医疗保险人力资源管理问题及对策研究

叶晓平

摘 要：医疗保险作为我国的一项社会保障在我国的社会保障行列中发挥着重要的作用，随着我国社会经济的不断发展，医疗保险的人力资源管理的重要性更加凸显。在实施医疗保险的过程中，由于医疗保险及医保基金的特殊性，使得医疗保险这项保障制度的从业人员职业操守及人员素质与普通从业人员相比，要求更高。这就需要我们在对医疗保险行业的人力资源管理中不仅要关注从业人员也要关注参保人群的资源管理，发现医保从业人员及参保人员中存在的问题，加以分析，在正确理论的指导下完善人力资源管理，为我国医疗保险的发展创造更加良好的条件。

关键词：医疗保险；人力资源管理；问题；对策

从广义上来讲，人力资源是对社会上拥有智力及体力能力的一类人群的总称，它涉及到了质量和数量两个层面。从狭义角度来说，它是指一个机构组织所拥有的提供服务和制造产品的人力。医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一项社会保障制度。医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。在目前的社会发展过程中，医疗保险已经成为一个可以整合和重组社会人力资源的重要部分。因此，我国的社会保障在不断规范的同时，也暴露出来一些问题。这些问题导致医保行业的人力资源出现了极大的不确定性，增加了人力资源管理过程的风险。目前医保管理机构的首要任务就是要解决医保行业出现的有关问题，促进我国医疗保险的人力资源管理以更好的态势向前发展。

一、 医疗保险及人力资源管理的相关理论

人力资源又被称为劳动力资源，它能够为社会经济的发展提供源源不断的动力，是指全部人口中具有劳动能力的人。在经济学中，把生产活动中能创造物质财富的诸类要素都称作为资源，包括了人力资源、信息资源、财力资源、物力资源等。在这些资源中，人力资源显得格外丰富宝贵，称之为第一资源。人力资源有智力与体力两个最基本的要素，从现实应用状态来剖析，可以将其分为智力、体质、技能、知识这四个内容。根据资料统计，有80%的部门只关注人力资源的技能和体质，而不注重另外两个方面。一般而言，人力资源可以分为质量与数量两个方面的内容。在社会的经济发展中，劳动力的数量与质量有着无法取代的推动促进作用，随着科学技术与生产力发展的不断提高，人力资源在社会的经济发展中的功能体现显得愈来愈重要。我国的社会保障是国家通过相应的立法强制实行的一种保障性的措施，而医疗保险是针对公民的健康和大病制定的一项社会保障，其基本目标是当劳动者这一人力资源受到伤害或者生病时，能够获得社会或国家给予的一定经济补偿和医疗服务的一项社会保障制度。因此，在我国人力资源管理的研究中，城镇职工基本医疗保险作为劳动者的一项社会保障，甚至可以说是用人单位给予员工的一项福利，它的全面覆盖能够极大提高劳动者的工作积极性，从而促进我国人力资源事业的健康发展。随着我国法律的不断完善，医疗保险的覆盖面更加的广泛，种类也更加的多元化，促进了我国社会的公平分配和社会进步。[1]

二、医疗保险从业人员人力资源管理问题及对策

医疗保险管理机关作为一个国家机构，其工作人员的录用必须严格遵守国家考录制度，这就要求广大医保工作者都必须爱祖国，爱人民，遵守社会主义道德观的同时，必须接受过良好的教育；医疗保险管理机关还是一个服务机构，这就要求广大医保从业人员有良好的道德操守，有为人民服务的信念，能够吃苦耐劳、任劳任怨；此外，医疗保险管理机关有巨额的医保基金及庞大的医保网络，因此医疗保险管理机关不仅需要健全的互联网以及财务方面的规章制度，还需要一定数量的计算机及财务方面知法、懂法、守法的专业技术人才。这样的人员结构，使得医疗保险管理机关的人力资源管理工作更显重要与刻不容缓。现阶段以来，医疗保险参保人群越来越多，覆盖面越来越广，呈现出 “高参保，广覆盖”的局面的同时也暴露出来一些管理上的问题：如厦门市的参保人员骗保案，莆田市医保管理机关工作人员索取病人药品回扣费案、三明市医保管理机构工作人员与参保人员内外勾结，伪造票据骗取医保基金案等，造成了恶劣的社会影响，也给医保基金的管理敲响了警钟。因此，我们的政府在吸取经验教训的同时，也要重视医保管理机构的人力资源管理。要加大对医保管理机构的财政、人员投入，保证医保经办机构有相应的财力、人力、物力；要解决当下医保工作人员工作负担过繁过重、一人兼多职的问题；要根据当地经济水平，切实提高医保工作人员的工资收入，提高医保工作人员的生活质量；关心员工、为员工解决生活中的实际困难，做到爱岗敬业；建立、健全晋升和奖励机制，调动工作人员的工作积极性。这些举措如果能够切实改善员工工作、生活条件，就能在一定程度上杜绝经济犯罪滋生的土壤，稳定医保工作人员队伍，减少人力资源管理中人员流失的极大的不确定性，降低人力资源管理过程人力成本重复投入与流失的风险。

