自体血回输对高龄脊柱手术患者凝血功能及乳酸代谢的影响

赵爽　王秀丽　刘飞飞　段卫东　吴川　仝烨峰

050051　石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科



·论著·

自体血回输对高龄脊柱手术患者凝血功能及乳酸代谢的影响

赵爽王秀丽刘飞飞段卫东吴川仝烨峰

050051石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科

【摘要】目的探讨自体血回输对高龄脊柱手术患者凝血功能及乳酸代谢的影响。方法选择脊柱骨科手术高龄患者60例，随机分为自体血回输组(R组)和对照组(C组)，每组30例。R组术中应用自体血液回收机进行血液收集、回输，术中经自体血回输仍不能维持血液动力学稳定时，可输注同种异体血，C组不进行自体血回输，直接输注同种异体血。分别于手术前(T1)、输血前(T2)、输血后30 min(T3)、术后24 h(T4)观察其血红蛋白(HB)、红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)及乳酸(Lac)变化；同时测定凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)变化；准确评估术中失血量、补液量、输血量，尿量及输血并发症情况。结果输注异体浓缩红细胞量及血浆用量：R组分别为(1.44±0.21)U和(137.51±39.94)ml，而C组分别为(2.83±0.42)U和(255.42±31.34)ml，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)；2组各时点的凝血指标的变化趋势基本一致,差异无统计学意义(P>0.05)；2组血乳酸相比，R组T3和T4时血乳酸均低于C组，差异有统计学意义( P<0.05)。结论自体血回输可显著减少老年脊柱手术异体血输入，降低术后血乳酸生成，且对术后凝血功能无明显影响，故可安全用于高龄脊柱手术患者。

【关键词】自体血回输；高龄; 脊柱手术；凝血功能；乳酸

随着手术技术进步和老龄化社会的到来，老年患者手术明显增多，包括脊柱手术以及复合骨折等手术，术中出血较多，常需输血治疗。目前异体血液短缺且易产生输血并发症，故自体血回输技术在围术期血液保护中发挥重要作用[1]。自体血液回收是通过血细胞回输仪将手术中的失血收集后，进行滤过、分离、洗涤、净化、浓缩后回输给患者，可有效减少患者术中血液丢失和异体血输入，降低异体输血引起的相关风险及并发症[2]。故本研究采用cell saver 5+自体血回输技术，观察自体血回输对老年患者凝血功能及乳酸(LAC)代谢的影响，为临床应用提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年7月至2015年10月脊柱骨科手术高龄患者60例，年龄65～80岁。入选标准：ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级，其中腰椎间盘突出症18例，腰椎滑脱症25例，胸腰椎骨折17例。手术预计出血在600 ml以上，术前血红蛋白(HB)>9 g/L且<150 g/L，血细胞比容>30%；血小板计数>100×109/L,血小板功能及凝血指标正常,无严重内脏疾病(心、脑、肝、肾等功能严重受损)，无感染性发热或菌血症，无造血系统疾病。排除标准：术前合并恶性肿瘤、感染患者、严重肝肾功能障碍、凝血功能异常、血液系统疾病等患者,手术预计出血在400 ml以下且术中可不输同种异体血的患者。患者随机分为:自体血回输组(R组)和对照组(C组)，每组30例。R组术中应用自体血液回收机进行血液收集、回输，术中经自体血回输仍不能维持血液动力学稳定时，为患者安全可输注同种异体血；C组不进行自体血回输，术中直接输注同种异体血。本研究经我院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2组患者年龄、体重、术前HB、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者一般情况比较

组别性别(例,男/女)ASA分级(例,Ⅱ/Ⅲ)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)术前HB(g/L)C组17/1325/573.6±5.656.3±6.3171.3±49.6117.6±14.4R组14/1626/472.3±4.962.5±7.9159.8±43.6112.9±15.9

1.2麻醉方法患者术前12 h开始禁食，6 h禁饮。入室后经外周静脉置入留置针建立液路，局麻下行桡动脉穿刺进行连续桡动脉测压，同时行颈内静脉穿刺置管以备采集血样。所有患者手术均采用全身静脉麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑1～2 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 ～3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，快速气管插管后连接麻醉机，行机械通气，调节潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持呼气末CO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BIS值在40～60。全身麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼静脉输注，以维持合适的麻醉深度和循环稳定，术中按需追加顺式阿曲库铵。

1.3自体血回输方法R组术中采用自体血回输装置(cell saver 5+，美国血液技术公司)行血液回输。手术开始前，连接安装自体血回收装置，将1.5支肝素(12 500 U/支)加入500 ml 0.9%氯化钠溶液配置成肝素盐水抗凝液，预充肝素盐水至储血罐25 ml处，控制抗凝液滴速(肝素盐水和术中收集到血液的比例为1∶5～1∶7)，调整负压吸引为150～200 mm Hg。采用自动回收模式，回收血液在2～4 h内回输到患者体内。

