顾植山教授应用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病验案浅析※

叶新翠　李　玲

（1山东省烟台芝罘医院中医科，烟台　264000；2山东省临沂市人民医院中医科，临沂　276003）



顾植山教授应用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病验案浅析※

叶新翠1李玲2

（1山东省烟台芝罘医院中医科，烟台264000；2山东省临沂市人民医院中医科，临沂276003）

摘要：顾植山教授用六经三阴三阳开阖枢理论指导经方的临床应用，是龙砂医学流派三大特色之一。本文以顾植山教授用开阖枢理论指导柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病验案3则，阐述当疾病由少阳刚入太阴时通过调理少阳枢机，可枢转回少阳而解，当病在厥阴亦可通过调理少阳枢机使病出表至少阳而愈。只要抓住这两种病机，不必“诸证悉具”，就能取得很好的疗效，临证时应遵循古法煎服，注意煎服时间，并要确保柴胡为北柴胡。

关键词：顾植山；开阖枢；柴胡桂枝干姜汤；妇科疾病

顾植山教授是安徽中医药大学教授，国家“十二五”科技部重大专项“中医疫病预测预警的理论方法和应用研究”课题组组长，国家中医药管理局龙砂医学流派传承工作室代表性传承人兼项目负责人，国家973项目“中医学理论体系框架结构与内涵研究”课题专家组成员，中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长。顾植山教授全面继承了龙砂医学流派重视《黄帝内经》的五运六气理论、擅用六经三阴三阳理论指导经方的临床应用，依据肾命理论结合冬藏精思想倡用膏滋方养生调理治未病等三大流派特色。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅。现结合2015年随师见闻，将顾教授应用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病的临床验案作一浅析。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147条：“伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜三两栝楼根四两黄芩三两牡蛎三两，熬甘草二两，炙，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。”

此方在临床上应用于诸多病证：①消化系统疾病；②呼吸系统疾病；③泌尿系统疾病；④神经系统疾病；⑤妇科疾病；⑥其它疾病：如急慢性中耳炎、结膜炎、湿疹、头部疖肿、美尼尔氏综合征、阳痿、糖尿病、放疗后味觉缺乏症等，均取得了良好疗效[1]。但历代医家对本方的病机认识不一，概括起来有以下几种认识：①少阳病兼水饮内结。伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多，如《伤寒论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》以及《伤寒论译释》等[2]。②少阳病兼津伤。汗后复下，津液已损，更因邪入少阳，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。[2]成无己在《注解伤寒论》中对本方之注曰：“小便不利而渴者，汗下后，亡津液而内燥也。”[3]③邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒。刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”[2]④半表半里阴证：伤寒五六日为表病传半表半里之期，因已发汗而复下之，津液大伤，使半表半里阳证变为半表半里阴证。[4]此外，有关本方病机的论述，还有少阳兼气化失常；气郁为本，痰结为标；汗下邪陷，阴阳两伤等。

顾植山教授对柴胡桂枝干姜汤病机认识有独到之处，他运用“开阖枢”理论，从少阳为枢阐述本方的病机，更利于临床掌握运用。顾植山教授认为：自然界的阴阳不是静态的比对，而是具有盛衰变化周期的节律运动，古人将自然界阴阳的盛衰变化理解为一种周期性的“离合”运动。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。如图1、图2[5]。

图1顾氏三阴三阳开阖枢图

图2顾氏三阴三阳太极时相图

他认为：从上两图中可以看出，少阳为枢体现在三个方面：①是太阳、阳明表里之枢；②是厥阴出表之枢；③是阳证入阴之枢。若少阳枢机不利，必然导致气机升降出入失调，从而成为疾病发生的重要因素。正如《素问·六微旨大论篇》所言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。所以可以通过调理少阳枢机，使阳明之邪出太阳而解；使厥阴病出表至少阳而愈；而当邪气由少阳刚入太阴之时，也可以通过调理少阳枢机把阴证机转回少阳则病愈，这与叶天士的“入营犹可透热转气”的理论有异曲同工之妙：邪在少阳时和解少阳，邪刚入了太阴，犹可机转回阳。柴胡桂枝干姜汤正是针对后两种病机而设的方剂，顾植山教授在临床中抓住这两种病机应用本方，收到了很好的临床效果。笔者复习2015年跟师的病案发现，顾教授用柴胡桂枝干姜汤治疗不寐、头痛、经期头痛、月经不调、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、痤疮、甲亢、甲减、甲状腺癌术后、失眠、抑郁、中耳炎、糖尿病、外感、盗汗、胆结石、眩晕、口腔溃疡、遗精、鼻咽癌术后、贲门癌术后等疾病，均效果显著。兹举验案3则说明之。

