从肝胆论治冠心病探析

陈洋洋 王瑞莉 时丹丹

【摘要】肝胆与心在经络、情志、气血等生理方面关系密切，在病理上亦相互影响，因肝胆情志失调所导致冠心病的发病率也在上升，本文从和法、清法、消法、温法、补法总结了从肝胆论治冠心病的一些治法方药，同时强调胆在冠心病的治疗中也起着重要作用。希望为冠心病的临证治疗提供一些理论及临床依据。

【关键词】冠心病；肝胆；综述

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）02-0001-03

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，也被称为缺血性心脏病，是由冠状动脉痉挛或者冠状动脉粥样硬化病变引起的心肌细胞供氧不足所致。冠心病属于中医学中“胸痹 ”、“真心痛 ”、“厥心痛”的范畴[1]。“胸痹”源于《内经》，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇中首次提出了胸痹的辨证论治，并且将胸痹和心痛合一论述：“今阳虚知在上焦，所以胸痹。心痛者，以其阴弦故也。”将其病机确定为阳微阴弦，提出了三薤白汤，从而为后世治疗胸痹提供了良好的治疗思路。当今社会，随着各种竞争压力的增多，心理情志失畅，肝胆调节失常导致的疾病也逐渐增多，本文就从肝胆治疗冠心病的病因病机、治法方药上作一小节。

1.从肝胆论治冠心病的生理理论基础：

1.1五行关系及经络属络：

心五行属火，肝胆五行属木，两者是相辅相成、一荣俱荣的母子关系，正如陈士铎所说：“肝旺则心亦旺。”在经络关系上，《灵枢·经别》云：“足少阳之正，……合于厥阴，别者入季胁之间……循胸里属胆，散之肝，上贯心……”。《灵枢·经筋》云：“足少阳之筋……上走腋前廉，系于膺乳”。膺乳是心胸之气汇聚之所。《医贯》云：“凡脾胃肝胆……各有一系，系于心包之旁，以通于心”。因此，肝胆与心之间有经络相连，关系密切。

1.2肝胆是调节气机之枢：

《黄帝内经》中首次提出“百病生于气”的观点。肝主疏泄的前提是气机调畅，而胆合于肝，辅助肝使此功能运行正常，郝龙[2]有“胆气通于心”的说法，认为胆气通畅，气机协调，心血运行才能正常。薛己也提出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”由此可以看出肝胆之气机正常，有助于心气的正常发挥，从而内合脏腑，外合肌肉皮毛，升降出入，内外和谐，从而使脏腑之间达到协调平衡的状态。

1.3肝胆参与调畅情志活动：

人一切的情志活动是心主神明功能的表现，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，心情舒畅，气机畅达，气血调和，心气运行也畅行无阻。心主血，是一身血液运行的枢纽；肝藏血，是贮藏和调节血液的重要脏腑。两者相互配合，共同维持血液的运行。正如王冰所云：“肝藏血，心行之，动则血运行于诸经，人静则血归于肝。肝主血海故也。”所谓心为神之主，胆为神之枢，《素问·灵兰秘典论》中曰“胆者，中正之官，决断出焉”，胆主决断，在思维活动中，能帮助心判断事物，做出决定，维持调控气血的正常循行，保障脏器之间的协调平衡。因此肝胆与心在精神情志活动方面有着密不可分的关系。

1.4肝胆能促进饮食消化吸收：

《内经》中提出：“中焦受气取汁，奉心化赤以为血”。血液的生成依赖于中焦脾胃运化的水谷精微，而脾胃的运化正常与否又跟肝主疏泄的功能相关。《素问》中说“土得木而达之”，《血证论》述“木之性主乎疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化”。可见脾胃的运化功能有赖于肝木的功能，肝的疏泄功能正常，才能帮助脾胃化生足够的气血来营养全身，气血充足，心阳才能发挥“化赤为血”的功能。肝胆互为表里，阴阳相合，“胆者，肝之腑，主升清降浊，疏利中土”，因此胆亦有疏泄的功能，另外还有贮藏和排泄胆汁的功能，帮助饮食物消化，是脾胃运化功能得以正常进行的重要条件。

2.从肝胆论治冠心病的病理理论基础：

若肝胆生理功能异常，则会导致其病理基础的改变。正常情况下，机体能调节七情的变化，如果受到强烈的情志刺激，机体承受不了，就会导致气机的升降异常。肝气通则心气和， 肝气滞则心气乏。若肝失疏泄，气机不畅，心气亦会不足，因气为血之帅，则会气滞而血缓（所谓“气留不行，血壅不濡”），甚至血停，从而痹阻心脉，出现胸闷、胸中刺痛、夜间加重、舌色紫暗、脉涩等症状。若肝阳不足，无力升发，温煦之力减弱，会造成筋脉拘急，使心脏之脉挛缩，引起疼痛。若肝藏血功能异常，无法滋养心阴，心血乏源，则会导致心肝两虚，出现心悸怔忡，健忘眩晕耳鸣，失眠多梦，面色无华，两目干涩等症状。若肝胆失于疏泄而导致脾胃运化异常，则会出现痰湿水饮，蒙蔽心神，甚至郁而化火，扰乱心神，出现怔忡、心神不宁、失眠多梦等症状。《医学正传》提出“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣”。以上四点是肝胆出现异常引起心系病理变化的基础。