1.4观察指标输血指征：HB在70～90 g/L，根据全身情况综合评估后决定是否输血；>90 g/L不考虑输血；当Hb<70 g/L或者红细胞压积(HCT)<25%时，可输入同种异体血。R组先输注自体血，血流动力学不稳定时，为保证患者安全可输注同种异体学，C组直接输注同种异体血，2组尽量维持Hb>90 g/L及血流动力学平稳。(1)2组患者分别于手术前(T1)、输血前(T2)、回输后30 min(T3)、术后24 h(T4)抽取静脉血监测HB、HCT、血小板(PLT)及LAC；(2)在上述时间点抽静脉血测定凝血功能指标：凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)；(3)观察术中失血量、补液量、输血量及尿量；(4)观察术中及术后24 h异体输血量及并发症的发生情况，如发热、呼吸系统感染、输血反应等。

2结果

2.12组患者术后输血相关并发症发生情况比较2组术中均未出现肺水肿、心力衰竭、创面异常渗血等并发症发生。C组有2例术中出现荨麻疹，经肌内注射苯海拉明20 mg，静脉注射地塞米松10 mg后缓解，无明显血流动力学波动。2组患者均术后清醒拔管安返病房。C组有1例患者术后发生创面感染及创面延迟愈合。而对于术后发热的发生，C组有9例发生，而R组仅有2例，发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.22组患者术中液体出入量情况比较R组输注异体浓缩红细胞量及血浆用量分别为(1.44±0.21)U和(137.51±39.94)ml，而C组分别为(2.83±0.42)U和(255.42±31.34)ml，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。R组30例患者术中共输入自体血为

表2　2组患者术后输血相关并发症发生情况比较　n=30，例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

(390.72±90.61)ml,C组30例患者只输入同种异体血。2组患者出血量、尿量及总输入液量相比无统计学意义(P>0.05)。手术开始至术后 24 h ，R组输注异体浓缩红细胞量及血浆用量较C组明显减少(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术中液体出入量情况比较　±s

注：与C组比较，*P<0.05

2.32组患者凝血指标、HB、HCT、PLT及LAC比较与T1时点相比， T2、T3时点2组凝血功能均有所减退，但2组在各时点间相比差异无统计学意义(P>0.05)；自体血回输后， R组HB、HCT较输血前有升高趋势，但所有指标均在正常范围内，而C组各项凝血指标的变化趋势与R组基本一致，2组各项指标相比差异无统计学意义 (P>0.05)。2组血LAC变化，R组血液回输后血LAC较术前明显增加( P<0.05)，但与C组相比，R组回输后及术后24 h血LAC均明显降低( P<0.05)。见表4。

表42组患者凝血指标、HB、HCT、PLT及LAC比较

指标T1T2T3T4PT(s) C组9.66±0.6011.21±0.6811.27±0.6710.92±0.67 R组9.63±0.6411.20±0.6711.25±0.6810.88±0.64APTT(s) C组32.83±2.7735.42±2.7235.93±2.5033.99±3.25 R组32.36±2.5235.82±3.6036.18±3.8234.18±3.29FIB(g/L) C组3.51±0.442.92±0.452.81±0.533.61±0.37 R组3.47±0.543.08±0.392.65±0.463.53±0.44HB(g/L) C组120.6±10.9884.30±2.9696.95±5.90108.25±7.42 R组119.10±14.3583.70±4.6994.65±7.11104.25±8.06HCT(%) C组43.30±4.9932.55±2.2536.05±2.8635.95±3.44 R组44.25±3.8331.70±5.4835.45±2.6035.65±3.62PLT(×109/L) C组246.65±44.43196.70±44.09165.75±32.60201.15±45.16 R组244.70±39.97194.30±42.75162.45±35.50197.05±44.34LAC(mmol/L) C组1.02±0.171.22±0.162.14±0.162.27±0.13 R组1.00±0.191.24±0.241.16±0.18*1.15±0.19*