案1康某某，女，1976年7月生。2015年2月6日首诊。患者月经衍期半年余。近半年出现月经衍期，每次推后约半月左右，量少色黯，经期3天，伴心情烦躁，易激惹，面部色斑增多，时有腹胀，稍受凉易腹泻，二便调，寐安，舌淡苔腻，脉弦小数。予柴胡桂枝干姜汤。处方：北柴胡30 g，桂枝15 g，淡干姜10 g，炙甘草10 g，淡黄芩15 g，天花粉20 g，生牡蛎15 g。7剂，每日1剂，以水1800 ml，煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次温服，每次150 ml。

2015年3月16日二诊：服柴桂干姜汤后月事分别于2 月9日，3月10日来潮，量中等，较前有增，颜色偏暗，近期心情较佳，脘腹稍有胀气，纳可，寐安，舌淡胖稍腻，脉细沉小滑。上方淡干姜增至15 g，加潞党参10 g，法半夏10 g。14剂，继服调理，每日1剂，煎服法同上。

分析：患者心情烦躁，易激惹，脉弦小数为少阳证，仲景论少阳证，云“但见一证便是，不必悉具”；时有腹胀，稍受凉易腹泻，舌淡苔腻，提示病人太阴脾虚。从运气学说分析，患者发病当是2014年8月，正值甲午年四之气，甲午年值土运太过而湿盛；从六气主客加临推算，四之气太阴湿土（客气）加临太阴湿土（主气），更加重了脾虚症状。故患者属少阳证且有入太阴的“阴证机转”，以柴胡桂枝干姜汤原方，通过调理少阳枢机把阴证机转回少阳和解而取效。药后月经周期恢复正常，二诊时仍有脘腹胀气，舌淡胖腻，故加潞党参健脾益气，法半夏除心下痞气。

案2苏某某，女，1991年11月生。2015年4月9日首诊。患者月经衍期间作，经前10余天开始不再排便，平素手足不温，怕冷，进食稍有不慎，易呕吐，时有体倦乏力，寐可，舌红苔有黏沫，脉细数，左脉稍浮弦。末次月经3月19日。予柴胡桂枝干姜汤加味。处方：北柴胡30 g，川桂枝10 g，淡干姜10 g，大川芎10 g，左牡蛎10 g，天花粉20 g，炒黄芩10 g，炙甘草10 g，北细辛6 g，西当归10 g，法半夏10 g。7剂，每日1剂，以水1800 ml，煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次温服，每次150 ml。

2015年5月7日二诊：患者上方因故未能及时服药，于4月20日月事来潮，量偏少，色黑褐，兼血块，头痛，经事来潮前十天未解大便。月经结束后开始服药，服药后手足转温，不再怕冷，大便通畅，睡眠佳，原进食不慎易呕吐，现亦改善。但停药后夜寐又变差，睡眠浅，体倦乏力，平素易口干唇干。纳可，便调通畅，舌淡暗有瘀斑，苔白腻，有黏沫，脉细数小弦。上方去北细辛、西当归，加潞党参15 g，淡黄芩增至15g。7剂，每日1剂，煎服法同上。

2015年5月21日三诊：患者诸症向愈，月事今日来潮，经前不便症状消失，头痛减，乏力、困倦症状较前减轻，服药后夜寐差改善，但仍有多梦易醒。舌淡暗边有黏沫，脉细数。效不更方，仍守原方加减再进。处方：5月7日方改法半夏10 g，为姜半夏15 g。14剂，每日1剂，煎服法同上。

分析：患者以经前10余天不排便为苦来诊。平素手足不温，怕冷，乃阴阳气不相顺接，阴阳十二经脉均在四肢末端交接，若“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”，乃厥阴之病；进食稍有不慎，易呕吐，脉细，左脉稍浮弦（春脉不应），为少阳证；时有体倦乏力，舌红苔有黏沫，为太阴脾虚湿盛之象；患者经前10余天不排便是少阳枢机不利，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致的不大便。故以柴胡桂枝干姜汤①引厥阴病出少阳。②通过调理少阳枢机将太阴证机转回少阳。加北细辛、西当归，取当归四逆之意协治手足逆冷，舌苔有黏沫是使用半夏的体质特征。7剂后患者手足转温，大便通畅，睡眠佳，原进食不慎易呕吐亦改善，继续守方加减再进21剂巩固疗效。治疗期间行经1次，月经周期正常。

案3唐某，女，1990年4月生。2015年2月5日首诊。患者因工作原因出现月经量少，色黯，兼瘀块，易烦怒，近期面部痤疮增多，近两年感尿频，时有食入脘胀，夜寐安，大便偏溏，月事2月2日来潮，今已净，舌淡苔腻，脉细滑。予柴桂干姜汤加味。处方：北柴胡30 g，川桂枝12 g，淡干姜10 g，炒黄芩15 g，左牡蛎15 g，炙甘草10 g，天花粉20 g，西当归15 g，潞党参15 g。7剂，每日1剂，以水1800 ml，煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次温服，每次150 ml。

