部偏转后，其动静脉重叠率将增高，且增加值与偏转角度呈正相关[7]，可能是转头起着牵拉作用，使静脉向动脉上方移动，从而增加重叠率。有报道，在喉罩置入后，右侧颈内静脉与颈总动脉的重叠率随着转头角度的增加而增大(转头角度从0°～45°)，得出转头15°可能是一个比较佳的转头角度，利于喉罩置入后行颈内静脉穿刺置管[8]。Lamperti等[9]做了一项关于在有超声引导颈内静脉穿刺的前提下，自然头位(旋转0°)是否比旋转45°更安全的前瞻性临床随机对照试验，共选取了1 322 例患者，结果发现在超声引导条件下，自然头位和转头45°一样安全，很少发生误穿动脉等并发症，穿刺置管时间差异无统计学意义(P>0.05)，同时提出，超声引导技术需要经过不断训练才能最大程度的发挥其优势。张明等[10]也探讨了不同头位下超声与体表解剖定位在颈内静脉穿刺中的比较，得出解剖标志定位法与超声定位法在穿刺点和穿刺方向均存在较大差别。在无超声定位条件下，如果多次穿刺未成功应该考虑将穿刺点外移1 cm左右甚至更多，且穿刺针方向指向锁骨上切迹。其次，随着头位左偏角度的逐渐增大，误穿动脉的风险逐渐增高，应该尽量减少左偏角度完成操作。

传统的颈内静脉穿刺置管一般依据体表解剖标志定位，预测深静脉的大概位置和深度，这种依靠体表标志按经验进行穿刺的失败率往往较高，容易发生误穿动脉、血肿形成、气胸、神经损伤等并发症，尤其对于颈短、肥胖[11]、有解剖异常或在困难体位下穿刺时失败率及并发症更高,有研究表明，以体表解剖标志为定位依据行颈内静脉穿刺，其并发症发生率可高达10%，置管失败率超过19%[12]。Fujiki等[13]研究提出肥胖患者尤其是重度肥胖患者在行颈内静脉穿刺置管时难度较大，并发症发生率高，而且容易加重其经济负担，影响患者康复，严重者甚至可能发生死亡。如果在喉罩置入后再依据体表解剖定位行深静脉穿刺，必将进一步加大穿刺置管的难度。在这种临床背景下，采用超声定位引导穿刺可能是一种更为安全和有效的方法，其不仅在ASA指南中推荐使用[14]，且已在临床广泛采用。超声引导颈内静脉穿刺置管技术在近乎直视下操作,可清晰的识别颈内静脉、颈动脉和周围组织及其位置关系，实现精准解剖[15]，同时清晰显示喉罩置入前后颈内静脉和颈总动脉两者的位置关系和位移，而且还能显示穿刺针的走行方向，可随时调整穿刺针的进针角度与深度，提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，减少误穿动脉等并发症，提高医疗质量，保证医疗安全。研究表明，对于反复穿刺失败或者置管有困难可能造成严重并发症的患者，超声辅助定位是非常有用的技术[16,17]。对于一些特殊体位(如半卧位或端坐位)的患者需行颈内静脉穿刺置管[18]，超声定位引导下可提高一次穿刺成功率和降低特殊体位穿刺时的风险，更为高效、准确、安全。对于经验不够丰富的低年资住院医师，掌握超声可视化操作显得尤为重要[19]。另外有研究者对超声引导下的颈内静脉穿刺与置管后感染发生率的情况做了一探讨，结果发现超声显像定位引导下颈内静脉穿刺置管后并发感染少,可延长颈内静脉置管的使用,减少抗菌药物的使用,缩短静脉穿刺时间,对于静脉穿刺困难的患者有重要的临床实用价值[20]。

本研究结果显示:超声组(A组)首次穿刺成功率为96.7%,明显高于解剖定位组(B组)的70.0%。超声组(A组)穿刺次数明显少于解剖定位组(B组), 显著缩短了操作时间，减少了并发症。

目前，由于超声设备较为昂贵，对麻醉医生掌握超声技术的要求较高，在很多基层医院可能还未普及。因此在无超声条件的情况下做颈内静脉盲探穿刺时，我们推荐在中位路径进行穿刺时，尽量避免转头角度过大，转头15°～30°即可，保持动静脉呈平行位置，或者行低位路径进行穿刺。对于有经验的麻醉医生，可以通过喉罩暂时放气，减小动静脉的重叠率再行颈内静脉穿刺置管，但此法具有一定的局限性和风险性，放气的喉罩可能与呼吸道对位不好，存在通气不足的风险，谨慎使用。

综上所述，喉罩通气全麻患者由于喉罩置入充气和增加转头角度均可使动静脉重叠率增加，两者位置关系发生改变、移位，使传统解剖定位法不可靠，增加颈内静脉穿刺置管的难度和失败率。超声的介入可显著提高喉罩通气全麻患者颈内静脉穿刺置管的成功率，缩短穿刺时间，降低并发症的发生率，尤其适合于颈短、肥胖、有解剖异常或在困难体位下穿刺的患者。因此超声定位引导技术对于喉罩通气患者颈内静脉的定位及穿刺置管具有非常重要的指导意义，对整个操作过程可实现精准化，值得在临床麻醉中推广使用。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中图分类号】R 614.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1391-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.036