不同深静脉穿刺方法在急诊休克患者中的应用对照

李晓飞　常晓林　张波



不同深静脉穿刺方法在急诊休克患者中的应用对照

李晓飞常晓林张波

【摘要】目的探讨在急诊休克患者应用经锁骨下、经颈内及经股静脉行深静脉穿刺方法的临床差异，为穿刺方法选择提供客观依据。方法采用前瞻性病例对照研究方法对急诊休克需行深静脉穿刺的患者随机分为SVP组、IJVP组及FVP组，每组160例患者，分别进行SVP、IJVP及FVP，对比3组间成功率、并发症发生率、操作时长、最大流速及不同DVI穿刺成功率差异。结果穿刺成功率FVP组为88.13%，高于SVP组及IJVP组对比，差异有统计学意义(P＜0.05) ;穿刺成功次数占总穿刺次数百分比FVP组高于SVP组及IJVP组，差异有统计学意义(P＜0.05) ;平均置管时间FVP组用时少于SVP组及IJVP组，差异有统计学意义(P＜0.05) ; FVP组能达到输液最大流速快于SVP组及IJVP组，差异有统计学意义(P＜0.05) ;并发症发生率IJVP组低于SVP组及FVP组，差异有统计学意义(P＜0.05) ;非计划性导管脱落发生率，FVP组低于SVP组及IJVP组，差异有统计学意义(P＜0.05) ; DVI大于1条件下，FVP组穿刺成功率最高，与SVP组及IJVP组统计学差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对于急诊休克需行深静脉穿刺的患者，FVP操作更迅速，成功率较高，尤其在DVI高于2分患者中成功率高于其他方法，并能达到更快的输液速度，非计划导管脱落发生率也较低，可以作为优先选择的穿刺方法。

【关键词】深静脉穿刺;锁骨下静脉穿刺;颈内静脉穿刺;股静脉穿刺

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休克作为急诊室最常见到的紧急事件之一经常面对着静脉通路建立的问题［1］，而各大医院目前都面临着患者量的增加及患者病情复杂性升级，休克患者是急诊绿色通道中需优先处理的病情，要求医护人员迅速判断病情，评估休克指数，建立静脉通路进行抢救［2］。由于外周静脉输液存在穿刺失败率高、流速慢及非计划性拔除率高等弊端［3］，目前深静脉穿刺陆续在急诊开展，深静脉穿刺包括锁骨下静脉穿刺(subclavian vein puncture，SVP)、颈内静脉穿刺(internal jugular vein puncture，IJVP)及股静脉穿刺(femoral vein puncture，FVP)，目前三种穿刺方法的选择标准并不统一［4］，本研究目的在于采用前瞻性对照研究，对三种深静脉穿刺方法在休克抢救中不同的临床特征进行对比分析，从而评价三种方法各自的优缺点，为临床选择穿刺方法提供客观依据。

1　资料与方法

1.1一般资料对2013年1月至2014年6月在中国医科大学附属第一医院急诊因休克抢救需行深静脉穿刺患者480例，男296例，女184例，年龄(43.5± 27.6)岁。采用计算机随机数法随机分为3组: SVP组、IJVP组及FVP组，每组160例患者。休克分为低血容量性(失血休克、烧伤休克、创伤休克)，血管扩张性休克(感染休克、过敏休克、神经源性休克)，心源性休克。

1.1.1纳入标准:休克诊断依据《外科学》第七版休克诊断标准，外周静脉穿刺失败、建立困难或不能满足抢救需要，需行深静脉穿刺建立静脉通路，穿刺方法包括SVP、IJVP及FVP。

1.1.2排除标准:神经源性休克;血管性疾病、穿刺处皮肤病或感染污染重、穿刺部位存在血管损伤;穿刺部位为原发病部位;穿刺中死亡病例;患者剧烈抵抗，完全抵触穿刺者;凝血机制障碍。

1.2方法采用前瞻性病例对照研究，患者入院后根据生命体征稳定性初步确定休克诊断，判定休克原因，评价休克指数［5］，计算深静脉穿刺指数(deep vein index，DVI)［6］，分别采用SVP、IJVP及FVP方法按穿刺标准操作给予穿刺置管，导管均为3333。研究指标包括:休克原因、休克指数、患者体重指数(BMI)、患者配合程度、患者体位、DVI、穿刺成功率、穿刺成功次数占总穿刺次数百分比、置管操作时间(指自穿刺开始到固定导管结束时间，不包括准备工作时间)、输液可达最大流速、穿刺并发症发生率、非计划导管脱落发生率(穿刺导管非医源计划拔除例数÷成功例数)。输液最大流速指输液控制器所显示的输液速度能调节到的最大值，均为穿刺成功后即刻进行晶体输注，抗休克，为保证输液安全，每次测量控制在3 s以内，测3次取平均值，换算成ml/h。输液最大速度采用北迪输液控制器IS-3(深圳金汇通电子有限公司)［7］。

1.3统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验或方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组一般临床资料比较SVP组、IJVP组及FVP组在患者年龄、性别、休克原因、休克指数、BWI、患者是否配合及患者体位等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　480例患者一般临床资料　n=160

