动脉腔内裸支架与Viabahn覆膜支架植入治疗长段股浅动脉闭塞效果观察

田轩，刘建龙，贾伟，蒋鹏，程志远，张蕴鑫，田晨阳

(北京积水潭医院，北京100035)

动脉腔内裸支架与Viabahn覆膜支架植入治疗长段股浅动脉闭塞效果观察

田轩，刘建龙，贾伟，蒋鹏，程志远，张蕴鑫，田晨阳

(北京积水潭医院，北京100035)

目的 观察动脉腔内裸支架及Viabahn覆膜支架植入治疗长段股浅动脉闭塞的临床效果。方法 选取长段股浅动脉闭塞患者33例，均进行腔内治疗，28例开通股浅动脉，其中采用裸支架植入22例、采用Viabahn覆膜支架植入6例。采用多普勒超声检测28例开通股浅动脉者术前及术后2天下肢动脉压力，计算并比较踝肱指数(ABI)；检测跛行距离；术后1年行下肢动脉CTA检查，检测闭塞股浅动脉通畅情况。结果 28例开通股浅动脉患者术后即刻DSA检查显示动脉血流均通畅，残留狭窄<30%；术后2天ABI为0.95±0.10，明显高于术前的0.51±0.08(P<0.05)；术后2天跛行距离为(703.6±228.5)m，明显高于术前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者术后ABI、跛行距离较术前均增加(P均<0.05)，但二者术后比较均无统计学差异(P均>0.05)。术后1年CTA检查显示，裸支架植入者股浅动脉通畅率为72.7%(16/22)，Viabahn覆膜支架植入者通畅率为100%，两者比较P<0.05。结论 动脉腔内裸支架及Viabahn覆膜支架植入治疗长段股浅动脉闭塞近期效果均较好，但Viabahn覆膜支架植入术后1年血管通畅率好于裸支架。

股浅动脉闭塞；裸支架；Viabahn覆膜支架；踝肱指数；跛行距离

股浅动脉闭塞是动脉粥样硬化累及下肢股浅动脉，导致动脉狭窄或闭塞引起肢体缺血症状的慢性疾病，好发于中老年人群，随着年龄的增长其发病呈上升趋势[1]。泛大西洋学会联盟(TASC)C型股浅动脉闭塞指股浅动脉闭塞长度≥15 cm，D型为股浅动脉闭塞长度≥20 cm，均属于长段股浅动脉闭塞。国外指南推荐，血管旁路移植可作为长段股浅动脉闭塞(TASC C或D型)的首选治疗方法[2]，但该手术创伤较大、术后并发症多、恢复时间长。随着腔内技术的发展和腔内材料的改善，腔内治疗已逐渐用于治疗长段股浅动脉闭塞，其具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，易被患者接受。裸支架及Viabahn覆膜支架植入是腔内治疗的两种常用方式。本研究观察动脉腔内裸支架与Viabahn覆膜支架植入治疗长段股浅动脉闭塞的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2014年12月我院收治的、行腔内治疗的长段股浅动脉闭塞患者33例，男26例、女7例，年龄59～77(68±5)岁；均有肢体麻木感，间歇性跛行20例，静息痛12例，溃疡、坏疽2例；并发冠心病19例、高血压19例、糖尿病10例、高脂血症10例，有吸烟史19例；膝下动脉中1条通畅7例、2条通畅16例、3条通畅3例。入组标准：①术前均行下肢动脉CTA检查，股浅动脉闭塞长度≥15 cm，髂动脉无狭窄或狭窄率<30%，远端腘动脉通畅或狭窄率<30%，胫前动脉、胫后动脉或腓动脉至少1支通畅。②术前1周开始服用阿司匹林100 mg(1次/d)+波立维75 mg(1次/d)，并常规对症处理高脂血症、高血压、高血糖及冠心病等合并症，术前2周戒烟。

