腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除术在穿孔性阑尾炎中的疗效及安全性分析

汤浩　孙键　吴登峰

214000　江苏省无锡市人民医院胃肠外科



·论著·

腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除术在穿孔性阑尾炎中的疗效及安全性分析

汤浩孙键吴登峰

214000江苏省无锡市人民医院胃肠外科

【摘要】目的研究腹腔镜下阑尾切除术与开腹阑尾切除术在穿孔性阑尾炎中的疗效及安全性。方法选取2013年3月至2015年2月收治的80例穿孔性阑尾炎患者，按照抽签法分为观察组与对照组，每组40例。观察组采取腹腔镜下阑尾切除术，对照组采取开腹阑尾切除术。观察2组患者的疼痛程度、术中、术后情况，比较2组患者术前1 h、术后36 h C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)水平变化。结果观察组患者在术后10 h、20 h、30 h的疼痛程度评分比对照组低[5.04±0.87)分、(4.11±0.75)分、(3.16±0.4)分VS(6.88±1.24)分、(5.99±1.02)分、(4.73±0.95)分]，差异有统计学意义(P<0.01)。术后36 h，观察组患者的CRP、PCT、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的下床活动时间、肛门排气时间、术后进食时间、术后使用抗生素时间、住院时间均短于对照组[(10.36±1.34)h、(21.67±2.64)h、(1.76±0.35)h、(3.58±0.54)d、(5.03±1.11)d比(25.89±2.35)h、(32.46±3.04)h、(2.68±0.58)h、(6.79±1.24)d、(13.24±2.01)d]，但观察组的手术时间(66.79±7.62)min长于对照组(47.03±4.39)min，住院费用(5 145.32±246.22)元高于对照组(4 022.87±147.54)元，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组患者术后镇痛药的使用率[2.5%(1/40)]、切口感染率[2.5%(1/40)]、腹腔残余脓肿率[0(0/40)]及置管引流率[7.5%(3/40)]均低于对照组(P<0.05)。结论穿孔性阑尾炎采取腹腔镜下阑尾切除术具有恢复及时、创伤小、较低的术后并发症发生率、应激反应小等优点，属于有效、安全可靠的治疗方式。

【关键词】腹腔镜下阑尾切除术；开腹阑尾切除术；穿孔性阑尾炎

穿孔性阑尾炎属于急腹症，在外科中是一种较为常见的疾病，有着较为复杂的病因。会有大量细菌在阑尾穿孔后流入血液循环，常引发败血症，若不予以及时有效的治疗，对患者的生命安全造成严重威胁[1]。在临床中治疗穿孔性阑尾炎较为常见的方式是开腹阑尾切除术，可在一定程度上将病灶予以切除，然而切除术会给患者带来较大的创伤性，在术后常需要较长的时间才能恢复，并具有较高的并发症发生率，给患者的康复带来影响[2]。有研究者表明治疗穿孔性阑尾炎借助腹腔镜作用将阑尾切除，其疗效较好[3]。本研究就开腹与腹腔镜下阑尾切除术之间的效果进行分析，

报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年3月至2015年2月我院收治的穿孔性阑尾炎患者80例，其中男46例，女34例；年龄15～61岁，平均年龄(36±4)岁。整个研究均在患者及其家属知情同意下进行，并获得我院伦理委员会批准与实施。患者随机分为观察组与对照组，每组40例。2组患者在性别比、发病至手术时间、年龄及临床表现等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较　n=40，例

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准[4]：①患者均接受B超检查，并被诊断出为穿孔性阑尾炎；②患者均有较好的依从性，愿意配合医护人员完成本次研究；③均有清楚的意识状态，能进行正常沟通与交流；④无精神病史者。

1.2.2排除标准：①具有肝肾等重大器官疾病者；②自身免疫性疾病者；③凝血功能障碍者。

1.3方法患者手术前均行全身麻醉。观察组患者在腹腔镜下将阑尾切除，患者处于头低脚高位状态，腹腔镜探查中采取左右下腹三孔与脐周孔法，然后实施腹腔镜下阑尾切除术，在手术中气腹保持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，首先探查腹腔，并对病变周围的粘连组织予以分离，在引流中可依据患者实际手术情况决定是否需要使用留置管。对照组患者采取开腹阑尾切除术，在对硬膜外进行连续麻醉后，通过腹直肌探查切口，包埋阑尾残端使用荷包即可。手术结束后，在冲洗过程中使用甲硝唑，并需对患者的生命体征保持密切监测，若发现异常情况需及时予以处理。