2.2不同穿刺方法的临床指标及并发症分析穿刺成功率FVP组较高，为88.13%，与SVP组及IJVP组对比，差异有统计学意义(P＜0.05) ;穿刺成功次数占总穿刺次数百分比FVP组最高，IJVP组最低，差异有统计学意义(P＜0.05) ;平均置管时间FVP组用时最短，与SVP组及IJVP组对比差异有统计学意义(P＜0.05) ; FVP组能达到输液最大流速最快，与SVP组及IJVP组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，SVP组与IJVP组输液最大流速差异无统计学意义(P＞0.05) ;并发症包括误入动脉、气胸、血胸、导管堵塞、静脉血栓、静脉炎等，IJVP组发生率较低，与SVP组及FVP组对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，SVP组及FVP组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05) ;非计划性导管脱落FVP组发生率较低，与SVP组及IJVP组对比，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，SVP组及IJVP组对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　不同穿刺方法临床指标对比　n=160

2.33组不同DVI条件下穿刺成功率比较在DVI=0条件下，SVP组、IJVP组及FVP组间对比，穿刺成功率差异无统计学意义(P＞0.05) ; DVI=1条件下，3组间对比穿刺成功率差异有统计学意义(P＜0.05)，FVP组穿刺成功率最高，为92.31%;在DVI≥2情况下，3组间穿刺成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，FVP组穿刺成功率最高。见表3。

表3　3组间在不同DVI条件下穿刺成功率比较　例(%)

3　讨论

休克指机体在收到强烈致病因素侵扰后，有效循环血量锐减，机体失代偿，组织缺血缺氧，神经体液因子失去平衡的一组临床症状［8］。休克较为凶险，包括低血容量性休克(失血休克、烧伤休克、创伤休克)，血管扩张性休克(感染休克、过敏休克、神经源性休克)，心源性休克［9］。休克是急诊室最常收治的病种之一［10］，是常见的急危重症。目前对休克的抢救，外周静脉建立通路往往不能满足临床抢救的需要，大部分患者均需进行深静脉穿刺。SVP、IJVP及FVP大部分在手术室或患者转入病房后完成，但由于入院早期采用外周浅静脉输液可能存在补液不足及穿刺失败等问题，错过休克早期的抢救时间，因此，在患者入院后即刻进行深静脉穿刺置管，对整个休克抢救过程是非常必要的［11］。

本研究对急诊休克深静脉三种置管方式进行了对照研究，结果显示，FVP穿刺成功率较高，并且，对于配合不良的患者，下肢也较为容易控制，提高了穿刺成功率，而颈内静脉及锁骨下静脉较细，头颈部空间较小，血管定位相对股静脉复杂，因此成功率低于股静脉，患者如果对操作配合不好，头肩部较难控制，增加了穿刺难度［12］。穿刺成功次数占总穿刺次数百分比FVP组最高，IJVP组最低，FVP一次穿刺成功比例较高，如上所述，FVP定位较为容易，IJVP误入动脉几率较高，定位相对困难。平均置管时长FVP组用时最短，股静脉穿刺部位定位较为迅速，穿刺方向直接，口径粗大，静脉位置也不深，因此穿刺较为迅速。而颈内静脉及锁骨下静脉较为深在，穿刺方向有时需进行反复调整，血管周围解剖也更为复杂，穿刺速度也较为缓慢［13］。抗休克过程中输液速度是抢救中的重要环节，以往采用外周静脉输液，可能需要开放2条甚至3条静脉才能满足液体入量需要，在重度休克状态下，即使加压输液，液体入量也非常有限［14］。深静脉置管的流速明显提高，FVP组能达到输液最大流速每小时2 500 ml左右，高于SVP及IJVP。穿刺导管口径相同，3组置管途径输液速度差异主要在于血管口径不同，股静脉最粗大，静脉瓣膜也最少，而且，受胸腔内压力影响，颈内静脉及锁骨下静脉压力较高，并随呼吸改变，因此对流速有一定影响［15］。深静脉穿刺并发症包括误入动脉、气胸、血胸、导管堵塞、静脉血栓、静脉炎等，SVP及IJVP因解剖位置的愿意，发生气胸及血胸几率较高，也是三种穿刺方法中最凶险的并发症，而股静脉穿刺多以局部并发症多见，包括红肿或下肢静脉血栓，这是由于腹股沟置管限制了患者下肢的活动。非计划性导管脱落指非医源性计划拔管即患者或家属原因及医护操作不慎等导致引流管拔除或脱落［16］，急诊室非计划性导管脱落患者及家属原因较多，休克患者较多存在躁动等因素，造成肢体活动度较大，自行拔管发生可能性较大，患者在休克诊断过程中转运也较为频繁，增加了非计划拔管几率。FVP组非计划拔管发生率较低，由于腿部距离患者手部较远，股部活动度也较小，因此脱落几率低于颈肩部。在DVI=0条件下，SVP组、IJVP组及FVP组穿刺成功率无差别，由于DVI为0情况下患者配合及患者一般情况均较为稳定，血管条件也较好，因此穿刺成功率较高。在DVI≥1分的情况下，3组间穿刺成功率出现差异，FVP组穿刺成功率最高，原因同前所述。

综上所述，对于休克患者，尤其DVI指数较高者，优先选择FVP进行置管，能够达到节省穿刺时间，降低并发症发生率，提高穿刺成功率及为抗休克赢得时间和速度的目的。

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·论著·

(收稿日期:2015－08－30)

通讯作者:张波，110001沈阳市，中国医科大学附属第一医院护理部;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.038

【中图分类号】R 473

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 04－0588－03

作者单位: 110001沈阳市，中国医科大学附属第一医院急诊科(李晓飞)，门诊(常晓林)，护理部(张波)