原发性早泄临床治疗方案的选择及疗效分析

虎志鹏　王瑞　张卫星

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科　河南 郑州　450052)



原发性早泄临床治疗方案的选择及疗效分析

虎志鹏王瑞张卫星

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科河南 郑州450052)

【摘要】目的对比分析不同治疗方案治疗原发性早泄(PPE)的临床效果。方法选取2014年6月到2015年6月郑州大学第一附属医院收治的132例PPE患者，其中37例行改良式阴茎背神经离断术(A组)，61例行复方利多卡因乳膏药物治疗(B组)，34例按需服用盐酸达泊西汀(C组)。治疗1个月后随访记录阴道内射精潜伏期(IELT)变化情况并评价疗效。结果A、B、C 3组有效率分别为29.7%(11/37)、65.6%(40/61)和61.8%(21/34)。B组与C组有效率均高于A组(P<0.05)，B组与C组有效率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组IELT均较治疗前延长(P<0.05)，但B组与C组IELT均较A组长(P<0.05)，B组与C组IELT差异无统计学意义(P>0.05)。B组并发症发生率显著高于A组和C组(P<0.05)。结论改良式阴茎背神经离断术是一种侵入性且不可逆的治疗手段，有效率并不及国内相关文献报道的水平，应慎重选择此手术；复方利多卡因乳膏和盐酸达泊西汀疗效相当，但盐酸达泊西汀并不影响患者勃起功能及性快感。

【关键词】原发性早泄；阴茎背神经离断术；复方利多卡因乳膏；盐酸达泊西汀

早泄(premature ejaculation，PE)是一种常见的男性性功能障碍疾病，发病率为30%～40%[1]。2014年国际性医学会最新制定的《2014年版早泄诊治指南》，对原发性早泄(primary premature ejaculation，PPE)给出明确定义：从初次性生活开始，射精往往或总是在插入阴道1 min左右发生。目前PPE的确切发病机制还不完全清楚，但随着近些年来对PE病因及病理过程研究的不断深入，已经发现中枢性5-羟色胺(serotonin，5-HT)及多巴胺(dopamine，DA)在射精调控中起重要作用，且PPE患者的阴茎感觉阈值比正常人显著降低[2-3]。目前，药物治疗PPE仍然是临床主要手段，阴茎背神经离断术近年来也被广泛采用，但疗效并不尽如人意。本研究对比分析了改良式阴茎背神经离断术、复方利多卡因乳膏、盐酸达泊西汀治疗PPE的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1纳入标准年龄20～45岁；有固定性伴侣；规律性生活时间>1 a；阴道内射精潜伏期(intravaginal ejaculation latency time，IELT)<2 min；早泄诊断工具(premature ejaculation diagnostic tool，PEDT)>11分；勃起功能正常；阴茎龟头震动感觉阈值<4 V，龟头感觉过于敏感。

1.1.2排除标准合并其他性功能障碍，如射精抑制或不射精、性高潮抑制或无高潮、性欲降低等；合并下尿路症状，如慢性前列腺炎、前列腺增生症、慢性膀胱炎等；近1 a有药物滥用史；合并生殖系统慢性炎症，如慢性精囊腺炎、包皮龟头炎等；阴茎畸形；合并心理疾病。

1.2一般资料选取2014年6月到2015年6月郑州大学第一附属医院收治的132例PPE患者。其中37例行改良式阴茎背神经离断术(A组)，年龄23～45(32.14±2.36)岁，病程1～5 a，平均(1.83±0.81)a；61例行复方利多卡因乳膏药物治疗(B组)，年龄20～44(30.50±6.12)岁，病程1～7 a，平均(2.48±0.97)a；34例按需服用盐酸达泊西汀(C组)，年龄20～43(29.93±5.41)岁，病程1～6 a，平均(1.87±0.76)a。3组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3治疗方案A组采用全身静脉麻醉，麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，距冠状沟约0.5 cm处环形切开包皮，依次切开阴茎肉膜及浅、深筋膜，完全显露阴茎背神经，保留11点及1点方向神经，离断其余神经(离断长度1～2 cm)，并彻底离断神经分支，逐层缝合阴茎筋膜及皮肤，完成手术。B组给予复方利多卡因乳膏0.5 g，性生活前提前20 min涂抹于冠状沟及龟头表面，性生活时带安全套或清洗龟头。C组给予盐酸达泊西汀，按需服用30 mg，性生活前1～3 h口服，连续服药4周。

1.4疗效评价分别于治疗前及治疗1个月后由患者的性伴侣采用秒表记录患者的IELT，IELT>3 min为有效。

2结果

2.1治疗效果A、B、C 3组有效率分别为29.7%(11/37)、65.6%(40/61)和61.8%(21/34)。B组与C组有效率均高于A组(P<0.05)，B组与C组有效率差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗前IELT差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组IELT均较治疗前延长(P<0.05)，但B组与C组IELT均较A组长(P<0.05)，B组与C组IELT差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3组治疗前后IELT变化情况比较