3.肝胆异常导致冠心病的病因病机：

当今社会，人们生活节奏改变，各种压力日益增大，情绪变化也接踵而来。情志不遂，肝失条达，气滞血瘀，痹阻心脉，形成胸痹。也有郁而化火，火煎灼津液而形成痰浊，痰浊上饶，蒙蔽胸阳，发为胸痹。又或气滞、痰浊、血瘀三者[3]相互交结，导致脉道不利，发为胸痹。另外，老年人本就肝肾亏虚，再加上脾胃生化乏源，使肝血衰少，无力滋养心阴，心神失养，发为胸痹。此外，有学者[4]提出因“毒”致病的说法，笔者赞同该观点，从西医上说肝脏本身是解毒的主要脏器，若该功能异常，身体毒素排不出去，就会在机体内蓄积，影响血液循环，引发冠心病。

综上，其最基本的病机是肝气郁结，心神失调。七情失调可致气血耗散，心脉不畅，痹阻不通，发为胸痹[5]。

4.治法方药总结：

4.1和法：

和法是指和解少阳，扶正祛邪，调和内脏功能的一种治法。笔者认为此法适合于肝胆疾病以及因肝胆所导致的其他一切疾病。在此总结了一些医家用此法治疗冠心病的治法方药。大部分采用柴胡疏肝散加减来调和肝胆脾胃心。袁氏[6]等人用柴胡疏肝散治疗冠心病，以服用地奥心血康胶囊的患者为对照，分析疗效后，发现前者的效果明显优于后者，证明柴胡疏肝散治疗冠心病心绞痛疗效显著。边氏[7]用加味柴胡疏肝散来治疗中青年冠心病心绞痛患者，结果表明该方能明显改善患者胸痛、情绪急躁等症状，并且能调节血脂。孙氏[8]以柴胡疏肝汤为主方，治疗冠心病患者60例，总有效率为92.0%。韩玉香[9]用柴胡疏肝汤和天麻钩藤饮分别治疗肝郁气滞和肝阳上亢型胸痹，疗效较好。张新元[10]治疗因肝胆气郁导致的冠心病心绞痛也用柴胡疏肝散加味，取得了良好的效果。焦氏[11]用复方柴胡舒肝散、逍遥散治疗气滞心胸所致的胸痹，运用理气活血之法，使气行则血行，标本兼治，效果较单纯的活血之法要好。朱文元[12] 、王强[13] 也都认为调肝理气是治疗冠心病的重要之法，也均以柴胡疏肝散加减辨证论治。此外，还有学者用和解之法调理胆胃，胆心综合征等。宋越虎[14]采用大柴胡汤加减，治疗胆气胃气上逆所致的胆心综合征，收到很好的效果。赵洁萍等[15]采用解郁汤治疗伴有抑郁焦虑症状的冠心病，通过调理肝胆，疏心解郁，从而达到缓解胸闷、胸痛、失眠、烦躁等的目的。还有名老中医[16]用宁心缓肝汤（淮小麦、麦冬、茯神、石菖蒲、炙远志、酸枣仁、丹参、佛手等）来治疗肝气郁结、心神失调的冠心病患者。

4.2清法：

清法是指运用寒凉泄热的方药或者措施，来解除热邪的方法。肝胆之气郁结日久，势必会导致郁而化火，因此清法在治疗冠心病证型中也有着重要作用。此法适用于相火引动君火的肝胆火旺，炽扰心神证。贺老[17]运用柴胡疏肝散合金铃子散加减清肝泻火，治疗冠心病肝气郁结化火之证。李氏[18]治疗胆胃不和、胆火扰心引起的冠心病心绞痛采用丹栀逍遥散合小陷胸汤加养阴生津之品（如石斛、 沙参、 麦冬、郁金等），效果较好。张氏[19]对于胆火扰心所致的冠心病，用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，取得了良好的疗效。杨森等[20]提出化火也可能是因为患者素体肝旺，外风中内，内外相合，风热内扰心神所致，因而采用柴胡汤合升降散加减治疗此证型。