1.4观察指标比较2组患者在术后10 h、20 h及30 h的疼痛程度，术后疼痛程度评分采取视觉模拟评分法进行，患者根据自身的疼痛程度感在10 cm的刻度尺上做出相应的标注，其分数越高，则表明疼痛程度越剧烈[5]。比较2组患者术前1 h、术后36 h C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平变化，分别在术前1 h、术后12 h抽取2组患者3 ml的外周静脉血，室温(5℃)静止2 h，离心10 min，3 000 r/min，吸出血清后，将其放置在干燥试管中，并储藏在-80℃低温箱中待测。采用酶联免疫法(ELISA)检测CRP水平，由英国RANDOX公司提供的试剂；PCT的测定采取胶体免疫结合法进行，由德国BRAHMS公司提供试剂；采取放射免疫分析法检测IL-6，试剂盒购自北京普

尔伟业生物科技有限公司，均严格按照说明书进行操作。观察2组患者的手术情况与术后结果，手术情况包括手术时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间；术后结果包括术后使用镇痛药的情况、切口感染率、引流管放置情况。

2结果

2.12组患者不同时段疼痛程度评分比较观察组患者在术后10 h、20 h、30 h的疼痛程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　2组患者不同时段疼痛程度评分比较　n=40,分，±s

2.22组患者CRP、PCT、IL-6水平变化手术前1 h，2组患者的CRP、PCT、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后36 h，2组患者的CRP、PCT、IL-6水平均呈不同程度的上升趋势，但观察组患者的CRP、PCT、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组患者CRP、PCT、IL-6水平变化

组别CRP(mg/L)术前1h术后36ht值P值PCT(μg/L)术前1h术后36ht值P值IL-6(pg/ml)术前1h术后36ht值P值观察组3.88±0.436.95±0.7821.7997<0.016.79±0.769.86±1.3212.7475<0.01102.35±27.32175.32±35.3210.3353<0.01对照组3.93±0.458.34±1.3314.1754<0.016.84±0.7314.58±1.8724.3854<0.01104.21±26.98235.21±40.2217.1071<0.01t值0.50815.70170.300113.04170.30647.0764P值0.6128<0.010.7649<0.010.7601<0.01

2.32组患者手术情况比较观察组患者的下床活动时间、肛门排气时间、术后进食时间、术后使用抗生素时间、住院时间均短于对照组，但观察组的手术时间长于对照组，住院费用高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表42组患者手术情况比较

组别手术时间(min)下床活动时间(h)肛门排气时间(h)术后进食时间(d)术后使用抗生素时间(d)住院时间(d)住院费用(元)观察组66.79±7.6210.36±1.3421.67±2.641.76±0.353.58±0.545.03±1.115145.32±246.22对照组47.03±4.3925.89±2.3532.46±3.042.68±0.586.79±1.2413.24±2.014022.87±147.54t值14.211036.308018.51988.589315.010822.063124.7317P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.42组患者术后情况观察组患者术后镇痛药的使用率、切口感染率、腹腔残余脓肿率及置管引流率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5　2组患者术后情况　n=40，例(%)

3讨论

穿孔性阑尾炎在临床中属于较为常见的一种疾病，以往的治疗方式主要以开腹阑尾切除术为主，优势是手术简单并有效，但在术后易引发各种并发症，在穿孔性阑尾炎中经开腹手术治疗后，较为常见的并发症有腹腔残余脓肿和切口感染，尤其是切口感染具有较高的发生率，可达到11%～42%[6,7]，较高的并发症发生率会令患者焦虑不安，伴有过大的心理压力等负性情绪，给患者的生活质量造成严重影响。近年来，腹腔镜下阑尾切除术已得到了临床上的认可，主要和此种手术方式具有较低的术后并发症发生率、创伤小及恢复快等优势相关[8]。

本研究中对穿孔性阑尾炎患者予以腹腔镜下阑尾切除术后，仅有1例患者出现切口感染，暂未发现腹腔残余脓肿现象，有较低的并发症发生率。可能是因为腹腔镜下阑尾切除术具有较小的戳孔，隔离中应用了套管，在一定程度上避开了切口与脓液及阑尾标本之间接触的可能性[9]。除此之外，采取常规的开腹阑尾切除术不可避免的是需要将切口充分暴露，而腹腔镜下阑尾切除术能避免以上不足之处，因此便于术者借助腹腔镜作用将腹腔内脓液予以彻底吸净和冲洗，在一定程度上降低了腹腔内残余脓肿发生的概率。患者能在术后较短时间内进行下床活动，术后进食时间和肛门排气时间均较短，指示腹腔镜下阑尾切除术具有术后恢复快的优势，相应的缩短了患者的住院时间。本研究还发现腹腔镜下阑尾切除术能缩短术后使用抗生素的时间，减少抗生素的使用量。原因主要因为借助腹腔镜作用，拥有更为开阔的视野，可更为有效的将腹腔内脓液清除，患者的病症能在较短时间内得以恢复，也相应减少了抗生素的使用量，缩短了使用抗生素的时间。证实了研究提出的治疗穿孔性阑尾炎采取腹腔镜下阑尾切除术，不但可以减少抗生素的使用量，还能缩短使用抗生素时间的观点[10]。