三、医疗保险参保人员的人力资源管理问题及对策

最近十多年的发展过程中，我国医疗保险体制已经从公费医疗转化为基本医疗保险。从目前的发展过程中可以看到，医疗保险的覆盖面更加的广泛，险种也更加多元化；从服务层面来看，参保人群是医疗保险这项保障制度顺利实施的人力资源，我们必须发现并解决参保人群人力资源管理中存在的问题，尽量减少参保人员流失。调查发现，目前医疗保险虽然已经实现广覆盖，但也存在一些问题：

（一）在我国一些偏远的农村，存在一定数量的“漏保”人群，而且很大一部分人群是老年人；

（二）医疗保险的享受待遇即报销比例，因政策或是缴纳的保费不同，城乡有很大的差距；

（三）存在已参加城镇职工基本医疗保险人员由于各种原因暂时中断缴纳保费，从而在欠费期间失去享受医保待遇的现象。

以上“漏保”、“断保”问题侵蚀全民医保成果，造成这部分人群随时面临疾病的风险而不能获得基本医疗保障，既增加社会不稳定因素，又影响整个医保制度的公平和可持续发展。以上第一个问题属新型农村合作医疗，第二个问题因险种及政策差异暂不讨论。

我们讨论第三个问题。关于城镇职工基本医疗保险的“断保”问题，原因主要有以下几个方面：

1.部分参保人员风险意识淡薄，存在“精打细算”的心理。根据对江苏、四川、广东、福建等省市的调查，23%的城镇个体工商户、灵活就业人员、农民工对基本医疗保险认识不足，风险意识淡薄。在参保一段时间后，由于参保人员当前身体好，存在只交钱没享受“吃亏、浪费钱”的心理，于是退保，这部分人员在断保人数中约占36%。

2.相对来说，城镇职工基本医疗保险费率偏高，导致部分低收入人员缴不起保费，从而断保。以福建省宁德市为例，灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，2015全年的保费为3006元，另加60元的商业补充保险费，基本需一次性交清，的确是一笔不小的负担。

3.跨统筹地区流动就业人员的医保关系不能及时接续，造成断保。以福建省为例，由于福建省医保有全省转移接续软件系统，福建省内的医保转移接续比较及时，可是如果是跨省的医保转移接续，因各种原因有少部分参保人员几年的时间没有接续上的例子是存在的。

以上三点，可以看出目前医疗保险管理机构的管理观念还是比较滞后。这可能与医疗保险管理机构财政、人员投入不足、服务方式单一、手段落后、服务观念陈旧等有关。根据多年在基层从事医保管理工作的感受，我认为医保管理机构首先必须从制度实效和参保患者受益实例的角度进行引导宣传，不仅让广大参保人员对医保政策耳熟能详，还要有到“因病返贫”的风险防范意识，才能做到“应保，尽保”。其次，改革医保缴费方式，积极考虑实行弹性的缴费，实施多档缴费管理办法。简单来说就是“多交多报销，少交少享受；享受待遇与参保年限挂钩”等原则；再次，建设全国统一的医保网络系统，实现参保数据共享原则，解决跨统筹地区医保关系转移接续，降低跨统筹区转移接续花费的时间成本和空间成本。以上几点看法虽然不能从根本上杜绝“断保”问题，却可以极大方便参保人群，让各种层面的参保人群可以根据自己的经济实力及身体状况选择适合自己的缴费方式，这样既可以降低参保人员的经济负担，又减少了参保人群的资源流失，真正体现“以人为本”的管理理念。[2]

四、改善医疗保险人力资源管理的策略

根据以上几点问题分析，可以相应的提出解决策略。首先，需要提升医保管理机构对人力资源管理的认知，想要改善目前的状况就需要在源头上改善。而观念是最先需要改善的一个方面。这就需要部门领导开展有关的培训，提升所有员工的素质和意识。同时，要做好宣传工作，让公民认识到参加医疗保险、及时缴纳医疗保险保费的重要性，这样双方才能建立起合作的意识，保证工作效率和工作实效性。其次，要建立健全医疗保障机制。在参保人员受到人身伤害或疾病等情况时，能够得到来自社会提供的基本医疗服务或是物质条件的帮助等社会保障。公众居民的医疗费用可以由个人、单位以及国家共同承担，从而减轻企业和个人的资金负担，避免不必要的浪费。这就需要我国有关部门积极建立有关的政策，完善立法，保证医疗保险的执法力度，出台相应的鼓励政策，如“参保时间长，享受待遇高；缴纳保费多，报销比例高”等，促进参保人员按时缴纳医疗保险费，使其建立医疗保险可以将疾病风险防范在可控范围，防止“因病返贫”的风险意识，从而在社会上形成良好的医疗保险参保的风尚。最后，需要发挥人力资源的最大作用。人力资源管理是进行一切工作的前提，如果不能进行人力资源的合理配置，社会秩序就会发生混乱。进行合理的人力资源配置，就可以保证社会良好的竞争水平，使单位保持积极创新的势头，才能在单位内部形成一定的凝聚力。[3]

五、结语

人力资源管理在基本医疗保险领域发挥重要的作用，需要管理机构高度重视人力资源的合理规划和分配，促进医疗保险的规范与实施，保证社会公平和分配。（作者单位：宁德市医疗保险管理中心）

参考文献：

[1] 贺秋硕. 区域人力资源开发与管理评价体系研究[D].中国地质大学，2004.

[2] 谭中和. 断保现象成因及对策分析[A].中国医疗保险，2015第1期

[3] 黄建强. 企业人力资源管理风险与防范研究[D].湖南农业大学，2005.