脉搏压变异度指导妇科恶性肿瘤切除术患者的容量管理

周娜　李晓燕　宋爽　马文敏　赵志英　成林树

050011　河北省石家庄市第六医院(周娜、赵志英、成林树)；河北省隆化县医院(李晓燕、宋爽)；河北省隆化县中医院(马文敏)



·论著·

脉搏压变异度指导妇科恶性肿瘤切除术患者的容量管理

周娜李晓燕宋爽马文敏赵志英成林树

050011河北省石家庄市第六医院(周娜、赵志英、成林树)；河北省隆化县医院(李晓燕、宋爽)；河北省隆化县中医院(马文敏)

【摘要】目的评价常规补液与脉搏压变异度指导补液对妇科恶性肿瘤切除术患者容量治疗的效应。方法选择择期行妇科恶性肿瘤切除术患者60例，ASAⅡ级，随机分为2组: 对照组即常规补液组(A组，n=30)，目标管理补液组即PPV组(B组，n=30)。连续监测心电图、心率、平均动脉压、脉搏压变异度。A组输入液体总量=补偿性扩容量+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量。B组根据PPV指导补液，目标值为10%，PPV值升高>13%提示容量不足，于15 min内经静脉输注6% HES 130/0.4 200 ml，如此反复直至PPV<10%停止输注胶体，缓慢静滴晶体液。记录手术时间和术中晶体量、胶体量及尿量，记录各时段的血流动力学情况(BP、HR、CVP、PPV)，包括麻醉诱导前Tl，机械通气5 min后T2，打开腹腔时T3，手术结束时T4。于麻醉诱导后即刻和术毕时进行动脉、静脉血气分析，计算氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)和氧摄取率(ERO2)。结果与A组相比，B组总输液量、晶体量减少、胶体量增加、尿量减少，差异有统计学意义(P<0.05)；T4时刻, 与A组相比，B组的HR降低，差异有统计学意义(P<0.05)；T3、T4时刻,与A组相比,B组CVP、PPV差异有统计学意义(P<0.05)；手术结束,与A组相比，B组DO2I、VO2I和ERO2均升高，而LAC降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论以PPV为目标导向的容量管理能优化妇科恶性肿瘤切除术患者术中的血流动力学，保证微循环灌注，维持机体氧供需平衡，效果优于经典液体治疗方案。

【关键词】脉搏压变异度；妇科恶性肿瘤切除术；容量管理

围术期容量状态的评估与管理十分重要,合理的容量有助于患者的康复。妇科恶性肿瘤如宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等，其治疗方法主要以手术为主，由于术前肠道准备及术中创伤导致患者容量不足。容量不足可引起心排量减少组织器官灌注不足,微循环障碍,影响术后恢复，而若输液过多又可引起组织水肿，导致肠黏膜屏障受损,菌群移位引起感染，且不利于吻合口的愈合，同时增加术后呼吸系统、循环系统并发症。因此，合理而优化的容量治疗尤为重要。而临床常用监测指标平均动脉压、中心静脉压等只能间接负反应容量负荷状态而无法准确预测容量反应性。近年来研究显示，目标导向液体管理(goal-directed therapy，GDT)可满足术中容量治疗个体化的需要，有利于早期机体功能恢复，从而改善患者的预后[1,2]。而目前比较公认的实现GDT容量监测的指标有每搏量变异度(stroke volume variation，SVV)、及脉搏压变异度(pulse pressure variation，PPV)、脉搏灌注变异指数(pleth variability index，PVI)等。由于SVV需要专门的仪器设备和套件，在临床工作中有一定的局限性。PVI指导容量治疗易受探头位置、血管张力、灌注状态和潮气量等诸多因素的影响[3,4]。而PPV的测量相对简单，只需连续测定动脉压即可获得，并且有文献报道与SVV有较好的相关性[5]。本研究通过比较常规补液和PVV目标管理补液的容量治疗对妇科恶性肿瘤切除术患者的效应，为临床选择更合理优化的容量治疗方法提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择石家庄市第六医院2014年10月至2015年5月择期行妇科恶性肿瘤切除术患者60例，年龄40～60岁；体重指数(BMI)20～25 kg/m2；ASAⅡ级。60例患者随机分为2组: 对照组即常规补液组(A组，n=30)，目标管理补液组即PPV组(B组，n=30)。排除标准：有明显肝肾功能不全的患者以及慢性阻塞性肺气肿患者和有严重心脏疾病的患者。入选的妇科恶性肿瘤包括：宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌。