1.2 治疗方法 研究对象均进行局部浸润麻醉。改良Seldinger法穿刺健侧股总动脉，置入6F动脉鞘，使用猪尾导管(4F)行腹主动脉及双髂动脉造影，置换C2导管(4F)及翻山鞘(6F-8F，cook)至患侧股总动脉，造影显示患肢股浅动脉及远端动脉。全身肝素化，DSA下使用单弯导管(4F)及超滑泥鳅导丝(泰尔茂0.035英寸)配合通过股浅动脉闭塞段，并进入远端真腔血管，如导丝无法通过，可尝试换用加硬超滑导丝(泰尔茂0.035英寸)或Boston V-18导丝或其他导管或Trailblazer导管等开通血管。确认导丝及导管进入远端正常真腔血管后，根据血管宽度使用球囊逐级扩张并放置支架，成功开通股浅动脉28例，其中裸支架22例、Viabahn覆膜支架6例，放置两种支架者的一般临床资料具有可比性；根据所选支架宽度再进行支架内后扩张，Viabahn覆膜支架需进行充分后扩张，使局部狭窄消失或狭窄<30%，未见造影剂外溢。术后均口服拜阿司匹林100 mg(1次/d)+氯吡格雷75 mg(1次/d)+低分子肝素(100 U/kg)抗凝治疗，给予前列地尔扩张血管；出院前停用低分子肝素，改用西洛他唑，同时戒烟，控制血糖、血脂等对症治疗。腔内治疗未成功的5例患者术后均给予前列地尔扩张血管，其中2例改用人工血管旁路移植术成功，余3例暂行保守治疗。

1.3 相关指标观察 ①踝肱指数(ABI)：术前及术后2天行多普勒超声检查，测定下肢动脉压力，计算ABI，即一侧下肢最高踝部压力与最高肱动脉压力之比。②跛行距离：术前及术后2天观察正常行走速度(1～1.5 m/s)行走后出现肢体疼痛、下肢麻木无力的行走距离，即跛行距离。③闭塞股浅动脉通畅情况：术后1年行下肢动脉CTA检查，检测闭塞股浅动脉通畅情况。

2 结果

28例开通股浅动脉患者术后即刻DSA检查显示，动脉血流均通畅，残留狭窄<30%；术后2天ABI为0.95±0.10，明显高于术前的0.51±0.08(P<0.05)；术后2天跛行距离为(703.6±228.5)m，明显高于术前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者术后ABI、跛行距离较术前均增加(P均<0.05)，但两者术后比较P均>0.05，见表1。术后1年CTA检查显示，裸支架植入者股浅动脉通畅16例、通畅率为72.7%(16/22)，未通畅的6例患者中3例狭窄率≥70%、2例支架内完全闭塞、1例股浅动脉远端支架断裂闭塞，其中1例狭窄患者再次行球囊扩张并放置覆膜支架、1例支架断裂者行球囊扩张并放置裸支架、余4例未行特殊治疗；Viabahn覆膜支架植入者全部通畅，通畅率100%；两种支架1年通畅率比较P<0.05。

表1 裸支架植入者及Viabahn覆膜支架植入者手术前后ABI、跛行距离比较

注：与同组手术前比较，*P<0.05。

3 讨论

动脉中膜层钙化是长段股浅动脉闭塞的主要病理基础，动脉硬化是其最常见原因[3]。长段股浅动脉闭塞具有病理血管长、侧支循环建立不佳、症状严重等特点；及时手术干预可以改善肢体血供、减轻缺血症状；未能及时干预者可能出现肢体坏疽，5～10年截肢率为1%～7%[2]。手术旁路移植和腔内治疗是长段股浅动脉闭塞的主要手术干预方法[4,5]。腔内治疗属于微创治疗，其主要方法有球囊扩张、支架植入、导管溶栓、斑块旋切等[6]，创伤小、恢复快、便于反复操作。对于股浅动脉闭塞，单纯球囊扩张后再狭窄率较高，国外前瞻性随机对照研究显示一期支架植入可显著提高近期通畅率[6]。RESILIENT注册研究共纳入长段股浅动脉闭塞患者206例234处病变，支架植入134例、单纯球囊扩张72 例，即刻血管再通率(残余狭窄<30%)分别为95.8%、83.9%，12个月通畅率分别为81.3%、36.7%[7]。Schillinger等[8]研究表明，自膨支架置入治疗长段股浅动脉闭塞效果优于单纯行球囊扩张。