IL-6属于炎性细胞因子，CRP、PCT均属于急性时相蛋白，在正常人群中，CRP、PCT、IL-6于血清中的含量甚微，一旦有心肌梗死、恶性肿瘤、炎性反应、组织损伤、手术等存在时，CRP、PCT、IL-6的水平均会急剧上升，因此，可以将CRP、PCT、IL-6作为手术给机体带来创伤程度大小的重要标志[11,12]。本研究发现，经腹腔镜下阑尾切除术后，患者的CRP、PCT、IL-6水平上升幅度均低于开腹阑尾切除术者，表明腹腔镜手术给患者带来的损伤较小，较轻的炎性反应，较低的应激反应，并有利于患者术后能在较短时间内得以快速恢复。

但腹腔镜下阑尾切除术也存在不足之处，本研究显示，主要是需要较长的手术时间和较高的医疗费用。其中手术时间长可能是因为腹腔镜的操作方式属于器械性，术者也会因此而缺乏直接触觉信息的判断，往往需要术者具备丰富的手术经验，加之在术中需对腹腔予以彻底清洗，因此也需要花费相应的时间。而较高的医疗费用主要是因为在腹腔镜下进行手术，需对患者予以气管插管全麻，随之增加了麻醉费用，并且在术中需使用钛夹、超声刀等特殊性器械，这些器械均属于昂贵型，尽管所需的住院时间较短，可减少住院费用，但总体情况而言，腹腔镜下阑尾切除术的费用还是要高于开腹阑尾切除术的费用。与此同时，腹腔镜下阑尾切除术还存在一定局限性，不但要求具备和开腹手术一样的适应证，还要求发病时间最好不要超过3 d，主要是由于太长的发病时间，具有较为严重的阑尾包裹粘连，难以分离，较长的发病时间，也会随之增加并发症的发生率[13]。若患者的阑尾根部难以暴露、难以控制出血量、阑尾恶心肿瘤、下腹部存在复杂的手术史及孕妇不适合进行腹腔镜下阑尾切除术，除此之外，若患者存在凝血功能障碍、重大脏器功能衰竭或者障碍也不建议开展腹腔镜下阑尾切除术[14]。

综上所述，穿孔性阑尾炎采取腹腔镜下阑尾切除术，术中具有较小的创伤，较高的安全性，患者能在较短时间内得以恢复，也在一定程度上降低了并发症的发生率，有利于患者预后，由于腹腔镜下阑尾切除术也存在不足之处，因此并不能完全代替开腹阑尾切除术，因此在决定使用何种手术方式时，需从患者的经济状况、实际病情、医院条件及术者经验出发，然而伴随操作技术的不断进步，手术方法的不断更新，在治疗穿孔性阑尾炎中采取腹腔镜下阑尾切除术也将成为主流。

参考文献

1滕廷鹏,张春皎,李胜,等.腹腔镜与开腹手术治疗成人急性阑尾炎的Meta分析.中国全科医学,2012,15:2670-2673.

2Kim SH, Park SJ, Park YY, et al.Delayed appendectomy is safe in patients with acute nonperforated appendicitis.Int Surg,2015,100:1004-1010.

3李爱敬.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎比较.实用儿科临床杂志,2011,26:1139-1140.

4赵晓波,周薇莉,马代明,等.腹腔镜与开腹手术治疗小儿复杂阑尾炎的比较研究.中国妇幼保健,2014,29:615-616.

5葛芙蓉.腹腔镜与开腹手术治疗小儿复杂急性阑尾炎的临床疗效对比研究.中国内镜杂志,2013,19:965-967.

6张大明.复杂性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术疗效比较及感染预防.中华医院感染学杂志,2013,23:3411-3412,3415.

7白建林.腹腔镜手术与开腹手术治疗急性阑尾周围脓肿疗效比较.现代预防医学,2013,40:3718-3720.

8Demetrashvili Z, Kenchadze G, Pipia I,et al.Management of appendiceal mass and abscess.Int Surg,2015,100:1021-1025.

9张伟耀,周霞.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的并发症大样本对比分析.中国全科医学,2014,17:322-324.

10徐关根,叶民峰.腹腔镜阑尾切除术中转开腹的临床分析.中国内镜杂志,2012,18:950-952.

11宿茂伟,刘伟锋,鲁培荣,等.腹腔镜与开腹阑尾切除术临床效果比较.广东医学,2013,34:1110-1111.

12周兵,王建国,朱绍辉,等.两种不同术式治疗慢性阑尾炎对机体免疫功能的作用研究.现代预防医学,2012,39:250-251,253.

13朱初明,吴醒.腹腔镜在急性化脓性阑尾炎手术治疗中的应用.江苏医药,2013,39:3028-3029.

14马博,杨旭,任菲,等.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术在治疗老年患者中的临床疗效比较.现代预防医学,2012,39:4314-4315.

(收稿日期：2015-11-18)

【中图分类号】R 574.61

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1318-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.011