1.2麻醉方法患者入室后建立静脉液路，吸氧并常规监测心电图、脉搏氧饱和度。局麻下行左侧桡动脉置管术，完成置管后安装传感器连接飞利浦 InteHivue MP50监护仪并调整零点，调整监护仪参数监测BP、HR、CVP、PPV，连接脑电双频指数监护仪监测BIS值。诱导期给予静脉注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行气管插管。给予机械通气，设定潮气量8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶1.5～2。术中麻醉维持采用靶控输注异丙酚、瑞芬太尼，间断给予顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，根据BIS 值调节异丙酚及瑞芬太尼的血浆靶浓度，使BIS 值维持在40～60。选择6%羟乙基淀粉130/0.4与乳酸钠林格氏液进行容量维持。

1.3补液方案A组补液方案参照文献[6]。以乳酸钠林格氏液(石家庄四药有限公司)和6%羟乙基淀粉溶液(HES 130/0.4，Fresenius Kabi公司，德国)补充，输入液体总量=补偿性扩容量十生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量，其中补偿性扩容量根据乳酸钠林格氏液5 ml/kg计算，继续损失量按术中估计失血量计算用HES 130/0.4等量补充，第三间隙丢失量采用平衡液以5 ml·kg-1·h-1计算，生理需要量与累计缺失量根据4-2-1法则以平衡液补充。B组根据PPV指导补液，目标值为10%，PPV值升高>13%提示容量不足，于15 min内经静脉输注6% HES 130/0.4 200 ml，如此反复直至PPV<10%停止输注胶体缓慢静滴晶体液。

1.4标本采集记录手术时间和术中晶体量、胶体量、出血量及尿量，记录各时段的血流动力学情况[血压(BP)、脉搏(HR)、中心静脉压(CVP)、PPV]，包括麻醉诱导前T1，机械通气5 min后T2，打开腹腔时T3，手术结束时T4。于麻醉诱导后和手术结束后经左侧桡动脉和右中心静脉抽血行动脉、静脉血气分析，计算机体氧供量(DO2I)、氧耗量(VO2I)和氧摄取率(ERO2)。氧供指数(DO2I)=CaO2×CI,氧耗指数(VO2I)=(CaO2-CvO2)×CI,氧摄取率(ERO2)=VO2I/DO2I=(CaO2-CvO2)/CaO2。

2结果

2.12组患者一般情况和术中情况比较2组患者一般情况、手术种类构成比、出血量和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与A组比较，B组总输液量及晶体量减少，胶体量增加，差异有统计学意义(P<0.05)，与A组比较，B组尿量减少差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组患者血流动力学指标比较SBP、DBP与A组相比，各时刻点2组差异无统计学意义(P>0.05)；HR与A组相比在T4时刻，B组的明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；在T3、T4时刻点CVP、PPV与A组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者一般情况和术中情况比较　±s

注：与A组比较，*P<0.05

表2　2组患者血流动力学指标比较　±s

注：与A组比较，*P<0.05

2.32组患者代谢指标比较与麻醉诱导后即刻比较，手术结束时B组的DO2I、VO2I、ERO2和LAC均升高差异有统计学意义(P<0.05)；与A组比较，B组手术结束时DO2、VO2和ERO2均升高，而LAC降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组患者代谢指标比较

指标麻醉诱导后即刻手术结束即刻DO2I(ml·min-1·m-2) A组516±54533±42 B组512±71671±59*#VO2I(ml·min-1·m-2) A组104±26114±33 B组118±20219±22*#ERO2(%) A组23.0±3.118.0±3.1# B组22.0±2.035.1±5.0*#LAC(mmol/L) A组1.34±0.321.85±0.22 B组1.30±0.281.23±0.18*

注：与A组比较，*P<0.05;与麻醉诱导后即刻比较，#P<0.05

3讨论

容量监测是围手术期治疗的重要内容，正确评估患者的血流动力学状态及其对液体治疗的反应性有助于提高患者治疗质量。研究显示合理的容量管理方案不仅能降低患者围术期病死率，还能促进术后的康复，缩短住院时间，减少住院费用等[7]。经典的Frank-Starling定律指出了心室前负荷与每搏输出量(stroke volume，SV)之间的关系，即在一定范围内心室舒张末期容积越大心肌收缩力越强随之SV越大。当心室前负荷处于曲线上升段时，通过扩容引起前负荷增加可以显著增加SV。当心室前负荷处于曲线平坦段时，通过扩容并不能引起SV增加，此时若过度补液反而加重容量负荷引起组织水肿、心功能衰竭等。容量治疗最佳时机应使患者的前负荷处于Starling曲线的上升支，此时SV将随前负荷的增加而增大，进一步扩容对患者有利。因此，为了正确合理的液体治疗，必须选择合适的容量监测指标。

