关节镜下跖腱膜起点切断术治疗顽固性跖腱膜炎

王翔奕，郭勇，谭伦

(四川省自贡市第四人民医院骨科，四川自贡 643000)

关节镜下跖腱膜起点切断术治疗顽固性跖腱膜炎

王翔奕，郭勇，谭伦

(四川省自贡市第四人民医院骨科，四川自贡 643000)

目的 探讨关节镜下跖腱膜起点切断术治疗顽固性跖腱膜炎的临床疗效。方法 2011年10月至2012年7月，顽固性跖腱膜炎患者共41例实行关节镜下跖腱膜起点切断术治疗。采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)标准进行评估。记录手术时间及术中出血量。结果 所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。术后VAS值为0分者有38例(92.7%)，VAS值为1～3分者有3例(7.3%)。所有病例均无足底内侧血管神经损伤及切口感染。结论 关节镜下跖腱膜起点切断术治疗顽固性跖腱膜炎，是安全有效的微创治疗方法。

跖腱膜炎;关节镜;跖腱膜切断术

跖腱膜炎是临床经常见到的一种疾病，患者大多数通过休息、穿软垫鞋、理疗、口服药物及封闭等保守治疗后症状能有效缓解，但仍有部分患者保守治疗疗效不佳。自贡市第四人民医院骨科自2011年10月至2012年7月采用关节镜下跖腱膜起点切断术治疗顽固性跖腱膜炎41例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月至2012年7月我科收治的41例跖腱膜炎，满足以下条件: a)有跖腱膜炎的典型症状，如晨起时或休息后站起时的头两步疼痛剧烈，经行走几步后疼痛减轻，但随着活动的增加疼痛又逐渐加重。b)跟骨结节内侧有固定压痛点病程大于6个月，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)值大于等于7分，经上述保守治疗1个月以上疗效不佳者。c)X线片排除跟骨肿瘤、应力性骨折等病变者。

41例患者中体态肥胖者17例，正常者23例，瘦弱者1例。男性19例，女性22例;年龄36～68岁，平均53.4岁。单足发病者32例、双足发病者9例。9例双足发病者双侧均接受手术(其中1例患者因双足症状有明显差异而选择先后接受手术，其余均双足同时接受手术)。病程7个月～5年，平均2.5年。术前VAS值为7～10分，平均8.4分。X线片示有跟骨骨刺者38例共46足。

1.2 术前准备 患足术前3 d用1︰5 000的高锰酸钾溶液浸泡20 min，bid，完善术前检查，排除手术禁忌证。术前1 d多普勒探测足底内外侧动脉并标记(见图1)。

图1 多普勒探测足底内外侧动脉并标记

1.3 手术方法 全麻，仰卧位，常规消毒、铺巾。患足足跟内侧2条5 mm小切口，穿刺锥置入，骨膜剥离器剥离跖腱膜上下软组织，再置入关节镜及刨刀，刨削软组织，使视野清晰。射频电刀或钩刀切断部分跖腱膜。使用髓核钳咬除骨刺。放引流条1根，不缝合切口，无菌纱布加压包扎(见图2～7)。

图2 消毒后置入关节镜器械

1.4 术后处理 切口常规换药，术后24 h拔出引流条，患足1周内免负重，1周后开始逐渐负重恢复行走。

1.5 评价方法 记录手术时间及术中出血量。采用VAS评分标准进行评估。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。术中出血量2～5 mL，平均3 mL;手术时间15～50 min，平均25 min(包括双足同时手术者)。所有患者症状均有不同程度的改善，术后VAS值为0分者有38例(92.7%)，VAS值为1～3分者有3例(7.3%)。所有病例均无足底内侧血管神经损伤及切口感染。