腔内治疗成功的关键是导丝通过闭塞段动脉进入远端真腔血管。本研究患者病变段血管均较长，并伴有严重钙化，且大部分病例具有多处严重钙化，导致导丝通过困难。在操作过程中可采用内膜下技术、双球囊技术等[9]。我们在操作过程中一般采用4F单弯导管配合超滑泥鳅导丝(泰尔茂0.035英寸)对病变段血管尝试开通；如开通失败，换用超滑加硬导丝(泰尔茂0.035英寸)或Boston V-18导丝，多数患者血管可以开通。如导丝进入闭塞段血管后无法前行，可尝试以下操作：①换用其他类型造影导管尝试开通，部分导管会改变导丝的前进方向，使导丝继续前行；②回撤导丝及导管，改变导管在血管内的方向及位置，使导丝改变其他路径继续前行；③使用方便开通闭塞血管的专用支撑导管，如使用Trailblazer导管，此导管纤细且支撑力好，易通过闭塞病变段血管；④采用双球囊技术，逆行穿刺腘动脉，导丝逆向开通并双球囊扩张，局部内膜撕裂后导丝逆向进入导管，从而开通血管[10]。如导丝已通过闭塞段血管但无法返回真腔，可尝试以下操作：①继续于假腔内向远端撕裂至股腘动脉移行处，此处动脉大多有少量成角，血管内膜层易于突破返回真腔，但这样放置支架时则支架起始部位于腘动脉内；②采用双球囊技术；③使用返回真腔器械，如Outback等[11]，本研究病例未使用Outback器械。除此之外，对于在开通血管时闭塞段通过顺畅无阻力，且有近期急性缺血加重病史的患者，应考虑闭塞段血管内血栓形成，可放置Unifuse导管进行溶栓治疗或减少放置支架的长度。

腔内治疗放置支架具有创伤小、恢复快的特点，目前广泛应用于动静脉血管狭窄或闭塞性病变，对于球囊扩张后的动脉弹性回缩和局限性夹层出现，放置支架可增加远期通畅率，降低再狭窄率[12]。支架主要有裸支架和覆膜支架两种，裸支架由合金编织带网孔螺旋状结构设计，其放置安全、定位准确、费用相对低廉，但其具有网孔，增生的动脉内膜容易嵌入支架内，导致支架内再狭窄或继发血栓形成导致阻塞；覆膜支架在支架内壁上衬以人造血管膜，可减少血管腔内血栓形成及内膜增生导致的再狭窄，但费用相对昂贵。Viabahn覆膜支架是目前较好的覆膜支架，其血管膜为聚四氟乙烯，且支架的两端无金属裸区，可减少支架两端对血管内膜的刺激。Mwipatayi等[13]指出，裸支架治疗的重度动脉硬化闭塞患者比覆膜支架治疗者更易发生再狭窄，闭塞的可能性也比覆膜支架治疗者更大；对于TASC型级病变，覆膜支架和裸支架的效果相近；而对于TASC C型和D型病变，覆膜支架远期通畅率和临床效果优于裸支架。另有研究报道，放置Viabahn覆膜支架后腔内继发血栓形成发生率、再狭窄率均低于裸支架，通畅率高于裸支架，更适用于长段血管闭塞性病变[14,15]。此外，放置Viabahn覆膜支架可以防止组织渗透浸润和内膜增生[16]，减少裸支架的切割作用及径向支撑力对血管壁的刺激，尤其是可保护支架两端的动脉壁，抑制裸支架植入后再狭窄和动脉硬化继发血栓形成。本研究中33例长段股浅动脉闭塞患者中28例成功开通血管并放置支架，开通成功率为84.8%，其中放置裸支架22例、放置Viabahn覆膜支架6例，术后2天ABI及跛行距离均明显高于术前，提示介入治疗并放置支架手术治疗长段股浅动脉闭塞的近期效果肯定。放置裸支架者术后1年CTA显示，股浅动脉通畅16例、通畅率为72.7%，6例CTA显示血管再发闭塞或狭窄率≥70%；放置Viabahn覆膜支架者术后1年CTA显示，血管通畅率100%；提示Viabahn覆膜支架植入的效果优于裸支架，但本研究Viabahn覆膜支架植入病例数少，临床疗效需进一步观察。

综上所述，动脉腔内裸支架及Viabahn覆膜支架植入治疗长段股浅动脉闭塞近期效果均较好，Viabahn覆膜支架植入术后1年血管通畅率好于裸支架，但其远期效果仍有待观察。

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刘建龙(E-mail: ljl_hy88@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.029

R543.5

B

1002-266X(2016)24-0076-03

2015-12-21)