瑞芬太尼和舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术围拔管期血流动力学的比较

郭宗锋

南通大学附属海安医院　江苏南通　226600



瑞芬太尼和舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术围拔管期血流动力学的比较

郭宗锋

南通大学附属海安医院江苏南通226600

[摘要]①目的探讨妇科腹腔镜手术麻醉中应用瑞芬太尼和舒芬太尼与七氟醚复合麻醉，对患者围拔管期血流动力学的影响。②方法选择我院择期妇科腹腔镜手术的患者40例，随机分为两组：瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)各20例。R组和S组患者分别静注瑞芬太尼1.5μg/kg和舒芬太尼0.4μg/kg诱导，同时静注咪达唑仑0.05mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚2mg/kg。术中R组、S组分别泵注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)和舒芬太尼0.5μg/(kg·h)，所有患者术中复合吸入1.5%～2.0%七氟醚维持麻醉，关气腹时停止所有静注、吸入麻醉药物。记录8个时间点的无创血压(NIBP)和心率(HR)，即麻醉前(T0)、手术完成时(T1)、达拔管指征时(T2)、拔除气管导管时(T3)、拔管后1min (T4)、拔管后5min(T5)、拔管后10min(T6)、拔管后20min(T7)。③结果两组患者体质量、年龄、麻醉时间差别均无统计学意义(P>0.05)；两组患者于T2和T3的HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均比麻醉前有所升高(P<0.05,P<0.01)，S组上升的幅度小于R组；与R组相比，S组患者T3、T4、T5、T6、T7的HR明显偏低(P<0.05,P<0.01)。④结论舒芬太尼在维持围拔管期血流动力学稳定性方面优于瑞芬太尼。

[关键词]瑞芬太尼舒芬太尼妇科腹腔镜手术围拔管期血流动力学

在全麻的围拔管期，麻醉减浅后的各种外界刺激可引发机体一系列的应激反应，特别是对于腹腔镜手术，二氧化碳气腹充气及患者体位的改变都可造成血流动力学的剧烈波动。阿片类药物可以减轻应激反应，降低各种刺激对机体的危害。随着七氟醚等吸入麻醉药的使用，静吸复合麻醉的应用日益增多，特别是复合瑞芬太尼及舒芬太尼，近年来报道较多,但是对患者围拔管期血流动力学的研究并不多见，所得结论不尽相同。本研究旨在比较舒芬太尼﹑瑞芬太尼分别复合七氟醚麻醉用于妇科腹腔镜手术的围拔管期血流动力学变化。

1资料与方法

1.1研究对象选择2014年12月～2015年4月在南通大学附属海安医院行择期妇科腹腔镜手术的患者40例，随机分为两组：瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)各20例。要求年龄20～50岁，体质量45～65kg，ASA I～II级，麻醉时间1～2小时，手术失血量少于300mL。

1.2药品试剂注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)，注射用枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)，苯磺顺阿曲库胺(江苏东英药业有限公司)，咪达唑仑注射液 (徐州恩华制药股份有限公司)，吸入用七氟醚(上海恒瑞医药有限公司)，注射用盐酸托烷司琼(哈尔滨三联药业股份有限公司)。

1.3仪器设备Philips SureSigns多功能监护仪(PhilipsMedical Systems)，双通道WZS-50F6微量注射泵(浙大史密斯医学仪器有限公司)，Drager Fabius plus XL麻醉机(上海德尔格医疗器械有限公司)。

1.4方法

1.4.1麻醉方案。①麻醉诱导。S组：咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg；R组：咪达唑仑0.05mg/kg，瑞芬太尼1.5μg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg。②麻醉维持：R组和S组分别以0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼和0.5μg/(kg·h)舒芬太尼经推注泵持续输注，同时复合吸入1.5%～2.0%七氟醚维持麻醉，关闭气腹时关闭推注泵和七氟醚挥发罐。术毕30min前常规静注托烷司琼4mg预防术后恶心呕吐,根据血压及心率情况调节七氟醚的吸入浓度以维持患者生命体征稳定。

1.4.2监测指标。观察并记录8个时间点患者的无创血压和心率：麻醉开始前(T0)、手术结完成时(T1)、达拔管指征时(T2)、拔除气管导管时(T3)、拔管后1min(T4)、拔管后5min(T5)、拔管后10min(T6)、拔管后20min(T7)。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者在年龄、体质量、麻醉时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　患者一般情况的比较

2.2两组患者围拔管期血流动力学指标比较两组患者于T2和T3时的HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均比麻醉前有所升高(P<0.05,P<0.01)，S组上升的幅度小于R组；与R组相比，S组患者于T3、T4、T5、T6、T7的HR明显偏低(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2　2组患者围拔管期各时间点血流动力学指标±s)

注：与麻醉前对比，*P<0.05，**P<0.01；与R组对比，△P<0.05，△△P<0.01。

3讨论

麻醉的发展趋势是安全和舒适麻醉，在围拔管期，手术创伤造成的疼痛、镇痛镇静作用的减弱以及气管导管造成的咽喉部的不适感、机体对氧的供需失衡及二氧化碳体内蓄积等原因，可能引发一系列的应激反应。而在腹腔镜手术中，二氧化碳气腹充气后心交感活性增加，同时高碳酸血症发生率增加，可能造成主动脉体、颈动脉窦化学感受器受到感应，促进机体内肾上腺素、皮质醇和多巴胺等激素的分泌[1]，影响血流动力学的稳定。

