撬拨复位与切开复位治疗跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折的比较分析

曾文魁，程亮，庄冰

(1.湖南省株洲市二医院骨科，湖南株洲 412005;2.湖南省湘潭市红十字阳科骨科医院骨科，湖南湘潭 411100)

撬拨复位与切开复位治疗跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折的比较分析

曾文魁1，程亮1，庄冰2

(1.湖南省株洲市二医院骨科，湖南株洲 412005;2.湖南省湘潭市红十字阳科骨科医院骨科，湖南湘潭 411100)

目的 探讨撬拨复位与切开复位内固定术治疗跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折临床疗效、并发症差异。方法 收集两家医院2011年6月至2013年8月跟骨SandersⅡ～Ⅳ骨折患者176例，根据手术方法分为两组:斯氏针撬拨复位组(撬拨组，98例)和切开复位内固定组(切开组，78例)，采用Maryland足部功能评分评价术后功能，比较两组跟骨Böhler角和Gissane's角的变化。结果 两组术后Böhler角和Gissane's角均得到有效纠正，两组术后Böhler角和Gissane's角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。切开组SandersⅣ骨折疗效优良率高于撬拨组且差异有统计学意义(P＜0.05)，但切开组SandersⅡ～Ⅳ骨折总的并发症及SandersⅡ、Ⅲ骨折亚组的并发症发生率高于撬拨组且差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 对于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，两种方法均可应用，跟骨SandersⅣ型骨折建议采用切开复位手术，但远期疗效需进一步观察。

跟骨骨折;撬拨复位;切开复位;比较分析

跟骨骨折是临床常见骨折类型，多由高处坠落伤引起，大部分为跟骨关节内骨折［1］。近年来，随着高能量损伤的增加，有关流行病学研究表明:成人跟骨骨折可达跗骨骨折的75.15%，足部骨折的31.35%，全身骨折的4.06%［2］。跟骨骨折治疗方法较多，如保守治疗、撬拨复位、斯氏针固定、切开复位内固定等，跟骨骨折多为粉碎性骨折，即SandersⅡ～Ⅳ型，临床治疗方法虽多，但治疗后跟骨外型及功能受到不同程度影响，有报道称跟骨骨折致残率可达20～30%［3］。本研究收集两家医院2011年6月至2013年8月跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折患者176例，探讨斯氏针撬拨复位术和切开复位内固定术对跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折的临床疗效、并发症等方面差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共176例闭合性跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折且获得1年以上随访患者。骨折部位:左跟骨79例，右跟骨97例，受伤原因:坠落伤90例，车祸伤45例，摔伤25例，其他16例。按照手术方法分为两组:斯氏针撬拨复位组(撬拨组，98例)和切开复位钢板内固定组(切开组，78例)。撬拨组包括男性58例，女性40例;年龄19～59岁;受伤到手术时间1～5 d;合并一般性基础疾病26例。切开组包括男性45例，女性33例，年龄18～57岁;受伤到手术时间1～ 8 d;合并一般性基础疾病19例。两组性别、年龄、合并基础疾病等一般资料比较见表1。纳入病例要求病例资料完整的单侧非陈旧性跟骨骨折患者，跟骨初次和二次取出手术均在同一家医院完成，研究获得医院伦理主管部门批准，无其他严重骨折创伤、基础疾病及精神障碍等伴随疾病。

1.2 手术方法及术后处理 手术在腰硬联合麻醉下进行，俯卧位或健侧卧位，常规消毒铺巾。撬拨组术前仔细阅X线及CT片，跟骨有轴向压缩者于跟骨中部横穿钻入直径4～5 mm斯氏针，先放出淤血，予以轴向牵拉或挤压复位。复位后于跟骨结节后方沿跟骨长轴方向钻入斯氏针撬拨，撬拨塌陷移位骨块，复位关节面，C型臂检查复位情况，反复调整至骨块复位，关节面、跟骨结节关节角(Böhler角)、跟骨交叉角(Gissane's角)、跟骨高度和宽度基本恢复正常。复位后视骨折情况于跟骨结节范围钻入斯氏针或克氏针1～4枚固定骨折，稳定跟骨高度和宽度，维持复位后形态。针尾在皮外10 mm处剪断，以利于下次取出，术毕，酒精纱布覆盖，无菌敷料包扎。切开组采用跟骨外侧“L”形切口，长约10～12 cm，切开皮肤、皮下软组织至跟骨骨膜，锐性剥离跟骨外侧皮瓣并翻起，丝线或克氏针临时固定，直视下复位骨折，恢复关节面，调整跟骨高度和宽度、Böhler角和Gissane's角，选择合适跟骨钢板贴合固定，旋入螺钉，放置引流，关闭切口，无菌敷料包扎。术后给予伤口换药，视情况给予抗生素及其他对症支持处理，术后逐步开展功能锻炼，必要时给予支具或石膏辅助固定，术后8周复查X线片视情况恢复足跟负重。