图3 关节镜下显露跖腱膜

图4 关节镜下切断部分跖腱膜

图5 关节镜下咬除跟骨骨刺

图6 术前跟骨侧位X线片

图7 跖腱膜起点切断术后跟骨侧位X线片

3 讨论

跖腱膜是足底筋膜的浅层部分，和手掌腱膜相似，但比较发达而坚韧，由纵行的白纤维组成。可分为中间束、外侧束和内侧束。中间束最厚，起自跟骨内侧结节向前分为五束，分别止于各跖趾关节跖侧皮肤、屈肌腱和腱纤维鞘。目前普遍认为足底腱膜在跟骨结节上附着点的生物力学机制异常和跖腱膜退变是跖腱膜炎的主要原因［1］。其中跖腱膜退变是由肥胖、不良的生活习惯和年龄增长引起的，诱发跖腱膜炎形成与进展的重要因素为足跟部着地时足底腱膜反复的高张力刺激［2］。当作用力超过了跖腱膜所能承受的生理限度时，这种反复的应力刺激造成跖腱膜起点处的轻微撕裂，从而在跖腱膜跟骨结节附着处发生慢性的无菌性炎症，长时间的反复刺激引起其附着处的骨质增生，在X线片上的表现为跟骨骨刺，虽然DuVries［3］曾认为跟骨骨刺是产生跟骨结节内侧疼痛的主要原因，但目前的普遍观点认为跟骨骨刺和跖腱膜炎疼痛无因果关系。

跖腱膜炎的治疗方法分为保守和手术治疗，一般经过良好的保守治疗，绝大多数患者的症状消失或缓解至不影响正常生活，只有小部分患者需要手术治疗［4］。美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)指出，有下列条件之一者即有手术指证: a)有跖腱膜炎的典型症状，跟骨结节内侧有固定压痛点。b)病程大于6个月，经保守治疗1个月以上疗效不佳者。c)除有行走痛或站立痛外，休息时也痛，严重影响生活质量。

手术治疗跖腱膜炎的首选方法是跖腱膜切断术，Cheng等［5］用三维有限元模型分析，推论施加于跖腱膜上的各种应力通过跖腱膜切断后予以消除，从而使疼痛缓解。目前跖腱膜切断术的方式主要有，切开、经皮和关节镜。传统的切开术能提供良好的直视视野，术中可以同时处理发现的病变组织，但创伤大、恢复慢。经皮切断的方法能让患者术后迅速返回正常的工作生活，但容易术中损伤神经、血管。关节镜下跖腱膜切断术具有创伤小、直视下操作和术后恢复快的优点。本研究数据结果证实关节镜下跖腱膜起点切断术手术时间短、术中出血少，患者术后症状明显好转，且无神经血管损伤等并发症。随着关节镜技术的发展，手术中应用关节镜治疗跖腱膜炎的学者越来越多。

经关节镜下跖腱膜切断术有引起足底动脉损伤形成假性动脉瘤的报道［6－7］。笔者认为术前可以使用多普勒探测足底内侧动脉并标记，手术过程中能避开足底内侧动脉安全准确地将跖腱膜切断，在关节镜直视下跖腱膜周围的其他组织也几乎不受损伤。虽然大多数学者认为跖腱膜切断与跖腱膜切断加跟骨骨刺切除，两者手术效果无明显差异，但考虑到骨刺有可能是造成跟痛的因素之一，以及骨刺的存在对患者的心理造成了很大压力，我们建议有跟骨骨刺的病例应彻底切除骨刺。

综上所述，关节镜下跖腱膜起点切断术具有安全、微创、术后恢复快等优点，是治疗顽固性跖腱膜炎安全有效的微创治疗方法。但本研究病例数不多、随访时间不长，且缺少随机对照试验的长期随访，因此尚需进一步更深入地研究。

［1］Wearing SC，Smeathers JE，Urry SR，et al.The pathomechanics of plantar fasciitis［J］.Sports Med，2006，7(7):585-611.

［2］Iring DB，Cook JL，Young MA，et al.Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study［J］.BMC Musculoskelet Disord，2007，8(1):41.

［3］DuVries HL.Heel spur(calcaneal spur)［J］.Arch Surg，1957，74(13):536-542.

［4］Davis PF，Severud E.Painful heel syndrome: results of non-operative treatment［J］.Foot Ankle，1989，9(5): 254-256.

［5］Cheng HY，Lin CL，Wang HW，et al.Finite element analysis of plantar fascia under stretch-the relative contribution of windlass mechanism and achilles tendon force［J］.J Biomech，2008，11(2):1937-1944.

［6］Gentile AT，Zizoo CJ，Dahukey A，et al.Traumatic pseudoaneurysm of the lateral plantar artery after endoscopic plantar fasciotomy［J］.Foot Ankle int，1997，18(6):821-822.

［7］Nierenberg G，Hoffman A，Engel A，et al.Pseudoaneurysm with an arteriovenous fistula tibial vessels after plantar fasciotomy: a case report［J］.Foot Ankle Int，1997，18(5):524-525.

R686.1

B

1008－5572(2016)02－0177－03

2015-03-21

王翔奕(1982－)，男，主治医师，四川省自贡市第四人民医院骨科，643000。