从发热病治疗经验探讨“非典”辨治规律

刘湘云　吴淡婉　郑雪霞

【摘 要】 整理、分析近十年中医辨治传染性非典型肺炎的相关文献，由春温病伏湿谈起，着眼邪正相争，从发热病的中医治疗经验中归纳“非典”辨治规律，提出中医辨治“非典”当透邪化浊、及时扶正、顾护阴液等多方兼顾，并将分期治疗、分证用药的治疗原则贯穿始终，同时重视饮食、合理调护。

【关键词】 发热病；非典；中医辨证；治疗规律

【中图分类号】R441.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0050-02

传染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）[1]。2003年初以来，在我国和世界30余个国家地区造成了大流行，以其病原毒力强、病情严重和呼吸道传染性强为特征[2]。

明清时代，中医学家们把有明显季节性、起病急、来势猛、传变快、变化多的一系列热病，称之为温病，其中由强烈传染性而引起流行者称为温疫。SARS符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的论述，属于中医学瘟疫、热病的范畴。其病因属疫毒之邪，由口鼻而入，以发热为首发症状。

1 关注时令，定位为春温病伏湿

吴又可在《温疫论》中曾指出：“病疫之由，昔以为非其时而有其气，春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应寒而反大温，得非时之气，长幼之病相似以为疫。余论则不然。”吴塘认同又可戾气致病说，但他认为温病不能统由戾气所致。并补充认为流行病发生的微与甚，还与凶荒兵火之后有密切的关系， 即大自然的变化规律与发病有密切的关系。从病史上看，“非典”患者没有先感受风寒的经历，病人的发热不是伤寒化热，其热变之迅速呈温邪（阳邪）致热的特征。从发病季节和病情来看，《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”，冬伤于寒可使气阴耗伤抵抗力下降至春时易感受温热之邪而发病。“非典”病人所呈现的表热证如鼻塞、头痛、脉浮等卫分症状不明显，因此将其病辨为春温而不是风温[2]。因此，“非典”属中医春温病伏湿之证[5-6]，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气挟瘀，甚则内闭喘脱为特点。中医治疗分早、中、极和恢复期，辨证选方用药[8]。

2 着眼邪正相争，确立治疗大法

中医辨证论治不把着力点放在对病原体的认识上，而在于病原体进入人体后邪气与正气斗争所表现的证候。病原体只能作为中医辨证论治的根据之一，诊治的关键在于辨证论治[3]。河间学派认为热病应以宣散蓄热、养阴退阳为治疗大法，在表用散，在里用下。因此，对定位为春温病伏湿的“非典”也应遵循邪正相争扶正祛邪的治疗大法。

3 透邪化浊，令邪有出路

“非典”为疫毒之邪感之，明代吴又可强调“逐邪为第一要义”，言“疫邪方张之际，势不可遏，但使邪毒速离膜原便是”。因此，在“非典”治疗中，应结合伏湿特点，自始至终应注意利湿渗湿，借鉴吴氏之疏利透达、表里分消、汗法、吐下法等方法，使邪有去路。叶天士言：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相结，势必孤矣”，故清热解毒、透邪化浊要贯穿治疗始终，也是针对热疫病因的基本治法。清代医家喻昌在其《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》中又进一步提出逐秽解毒为主的预防疫病治则，其云：“未病前预防饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也”。温病学家叶天士也指出：“未受病前，心怀疑虑，即饮芳香正气之属，勿令邪入为第一要义。”因此应使用清热解毒，芳香辟秽等法令邪有出路。

4 及时扶正，阻止传变

以温病学家叶天士的治疗经验为基础，其十分重视正气，对于虚损病证，形成了甘药培中、血肉填精、中下兼顾为特色的理虚大法。“非典”病人发病过程中，由于出汗、发热等症状，虚损现象不可避免。由于气阴亏虚病机始终存在，故在患病早期若有虚象出现时，应及时扶正，注重增强正气 ，益气养阴，因势利导，扶正祛邪。通过扶助正气以阻止传变。治疗不是只知与病毒对抗，而是既注意祛邪，更注意调护病人的正气。