循环系统的应激反应严重时可能危及患者生命，是围拔管期最主要的副反应。剧烈的应激反应可能导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节能力失衡，肾上腺素能神经过度亢奋。可能使得血中儿茶酚胺等物质的含量增加。长时间的血压过高可能引发患者心功能不全、严重的心律失常、心肌缺血及术后出血等[2]，所以对围拔管期的应激反应进行有效抑制显得格外重要。临床上除常用早期拔除气管导管及血管活性药物的应用稳定血流动力学，还可以通过静注地佐辛和右美托咪定以提高全麻患者术后的苏醒质量，对呼吸影响小，用药安全[3,4]。张青林等[5]发现，麻醉前进行液体治疗能够减轻二氧化碳气腹对患者循环系统功能的影响，其中以胶体液治疗效果更好。

舒芬太尼属芬太尼N-4位取代的衍生物，可快速透过血-脑脊液屏障，其亲脂性大，与血浆蛋白的结合率高，此外，舒芬太尼的中间代谢产物去甲舒芬太尼仍具有一定的镇痛作用。舒芬太尼与阿片受体的亲和力强，镇痛强度大，并能维持较长的镇痛时间。舒芬太尼可以维持机体循环系统的稳定，有研究认为,这和舒芬太尼直接激活心肌肾上腺素能神经、促进儿茶酚胺类激素的释放相关[6]。舒芬太尼还有可能引起患者术中发生心动过缓，这可能与其对中枢迷走核的作用有关。在控制应激方面，舒芬太尼还可削弱不良刺激引发的血流动力学变化，这种作用在常规用药范围内呈明显的剂量依赖性。Shinohara[7]通过动物实验观察到，给狗静脉注射以递增10、20、40μg/kg舒芬太尼，其心率降低22%、平均动脉压降低12%；蓝岚等[8]发现，应用(0.5～0.6)ng/mL靶浓度的舒芬太尼复合以2μg/mL丙泊酚经TCI进行全麻诱导插管时，能够有效抑制插管刺激，诱导期血流动力学相对平稳。

本研究中，与麻醉前相比，两组患者于T2和T3时的HR、SBP、DBP均明显增加(P<0.05,P<0.01)，且R组上升的幅度较大；与S组相比，R组患者于T4、T5、T6、T7时的HR均明显增高(P<0.05，P<0.01)，这可能与患者术后麻醉消除、机体应激有关，而舒芬太尼镇痛作用比瑞芬太尼更强大持久，可以稳定血流动力学指标。可见在抑制围拔管期应激反应、维持围拔管期血流动力学稳定方面，舒芬太尼优于瑞芬太尼。综上所述，舒芬太尼更有利于围拔管期血流动力学的稳定。

参考文献

[1]王俊科，于布为，黄宇光.麻省总医院临床麻醉手册(中文翻译版)[M].原书第8版.北京:科学出版社，2012.411

[2]邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2014.1777-1786

[3]于向鸿，黄盛，肖建鹏.不同剂量地佐辛减轻全麻拔管期心血管反应的比较[J].临床麻醉学杂志，2013,29(3):251-253

[4]陈小莉，谭冠先.右美托咪定对食管癌根治术患者气管拔管反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2012, 32(2)：252-253

[5]张青林，徐铭军.液体治疗对妇科患者腹腔镜手术时血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29(6):570-572

[6]白晓光，路志红，熊利泽,等.舒芬太尼与瑞芬太尼用于颅内肿瘤患者全麻诱导的比较[J].中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(6):38-39

[7]Shinohara k,Aono.Mnruh GK,et al. Suppressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits[J].Can J Anaesth,2000,47(4):361-366

[8]蓝岚,李靖,等.舒芬太尼减轻气管内插管引起心血管反应的效果[J].广州医学院学报.2008,4,36(2):18-20

(岳静玲编辑)

Comparison of hemodynamics during extubation period with remifentanil and sufentanil on gynaecologic loparoscopy operation

GUOZongfeng

(HaianHospitalAffiliatedtoNantongUniversity，JiangsuNantong226600,China)

[ABSTRACT]ObjectiveTo observe the hemodynamics during extubation period with sevoflurane combined remifentanil and sufentanil on gynaecologic loparoscopy operation.MethodsSelect forty patients undergoing gynaecologic loparoscopy operation，Patients were divided into two groups randomely:group R(remifentanil) and S(sufentanil),both group have 20 patients.Anesthesia of the two groups were induced with remifentanil 1.5ug/kg or sufentanil 0.4ug/kg,and midazolam 0.05mg/kg、cisatracurium besylate 0.15mg/kg﹑propofol 2mg/kg.All the patients inhaled sevoflurane of 1.5%～2.0% at the same time,patients in two groups were infused with remifentanil 0.2ug/(kg·min)or sufentanil 0.5ug/(kg·h),and they were stoped infusion at the time of stoping pneumoperitoneum.The following were recorded and compared between group R and S:BP、HR at the following time points:before anesthesia(T0),end of surgery(T1)，reach the indication of traeheal extubation(T2)，tracheal extubation(T3)，1 minute after extubation(T4),5 minutes after extubation(T5),10 minutes after extubation(T6),20 minutes after extubation(T7).ResultsIn both groups，SBP、DBP and HR at T2 and T3 were higher than those at T0；HR at T3,T4,T5,T6,T7 in group S were lower than those in group R. between the two groups.ConclusionSufentanil could provide a more stable hemodynamic environment than remifentanil.

[KEYWORDS]Remifentanil.Sufentanil.Gynaecologic loparoscopy.Hemodynamics during extubation period

[中图分类号]R 614.2

[文献标识码]A

[文章编号]2095-2694(2016)02-104-03

【作者简介】郭宗锋(1986-)，男，硕士，住院医师。研究方向：临床麻醉。