2015年2月12日二诊：2月5日方后性情较前平和，痤疮未有新发，大便正常，小便次数明显减少。夜寐安，余症同前，守方增损继进，上方减川桂枝至10 g，左牡蛎至10 g，天花粉增至24 g。14剂，每日1剂，煎服法同上。

分析：患者因工作压力大，情志不舒，导致肝气郁结，气滞血瘀出现月经量少，色黯，兼瘀块；少阳枢机不利，郁而化火则烦怒，阳气内郁则“脂液遂凝，蓄于玄府”而成痤疮。食入脘胀，大便偏溏，舌淡苔腻，脉滑，为太阴虚寒；少阳气化失常，膀胱失约则尿频。辨病机在少阳太阴，仍以枢转少阳枢机，使太阴病机转回少阳，加党参、当归增强健脾益气补血活血之力，药后诸证改善明显，二诊时加大天花粉剂量以增加通经之力。

需要提醒的是，要想取得确切疗效，还应注意以下几点：①煎服方法：顾植山教授非常重视古方的煎服方法，他说运用古方尤其是经方，煎服方法也需要遵照古人[6]。所以柴胡桂枝干姜汤处方下会注明：“以水1800 ml煮取900 ml，去滓，再煎取450 ml，分3次温服，每次150 ml”。②煎煮时间：顾植山教授会根据病情告知患者，按照上面的煎煮方法，有的需煎煮2小时，有的需煎煮3小时以上。主要是因为处方中柴胡用量大，煎煮时间长可将挥发油逐渐挥发，减其升提之功而保其抒发阳气之性[7]。侍诊中发现若患者按告知的方法煎煮，疗效就好，若患者诉服药后疗效不显时，询问发现均未按告知的煎煮方法煎取。③方中使用的柴胡应为北柴胡之根。现药房每用南柴胡（狭叶柴胡）的全株入药。南方药房用南柴胡较多，性偏燥，故叶天士有“柴胡劫肝阴”之说；柴胡桂枝干姜汤用柴胡剂量较大，顾植山教授每关照病人抓药时要注意必须是北柴胡根，药准确才有疗效[7]。

总之，临床中只要细辨六经三阴三阳，抓住柴胡桂枝干姜汤的病机特点应用本方，不必“诸证悉具”，就能获得意想不到的神奇疗效。这为我们进一步深入研究及使用经方提供了另一种思路，值得临床医家揣摩、研习。

参考文献

[1]张长恩.柴胡桂枝干姜汤证探究[J].北京中医，2004，23（4）：246.

[2]刘振杰，杨利.柴胡桂枝干姜汤病机辨析[J].国医论坛，2000，15（3）：7.

[3]魏亚杰，石凯峰.柴胡桂枝干姜汤临证心得[J].河南中医，2013，33（4）：495.

[4]王春勇.柴胡桂枝干姜汤临证探析[J].河北中医药学报，2008，23（4）：10.

[5]顾植山.从五运六气看六经辨证模式[J].中华中医药杂志（原中国医药学报），2006，21（8）：452.

[6]赵桂琴.跟师顾植山学用柴胡桂枝干姜汤[J].中国中医药报，20150630.005.

[7]江红.由少阳枢机论柴胡桂枝干姜汤[J].中国中医药报，20150605.004.

Analysis on Proved Cases of Professor Gu Zhishan in the Treatment of Gynecological Disease with Chaihu Guizhi Ganjing Decoction

YE Xincui1, LI Ling2
(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Zhifu Hospital, Shandong Province, Yantai 264000, China; 2.Departmentof Traditional Chinese Medicine, Linyi People's Hospital, Shandong Province, Linyi276003, China)

Abstract:The clinical application of Professor Gu Zhishan with the opening, closing and pivot theory of three yin and three yang on using six meridians of classical prescriptions of is one of the three major characteristics of Longsha medical schools.Based on 3 proven cases, Professor Gu used the opening, closing and pivot theory to guide the application of Chaihu Guizhi Ganjing decoction to treat gynaecological disease, and this article explained how it works.When the disease passed from Shaoyang Meridian to Taiyin Meridian, it can be treated in Shaoyang meridian by regulating the Shaoyang pivot.When in Jueyin Meridians, it can also be treated in Shaoyang meridian by regulating the Shaoyang pivot.If you grasp two points of the pathogenesis instead of all, you can obtain goodclinical results.You should follow the ancient decocting method, pay attention to the decocting time, and use honewort.

Keywords:Gu Zhishan; the opening, closing and pivot theory; Chaihu Guizhi Ganjing decoction; gynecological disease

收稿日期：（本文编辑：张文娟本文校对：于国华2015-12-29）

基金项目：※国家中医药管理局龙砂医学流派传承工作室建设项目（No：LPGZS2012- 20）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.037

文章编号：1672-2779（2016）-07-0080-03