注：与C组比较，*P<0.05

3讨论

随着现代社会血液供需矛盾的日益突出，血液保护措施势在必行。术中自体血回输是指将患者术中视野所出血液进行回收，经抗凝、过滤、离心和洗涤后得到45%～65%的浓缩红细胞，然后将其回输给患者，回收的自体血以红细胞为主，其携带氧气能力较库存同种异体血明显增加[3]。自体血回输技术作为一项简单有效的血液保护措施，在骨科等领域已经广泛使用[4]。本研究对60例老年脊柱患者进行了术中自体血回输与同种异体血回输比较分析，虽然2组术前血红蛋白以及术中出血量无明显差异，但术中自体血回输组异体红细胞输入量及血浆输注量均少于异体血对照组，回输组明显节省了异体血用量。Walsh等[5]在多中心前瞻性研究中发现：全髋关节翻修术中，接受自体血回输的患者术中异体输血率明显降低，其中术中和围术期总异体输血率为(9%∶40%)，而未进行自体血回输的对照组则为(55%∶63%)，与本研究结果基本一致。因此，血液回输对行全髋关节翻修术的患者来说是一个有效的血液保护方法，特别是对术前贫血、体重轻的患者更具优势。另外，多项研究证实：在骶椎融合手术及脊柱侧弯患者手术中，手术时间长且不易止血，自体血回输可显著降低对患者异体血输入量，减少输血性相关肺损伤的发生[6,7]。而在髋臼骨折内固定手术中，临床研究也得到相同的结果[8,9]。在心脏及大血管手术中，自体血回输技术同样降低了交叉输血率，缩短住院时间及减少输血费用[10-12]。

本研究结果显示：与异体血对照组相比，自体血回输后能明显降低血LAC含量，并能维持至术后24 h。其原因可能为：(1)库存血红细胞形态从保存2周开始出现进行性改变，同时伴有变形能力的下降，易出现酸中毒和凝血异常，而回输血的红细胞形态几乎不受影响[13]。(2)自体血回收处理的红细胞，其半衰期与正常人体红细胞相近，但2,3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量明显高于库血[14,15]，而清洗、过滤、回输等处理对红细胞的形态及其功能并未造成损伤[16]，6 h内自体血的携氧能力和抗氧化能力比库存同种异体血更好[17]。(3)自体血回输可显著降低对红细胞形态可变性和聚集性的影响，而异体血输入明显影响红细胞的可变性和聚集性，输注异体库存血的患者红细胞膜的变形性与输入剂量呈负相关性，并且持续到术后3 d[18]。这些表明回输红细胞质量高于库存红细胞。血乳酸是无氧酵解的代谢产物，其水平升高是机体缺氧的重要标志之一[19]。

本研究发现：虽然自体血回输组回输前PT、APTT较术前有延长趋势，但均在正常范围内，2组相比凝血功能无明显差异，说明自体血回输对凝血功能无明显影响。老年人随着年龄的增加，动脉粥样硬化程度加重，动脉粥样硬化后血管内皮细胞损害致胶原暴露，血小板粘附，聚集和释放增加，加上老年人肺功能下降，红细胞代偿性增多致使血流缓慢而出现凝血亢进。虽然老年人凝血因子，特别是纤维蛋白原和Ⅷ因子水平显著升高，处于血液高凝状态，易于形成血栓，但本研究并没有发现因输血引起的凝血功能异常。同样的，多项研究发现：自体血回输后，PT延长，但24 h后逐渐恢复至术前水平[20-22]。回输自体血低于10 U时，PT、APTT延长趋势小，凝血因子只需维持正常值的30%，就能维持正常凝血功能。尽管如此，回输血在清洗离心过程中仍会丢失大量的血浆蛋白、凝血因子及PLT。大量自体血回输可能导致机体凝血功能障碍甚至弥散性血管内凝血(DIC)。因此大量自体血回输应同时加输新鲜冰冻血浆，甚至需补充PLT和凝血因子，以免发生凝血障碍。有学者认为当回输自体血超过15 U时，应监测凝血指标和残余肝素水平，及时补充血浆，必要时输入PLT[23]。

本研究老年骨科患者输血指征为HB<90 g/L。有学者认为术后若患者无贫血症状，即使HB<80 g/L，甚至患者有潜在心血管疾病风险或者合并其他危险因素，也不必要给予输血治疗[24]。但证据显示若围术期HB<60 g/L时，明显增加患者死亡风险[25]。Foss等[26]主张HB<80 g/L时应积极输血，HB浓度应维持在90 g/L以上。对于老年患者而言，随着年龄的增长，老年患者骨髓造血能力衰退，激素分泌减少，刺激骨髓造血的作用随之下降，并且老年患者常患有其他慢性疾病，会对自身造血功能产生影响，早期恢复 Hb水平可能促进患者的早期康复，防止因短期内出现的Hb水平快速下降引起心肺肾的衰竭等并发症[27]。

综上所述,自体血回输可显著减少老年患者脊柱手术术中异体血输注，早期恢复HB水平，降低血LAC生成，且对术后凝血功能无明显影响，有效保护血液资源，故自体血回输可安全用于高龄脊柱手术患者。

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(收稿日期：2016-01-13)

【中图分类号】R 331.3

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1374-04

通讯作者：王秀丽，050051石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.030

项目来源：河北省卫生和计划生育委员会重点学科跟踪项目(编号：GL2014041)

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