1.3 疗效评定 根据X线片测量术后和骨折愈合取出内固定前Böhler角和Gissane's角，双侧跟骨取两侧平均值。采用Maryland足部功能评分评价术后1年足部功能，从疼痛、功能、稳定度等10方面评价，总分100分，优: 90～100分，良: 75～89分，可:50～74分，差:小于50分［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，计量资料采用(珋x±s)表示，采用t检验;计数资料用频数或百分率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义，双侧检验。

2 结果

2.1 两组一般资料、受伤时间、手术时间的比较及典型病例资料 两组患者性别、年龄、基础疾病、受伤时间比较差异无统计意义(P＞0.05)、撬拨组手术时间明显低于切开组，两组比较差异有统计意义(P＜0.05，见表1)。两组患者复位手术完成顺利，术后跟骨长度、宽度和高度基本恢复正常，未发生严重全身性并发症，撬拨组术后2～5个月取出斯氏针或克氏针，切开组术后8～23个月内取出内固定钢板。

表1 两组术前一般资料及受伤时间、手术时间比较结果(珋x±s)

2.2 两组术后Böhler角和Gissane's角的比较 两组术前Böhler角和Gissane's角比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后Böhler角和Gissane's角均得到有效纠正，角度在正常范围内，两组术后Böhler角和Gissane's角差异也无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表2 两组患者Böhler角和Gissane's角比较结果(珋x±s)

2.3 两组临床疗效及并发症发生情况的比较 撬拨组术后有8例跟骨发生针道局部渗出、感染，主要原因系患者出院后未严格按照医嘱换药消毒处理，取出固定钢针后自行愈合，其余1例并发症为创伤性关节炎。切开组术后切开感染4例，切口软组织坏死10例，骨折未愈合1例(跟骨慢性骨髓炎)，其余2例并发症为创伤性关节炎，切口感染坏死病例经伤口换药或负压封闭吸引后痊愈。两组SandersⅣ骨折疗效优良率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组SandersⅡ～Ⅳ总的并发症及SandersⅡ、Ⅲ骨折亚组的并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其他项目比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

3 讨论

跟骨骨折治疗方法很多，总的来说可以分为闭合与手术两种，对于SandersⅠ型骨折争议不大，辅助固定下保守治疗即可获得良好疗效。长期以来在跟骨SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的治疗方案选择上存在分歧和争议［4-5］，跟骨SandersⅡ～Ⅳ型骨折保守治疗疗效不佳，传统切开复位内固定手术切口大，术后极容易发生切口坏死感染，导致骨外露、骨髓炎等并发症。跟骨骨折撬拨复位斯氏针固定属于一种微创切口治疗术式，对软组织及血运破坏小，可有效降低切口坏死发生率。但对于什么类型骨折，选择那种术式，临床上缺乏可参考的统一标准，因此，探讨这两种术式的疗效、并发症差异具有一定临床意义。

本研究结果显示:撬拨组和切开组SandersⅡ～Ⅳ型骨折总的优良率以切开组略高，但切开组并发症发生率显著高于撬拨组(P＜0.05)。对跟骨SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折分别统计发现:跟骨SandersⅡ型骨折，撬拨组优良率略高于切开组，而并发症显著低于切开组(P＜0.05);跟骨SandersⅢ型骨折，撬拨组优良率略低于切开组，撬拨组并发症仍显著低于切开组(P＜0.05);跟骨SandersⅣ型骨折，撬拨组优良率显著低于切开组(P＜0.05)，两组并发症发生率相似。由此可见，对于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，两种方法疗效差异不大，但切开组并发症发生率较高，其中撬拨组以钉道口局部红肿渗出感染为主，切开组切口感染坏死为主。对于跟骨SandersⅣ型骨折，撬拨复位难以达到有效复位，切开复位内固定术疗效更好，这与他人研究结论相一致［6-7］。