4.3消法：

消法是指通过消导散结的方式使气、血、痰、水、食、虫等集聚的实邪消散的方法。气郁日久，还可能导致痰饮、水湿、瘀血的形成。这就要求我们医者在治疗冠心病的时候，不仅仅只采用一种治法，不同的阶段，病症的情况也是变化的。辨清标本虚实，分清邪实种类，在临证的时候是非常重要的。而冠心病中邪实往往是以气滞为先导，进而引起气滞血瘀，气滞痰瘀，痰湿血瘀。针对以上不同情况，各个医家采用的方药也有所不同。周仲瑛[21]教授用醋柴胡、白蒺藜、制香附、川芎、赤芍、片姜黄、桃仁、红花 、炮山甲、鸡血藤、丹参等疏肝行气、活血化瘀，气血兼顾收效较佳。胡贤琼[22]用自拟的疏肝通络散治疗气滞血瘀型冠心病，中药组有效率为84.4 %。丁氏[23]用加味丹参饮来理气活血治疗冠心病心绞痛，能有效缓解患者心绞痛症状，心电图也有明显改观。张明雪[24]治疗冠心病，认为理气应与化痰并重，常采用温胆汤加减疏肝解郁，理气化痰，效果较好。武氏[25]运用十味温胆汤加减治疗痰瘀互结型冠心病，化痰逐瘀，通络止痛，收效较好。王丹[26]对于痰阻血瘀型冠心病，以自拟方加减治疗，取得了满意疗效。李晓军[27]治疗痰瘀血滞型冠心病，常运用半夏、黄连、瓜蒌、菖蒲、郁金、地龙、僵蚕、川芎、苏子等，清胆和胃，化痰通络。刘爱东教授[28]在治疗因胆腑疏泄不利而导致的冠心病心绞痛，往往在疏利肝胆之余加入化湿降浊、活血化瘀的药物。另外对于痰瘀血瘀交杂日久者，可加入虫类药物，达搜风通络，豁痰宣痹、去瘀生新之目的。

4.4温法：

温法是指通过使用具有温热性质的药物，达到祛除寒邪、补益阳气的方法。适用于寒邪客与脏腑经络及脏腑阳气不足之证。寒邪客与肝脉，肝心阳气亏虚，都可能导致冠心病心绞痛的发生。因此暖肝、温肝之法在治疗胸痹心痛中也较常用。贺敬波等[29]研究发现加味暖肝煎胶囊能升高前列腺素的水平，并能降低血栓素的水平，对于寒凝肝脉型冠心病治疗效果较好。李晓军[27]对于胆寒凝心的冠心病常运用温胆汤加减，疗效较好。张明雪[30]治疗胆气虚怯型冠心病常运用茯神、磁石、胆星、龙齿、 枳实、 竹茹、枣仁、川芎 、丹参等，达到温胆宁神、宣痹通脉的目的。另外心阳不足者，采用养心定志汤[31]温补心阳。对于肝阳不振者，采用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加当归、细辛、白檀香、红花来温振肝阳。对于心肝阳虚、心脉痹阻者，往往运用黄芪桂枝五物汤合保元汤加减来温煦心肝，宣痹通脉。

4.5补法：

补法是指用补益的药物治疗人体脏腑气血阴阳不足的一种方法，适用于各种虚证。人体气血阴阳自和平衡是正常的状态，若其中一方面功能减弱，就会影响机体整体的运行。更何况心为五脏六腑之大主，其他各脏腑的异常最先影响除本脏外就是心，甚至以心系病症为首发。因此，肝胆气血阴阳的亏虚，也会影响心脏。陈道隆[32]老中医常用鲜金斛、白芍、麦冬、炙甘草等养肝阴之品柔肝阳，用五灵脂、乳香、片姜黄、丝瓜络、沉香曲、玫瑰花等疏肝气，使其不滋腻助火伤津。郑秋英[33]用养心解郁疏肝汤，主要药物有柴胡、川芎、香附、党参、麦冬 、五味子、蒲黄、赤芍、酸枣仁、山楂等治疗冠心病心绞痛，总有效率为 73.3%。邵念方[34]教授自拟补阴饮加减治疗肝阴不足型冠心病，也收到了较好的临床效果。若肝血不足者应养血柔肝通络，常选用一贯煎加减（如加红花、桃仁、怀牛膝等）。若心肝两虚者，常用酸枣仁汤合补肝汤加减治疗，主要药物有熟地黄、酸枣仁、柏子仁、酒当归、川芎、茯神、盐知母、白芍、合欢花、麦冬等。若胆气亏虚者，应当温胆凝神，宣痹通脉。常用的药物有茯神、酸枣仁、 龙骨、 牡蛎、石菖蒲、胆南星、夜交藤、竹茹等。若治疗冠心病心肝阴虚者，应用一贯煎合天王补心丹、生脉散加减来滋养心肝，药物有炙远志 、茯神、太子参、生地黄、麦冬、五味子、枸杞子、北沙参、天冬、酒当归 、炒酸枣仁、柏子仁。

5.小结：

胸痹是一种本虚标实的疾病，临床上要分清虚实，虚则补之，实则泻之，抓住其本质，分清是何脏腑病变引起的，不要拘泥于心本脏。在现代化多样因素的影响下，冠心病的病因也越来越复杂，所以更应该对冠心病患者实行个体化治疗，更能有效地针对性地施治。因为肝脏是心的将军之官，而胆在《素问·六节藏象论》又明确记载：“……凡十一脏取决于胆”，心的任物功能与肝胆有着密不可分的联系，由上述论述可见，从肝胆治疗冠心病也越来越受重视，并且取得的疗效确切。在此，笔者尤其强调胆腑的功能，希望能引起临证医家的重视。现在因为饮食不规律，加上各种暴饮暴食，许多疾病的诱因也在与此，而肝胆作为解毒助消化器官之一，在调节机体代谢功能上有着不容忽视的作用。

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