颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出的预后及影响因素分析

单春格 周艳宏 李鹏强

河南濮阳市安阳地区医院神经外科 安阳 455000

颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出的预后及影响因素分析

单春格 周艳宏 李鹏强

河南濮阳市安阳地区医院神经外科 安阳 455000

目的 探讨颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出的预后及影响因素。方法 对112例开颅术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的临床及随访资料进行回顾性分析，以Glasgow预后评分(GOS)将112例患者分为观察组和对照组，其中GOS 1～3分为对照组、4～5分为观察组。对可能影响患者预后的12项因素年龄、凝血指标、血糖、多发伤、术前颅内压、术前瞳孔、术前Glasgow评分(GCS)、脑膨出原因、是否再次手术、术后颅内压、术后瞳孔、术后GCS等，采用分类变量多因素Logistic回归分析进行研究。结果 112例患者中22例(19.6%)预后良好，90例(80.4%)预后不良。年龄、手术前后颅内压、脑膨出原因、术后GCS与术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的预后密切相关(P<0.05)。结论 术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者总体预后差，年龄、手术前后颅内压、脑膨出原因、术后GCS可作为判断预后的重要指标。

急性脑膨出；颅脑损伤；预后；影响因素

颅脑损伤患者开颅手术过程中出现急性脑膨出预示着预后较差，既往文献显示病死率高达60%～73%[1-2]。此类患者较之未出现急性脑膨出的颅脑损伤患者具有明显的特殊性，若能早期对此类患者的预后作出预测，对指导治疗具有重要的意义。为明确影响此类患者预后的影响因素，对我院神经外科2005-01—2014-12收治的112例术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2005-01—2014-12收治的112例术中出现急性脑膨出的颅脑损伤患者。纳入标准：(1)术中脑组织膨出骨窗内缘≥1 cm，使用脱水药物和(或)过度通气后仍不能有效控制的急性脑膨出；(2)脑组织呈进行性膨出，影像资料证实有迟发性血肿的患者；(3)所有患者造成术中急性脑膨出的原因均明确。排除标准：(1)体位原因引起的脑组织高出骨窗或骨窗过小引起的脑组织崁顿者；(2)术前已严重缺血、缺氧患者；(3)病例及随访资料不完善患者。男83例，女29例；年龄9～76岁，平均(45.8±11.5)岁；入院时GCS评分13～15分3例，9～12分13例，6～8分20例，3～5分76例；致伤原因：交通事故78例，打击伤20例，重物砸伤9例，摔倒致伤3例，高处坠落伤2例；其中硬膜下血肿54例，多发血肿43例，脑内血肿10例，硬膜外血肿5例。

1.2 影响因素的选择 根据既往文献[3-7]及临床观察结果选取可能影响术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后的影响因素，包括年龄、凝血指标、血糖、多发伤、术前颅内压(术前监测颅内压最高值)、术前瞳孔、术前Glasgow昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)、脑膨出原因、是否再次手术、术后颅内压(术后监测颅内压最高值)、术后瞳孔、术后GCS(术后48 h)等12项。各因素赋值见表1。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件，各影响因素的分析采用分类变量多因素Logistic回归分析进行，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

112患者中预后不良(GOS 1～3分)90例(80.4%)，预后良好(4～5分)22例(19.6%)。术后6个月的GOS分布：1分77例(68.8%)，2分5例(4.5%)，3分8例(7.1%)，4分16例(14.3%)，5分6例(5.4%)。

表1 影响因素赋值情况

注：术前瞳孔变化、脑膨出原因、术后瞳孔变化为无序多分类变量，分类使用3～4个哑变表示

患者年龄、术前颅内压、术后颅内压、脑膨出原因、术后GCS与预后密切相关(P<0.05)。见表2。

表2 颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出预后影响因素Logistic分析

3 讨论

颅脑损伤患者开颅术中出现急性脑膨出是预后重要的影响因素，常预示预后不佳。颅脑损伤患者开颅术中出现急性脑膨出的原因、预防及处理方法一直以来都是神经外科研究的重点和难点，相关文献也较多，但目前对术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后影响因素的研究缺乏大样本系统性的分析，预后影响因素的研究将有利于对患者预后的准确预测，对预后的有效判断是临床治疗工作的重要依据。

本研究结果显示，术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的术后GCS是预后的首要是影响因素。因GCS是脑损伤的客观反映指标[4]，而脑干与脑皮质的损伤程度与颅脑损伤患者的预后密切相关，GCS越低，患者预后越差[5-6]，本组GCS 3～5分的重型颅脑损伤患者的病死率为(85.5%，71/83)，6～8分病死率(22.7%，5/22)，9～15分病死率(0)，与既往报道相符。

研究显示，手术前后的颅内压是影响术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后的重要影响因素，颅内压的高低决定了脑血流量的多少，决定了脑组织缺血缺氧的程度，也就决定了产生继发性脑损伤的程度，本研究显示术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的颅内压水平与患者的预后呈负相关，颅内压越高患者预后越差，与既往报道相符。

研究显示，脑膨出原因是影响术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后的重要因素(Wald=7.640，P=0.006)。既往文献报道显示造成颅脑损伤患者开颅手术过程中急性脑膨出的主要原因有迟发脑内或硬膜下血肿、硬膜外血肿、弥漫性脑肿胀、大面积脑梗死[3]。本组引起术中急性脑膨出的原因中迟发性脑内或硬膜下血肿30例(26.8%)，迟发硬膜外血肿27例(24.0%)，弥漫性脑肿胀39例(34.8%)，大面积脑梗死16例(14．3%)，预后差异有统计学意义(χ2=23.576，P<0.01)，其中由迟发硬膜外血肿造成的脑膨出患者预后较好，考虑原因为[8]：(1)血肿局限于硬膜外，且常合并骨折易于早期诊断；(2)手术过程耗时短、对脑组织损伤小；(3)早期主要是局限性的压迫症状，继发性脑损伤较轻。

本研究显示，患者年龄与术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后密切相关。本组<30岁23例预后良好9例(39.1%)、30～60岁64例预后良好(18.8%)、>60岁25例预后良好1例，预后良好者分别为14例(41.2%)、18例(18.6%)和1例(4.0%)。这与既往研究[9-10]显示的颅脑损伤患者的年龄越大，预后越差相符。这可能与随着年龄的增大脑组织的自我修复能力逐渐下降，同时老年人更容易出现多种并发症有关。Harrison等[11]研究显示，脑修复能力下降和易合并心脑血管疾病是老年颅脑损伤患者预后差的重要原因。本研究多发伤未能未能作为影响因素引入回归方程的原因考虑与样本含量小，且合并多发伤的患者多为年轻患者预后均较好有关，还需大样本的研究进一步证实。

综上所述，术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的总体预后较差，年龄、手术前后颅内压、脑膨出原因、术后GCS与术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者的预后密切相关，是术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后的重要影响因素，但限于本研究引入的影响因素较少，样本量较小，对术中出现急性脑膨出颅脑损伤患者预后的准确预测还需要更全面大样本的研究。

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(收稿 2015-03-20)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)07-0087-02