2.2不良反应A组术后龟头麻木感2例，于术后3个月症状逐渐消失，无勃起功能障碍及龟头坏死等，并发症发生率为5.4%；B组术后4例勃起困难，6例射精无快感，并发症发生率为16.4%；C组3例出现不可耐受的头晕、恶心症状，并发症发生率为8.8%。B组并发症发生率高于A组和C组(P<0.05)。

3讨论

目前，对PE的发病机制尚缺乏足够的认识。临床研究表明，男性射精反射涉及大脑射精中枢及脊髓射精中枢，而前者对后者具有调控作用。治疗PE关键在于调节射精中枢，延长IELT。手术治疗虽可一定程度增加IELT，但其创伤性令患者多难接受。因此，药物仍是治疗PE的主要手段。

在性生活中，射精后下丘脑外侧区(LHA)释放了大量的5-HT，其必须与相应的受体结合才能发挥生物学效应。5-HT至少存在14种受体亚型，其中与射精有关的有5-HT1A、5-HT1B、5-HT2C受体。脑中的5-HT1A受体促进射精，在某些情况下又抑制勃起，5-HT1B受体抑制射精功能。动物实验已证实5-HT2C受体可促进阴茎勃起，抑制射精[4]。原发性中枢性早泄可能主要由5-HT1A受体高敏感性和(或)5-HT2C受体低敏感性所致[5]。选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)通过抑制突触前膜5-HT的再摄取部位，增加突触间隙5-HT浓度，激活突触后膜5-HT2C和5-HT1A受体，提高射精阈值，发挥延迟射精的作用[6]。盐酸达泊西汀是一种新型SSRIs，具有吸收快、Tmax和t1/2短、排泄快的药动力学特征，使其成为PPE的首选治疗药物。但是，本研究中部分PPE患者按需服用盐酸达泊西汀30 mg仍无明显效果，这可能是由于按需服用SSRIs后所有的5-HT转运体被阻断，导致突触间隙5-HT浓度增高，高浓度的5-HT激活5-HT1A、5-HT1B自体受体，使释放到突触间隙的5-HT减少，从而导致突触间隙中5-HT浓度保持在较稳定的水平[7]。也就是说，按需服用SSRIs后，并不能提高或很少提高突触间隙中5-HT浓度，从而不会或很少激活突触后膜上的5-HT受体，也不会产生临床疗效。同时，按需服用SSRIs不仅作用于5-HT系统，也可能作用于其他系统，亦或是外周神经高敏感性在这部分PPE患者中起主导作用。Zorba等[7]研究发现PPE患者的基础交感神经兴奋性明显增高，交感神经过于兴奋有可能是PE的重要致病因素。Xia等[8]研究进一步证实了上述观点，并给予SSRIs(舍曲林)治疗8周后患者IELT及自我评价均明显改善。因此，我们认为交感神经兴奋性高的PPE患者更适合SSRIs药物治疗。PPE患者被认为阴茎敏感度高于正常人，因此局部麻醉剂被推荐用于PPE的治疗。Xin等[3]发现PPE患者的阴茎体感诱发电位的潜伏期明显短于正常人，认为增加的髓鞘神经和A/C类(A类神经有髓鞘，更粗，传递速度更快)纤维比例增加可能是PPE患者外周神经传导速度加快的原因之一。张春影等[9]研究38例尸体和314例PPE患者阴茎背神经的分布情况，认为阴茎背神经数目异常增多可能是PPE的病理学基础。本研究观察到部分改良式阴茎背神经离断术后患者的IELT无明显改善，阴茎龟头震动感觉平均阈值测试结果>4 V，故推断PPE发病机制可能同时涉及中枢递质系统及自主神经系统。

综上所述，改良式阴茎背神经选择性离断术不失为一种治疗PPE的手段，但是目前没有证据显示改良式阴茎背神经离断术能有效治疗PPE。手术离断阴茎背神经是一种侵入且不可逆的治疗方法，采用该方法前需严格把握手术适应证并确认其安全性。因此，手术治疗PPE的方法在临床上并不建议推广。药物治疗PPE是主流的治疗方法，外用复方利多卡因乳膏疗效显著，能够明显延长IELT，但对勃起功能及性快感的影响不容忽视。盐酸达泊西汀药理机制涉及中枢射精调控，对于交感神经兴奋性高的PPE患者疗效显著，起效快，多数患者首剂服用即可见效，其按需服药的特性使患者的耐受程度及治疗依从性提高，并且按需服药安全性及经济性更是其优势。

参考文献

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[3]Xin Z C,Chung W S,Choi Y D,et al.Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation[J].J Urol,1996,156(3):979-981.

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[7]Zorba O U,Cieck Y,Uzun H,et al.Autonomic nervous system dysfunction in lifelong premature ejaculation: Analysis of heart rate variability[J].Urology,2012,80(6):1283-1286.

[8]Xia J D,Han Y F,Zhou L H,et al.Sympathetic skin response in patients with primary premature ejaculation[J].Int J Impot Res,2014,26(1):31-34.

[9]张春影,李兴华,袁谭,等.阴茎背神经局部解剖学研究及其临床意义[J].中华男科学杂志,2009,15(2):130-133.

(收稿日期：2015-12-06)

【中图分类号】R 698

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.024

通讯作者：王瑞，E-mail：huzi918@hotmail.com。