临床上有很多目标被用于指导容量治疗，然而目前常用的静态监测指标BP、HR、CVP等对容量状态的预测价值较低，不能很好的评估容量。近年来动态容量反应性指标SVV、PPV、PVI等越来越被广泛使用，且已有研究证实其预测容量反应性的敏感性、特异性均有较高的价值[8,9]。SVV与PPV均是由于机械通气造成胸内压周期性变化而产生，这种周期性的变化使SV和PP产生变异，根据Starling 原理血容量不足时，机械通气导致的每搏量变化较为显著； 反之血容量充足时反应较轻。因此，理论上可以通过SVV、PPV的大小来判断血容量状况。SVV和PPV计算公式分别为: SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，PPV=(PPmax-PPmin)/PPmean。由于SVV需要专门的仪器设备和套件，在临床工作中有一定的局限性，而PPV的测量相对简单，只需连接监护仪并持续测定动脉压即可获得，而且有研究显示二者具有很好的相关性[10]。同时有多个研究显示，PPV在预测容量反应性方面，明显优于中心静脉压、肺动脉楔压、右室舒张末容积等传统指标[11,12]。因此本试验选择PPV作为目标导向液体管理的参数指标。有研究证实目标导向液体选择6%羟乙基淀粉130/0.4能够给患者带来更大的益处且不增加肾脏风险[13]。因此本实验选择6%羟乙基淀粉130/0.4作为目标导向液体。

本试验结果显示T2时刻，2组患者PPV均值大于13，说明由于疾病本身和术前准备等因素的影响，妇科恶性肿瘤切除术患者术前一般处于低血容量状态，再者麻醉诱导时麻醉药物对血管扩张作用，进一步加剧有效循环血量不足有关，这一结果表明患者围术期均存在容量不足的状态。然而各组的CVP值却均在正常范围内,同时这也表明CVP不能准确判断患者的容量状态。既往的研究显示PPV对于预测容量反应性有较高的灵敏度和特异度，然而其阈值并不恒定，控制在10%～13%[12]。因此本试验把PPV的目标值定10%，PPV值升高>13%提示容量不足。手术过程中，T3时刻通过一定量的补液，2组患者PPV均有一定的下降。与A组相比，B组下降更为明显，T4时刻B组患者PPV高于A组，而B组在T3，T4时刻PPV相差不大，这与B组采用PPV指导补液有关，在T3时刻前已补足患者术前容量丢失，因此之后的过程中PPV变化不大，而A组按常规输液，随着手术时间的增加输液量增多，因此SVV在T4时有明显下降。同时CVP的变化也反映了输液情况。B组以PPV作为输液指导，在麻醉后通过快速补液快以期达到目标值，故CVP在T3时与T2相比有明显升高，且与A组相比，B组CVP增高更加明显，而T4时科A组CVP高于B组，这可能是由于A组按常规输液不能准确预测患者容量，而随着手术时间的增加输液量增多有关。两组患者输液量相比，B组总输液量及晶体用量少于A组，虽然B组的尿量较A组减少，但仍处于正常范围之内。

当机体在低血压、缺氧等状态下，会导致微循环灌注障碍出现血乳酸值升高。一项研究通过对4742例创伤患者的研究发现，当乳酸小于2.5mmol/L时，患者的死亡率为5.4%；当乳酸升高至2.5～4.0mmol/L时，病死率为6.4%；当乳酸大于4.0mmol/L时，患者的病死率明显增高达到18.8%([14])。而DO2I、ERO2与VO2I是反映机体组织灌注及氧含量的重要生理学指标。DO2I是心脏对外周组织的氧运输率，反映机体总的循环能力。VO2I是机体总的氧代谢需求，代表组织吸收氧量。ERO2则反映组织内呼吸的状况，与组织内灌注有关([14])。机体的氧供/氧耗平衡一旦被打破，就会造成细胞缺氧、线粒体氧化磷酸化障碍，能量代谢完全依靠无氧酵解，乳酸合成增多，从而导致乳酸的蓄积。本研究结果表明，2组患者术后乳酸值均为超过2.5mmol/L，表明2组患者微循环灌注均可未出现乳酸蓄积。然而在手术结束时刻，B组的乳酸值明显低于A组，表明B组微循环灌注优于A组。B组氧代谢指标DO2I、ERO2与VO2I在手术结束时刻均高于诱导后即刻，且也明显高于A组。而A组手术结束时ERO2低于麻醉后即刻，表明常规输液可能会造成术中组织微循环内灌注一定程度上存在不足，而B组目标管理补液则改善组织灌注与氧代谢，可能是由于B组胶体输注多有关。既往文献报道，HES130/0.4能够改善血流变、降低血液粘滞度、加快血流速度并且增加血容量，从而提高单位时间内的组织氧供([15])。

综上所述，PPV目标管理补液的容量治疗效应优于常规补液，以PPV为目标导的容量治疗措施能够减少术中总输液量，且能够维持血流动力学的平稳和有效的组织灌注，更适合用于妇科恶性肿瘤切除术患者的容量管理。

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(收稿日期：2016-01-07)

【中图分类号】R 713

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1354-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.023