Sanders分型系统是骨科最为广泛的跟骨骨折分类方法之一，其优点在于能充分全面反映跟骨关节面的损伤移位情况，缺点是不能反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况［3］。对于跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，多数观点认为撬拨复位和切开复位的疗效基本相当或切开复位略优，但切口相关并发症较多［1，4，8］。撬拨复位术操作相对简单，降低了医疗费用和手术相关风险，尤其是灾难性的切口感染坏死［6，9］。本研究纳入病例中，有SandersⅣ型骨折患者不接受切开手术治疗，因而选择撬拨复位术，但术后数年有少数患者发生了创伤性关节炎。因此，近年的观点认为跟骨SandersⅣ型骨折单纯撬拨容易出现复位不全，应优先切开复位内固定术［10］，为避免大切口的坏死感染，可采用改良小切口［11］。此外，也有观点认为跟骨SandersⅣ型骨折钢切开复位板内固定术后同样存在较高创伤性关节炎的风险，建议采用一期外固定二期关节融合治疗［12］。

表3 两组Sanders分型亚组临床疗效及并发症比较结果

无论采用何种方法，跟骨骨折总的治疗目标包括恢复跟骨宽度、高度及形态、跟距及跟骰关节面匹配、生物力线等，以获得良好解剖形态和力学功能。从本研究的数据来看，跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折，两种方法均可应用，但撬拨复位手术时间短，操作相对简单，对于跟骨SandersⅣ型骨折建议采用切开复位手术。由于本文的研究条件有限，纳入病例不多，观察时间不够长，远期疗效需进一步观察。

［1］齐越峰，郑移兵，王芃，等.顶压手法结合多针撬拨复位内固定治疗跟骨骨折临床疗效和安全性的比较研究［J］.中国骨伤，2013，26(4):291-296.

［2］王海立，苏艳玲，杨宗酉，等.2003年至2012年河北医科大学第三医院成人跟骨骨折的流行病学分析［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16(5):406-409.

［3］窦榆生，廖永华，师建军，等.跟骨骨折的CT分类及疗效评估现状和进展［J］.中国骨伤，2008，21(3): 207-210.

［4］张小兵.经皮撬拨复位克氏针固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折对比研究［J］.中国医药导报，2012，9(14):54-56.

［5］Pan Y，Yuan L，Ye C.Comparison of open reduction internal fixation and conservative treatment plus open reduction internal fixation for calcaneal fractures［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7(11):4479-4482.

［6］刘林涛，马宝通，舒衡生，等.SandersⅣ型跟骨骨折一期撬拨治疗观察［J］.天津医科大学学报，2009，15(4):586-588.

［7］Zwipp H，Rammelt S，Amlang M，et al.Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures ［J］.Oper Orthop Traumatol，2013，25(6):554-568.

［8］Lamichhane A，Mahara D.Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation［J］.J Nepal Health Res Counc，2013，11(23):70-75.

［9］陈绍站，刘国辉，许勇，等.经皮斯氏针撬拨复位外固定架治疗粉碎性跟骨骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16(5):560-561.

［10］葛晨，徐向阳，王亚梓，等.三种不同手术方式治疗跟骨骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节外科，2014，7(4):280-284，304.

［11］王震.小切口与“L”型切口治疗跟骨骨折疗效及并发症的对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2013，21(14):1402-1045.

［12］王一民，张晟，王博炜，等.锁定钢板固定SandersⅣ型跟骨骨折的有限元分析［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15(3):225-229.

作者简介:曾文魁(1980－)，男，主治医师，湖南省株洲市二医院骨科，412005。

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0174－03

胡茂忠(1964－)，男，副主任医师，天津市第一中心医院骨科，300192。

2015-05-15