5 用药甘淡，顾护阴液

疫为热邪，邪气内郁，阳气不得宣发，内积化火，伤津耗血，阴液大伤，故温病忌辛温。吴塘创立清热养阴诸法，指出：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”显然“非典”的治法应与此有明显交集。温病之大法，即“伤寒为法，法在救阳；温病为法，法在救阴”（《温病条辨·苏征保序》）。清代温病学家吴鞠通将麻杏石甘汤作为辛凉甘淡法治温病咳喘[2]。“留得一分津液，便有一分生机”之说。根据临床观察，“非典”发病于春三月，临床又常见发热、干咳少痰等热盛阴伤之象，因此养阴扶正，助正抗邪就显得十分重要，可适当选用西洋参、沙参等药，既可养阴扶正，又能清热益气实属两全[4]。

6 分期治疗，分证用药

以三焦辨证为依据，该病在上焦可能多表现为“肺热内郁，风邪束表”，因“风为百病之长”；在中焦则多表现为“肺胃热盛，湿浊内蕴”，其重症则可能以“肺热腑实，痰浊瘀阻”为主；若逆传、内陷，邪入下焦，则多表现为“内闭外脱，气阴耗竭”[7]。由此，可将该病分为初期、中期、极期、恢复期四期进行辨证治疗[2]。

6.1 早期 多在发病后 1～5天左右，病机以湿热遏阻，卫气同病为特点。治疗上强调宣透清化，治以三仁汤合升降散加减或麻杏甘石汤合升降散加减。

6.2 中期 多在发病后 3～10天左右，病机以湿热蕴毒、邪伏膜原、邪阻少阳为特点。治疗上强调清化湿热、宣畅气机，治以甘露消毒丹加减、达原饮加减或蒿芩清胆汤加减。

6.3 极期（高峰期） 本期多在发病后7～14天左右，临床的突出表现为气促喘憋明显，或伴有紫绀，病机以湿热毒盛，耗气伤阴，瘀血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血，气竭喘脱；治疗在祛邪的同时必须重视扶正，可选用白虎加人参汤、清营汤、犀角汤等加用活血化瘀之品，并静脉使用参附注射液、参麦注射液、丹参注射液等。

6.4 恢复期 多在发病后10～14天以后，病机以正虚邪恋，易挟湿挟瘀为主要特点。治疗强调扶正祛邪，并重视化湿、活血参麦散或沙参麦冬汤加减化裁益气化湿，活血通络。

7 重视饮食，合理调护[1]

温病大家吴有性很注重饮食调护，指出：“大抵时疫愈后，调理之剂，投之不当，莫如静养，节饮食为第一。”可见，在病中及病后的饮食调护十分重要，而不同的病期也有不同的调护方法和禁忌。

7.1 早期 由于患者连续高热，体力消耗较大，应加强营养，提高抗病能力。宜给予清热生津、调理脾胃之品，给患者补富含蛋白质维生素、纤维素的食物，同时注意补钙。

7.2 进展期 宜给与清肺化痰、益气健脾之品。以营养丰富、易于消化、清淡不易生痰的食物为主，忌食辛辣刺激，油腻生痰之品。

7.3 恢复期 此期患者正气大伤，或有余邪未尽、痰瘀阻络，饮食宜给予益气养阴、醒脾开胃之品。慎用温补之品，以防敛邪碍胃，山药薏米粥、枸杞百合粥等可经常食用[10-12]。

8 典型案例

患者邓某，女，33岁，广东省三水籍，医务人员，因发热伴恶寒2天于2003年1月25 日入院。两天前自觉无明显诱因出现发热，入院当天自觉症状加重，测体温38℃， 微恶寒，神疲乏力，稍口干，纳差，面红，无头痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，无咽痛，无汗，无鼻塞流涕，睡眠一般，二便调。查体：体温（T）38℃，心率（P）68次/min ，呼吸（R）20次/min；血压（BP）：90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，全身皮肤、粘膜无出血点，亦无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，双肺呼吸音正常， 未闻及干湿罗音， 白细胞（WBC）5.0×10～9/L，中性粒细胞63.9 %；红细胞4.31×10～12/L，血红蛋白131g/L，血小板95×109/L，胸片检查示右下肺少许模糊阴影。诊见：发热，微恶寒，干咳，无痰，动则心慌气短，头痛，微感胸痛，口干口苦，纳差，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉濡细。西医诊断：右下肺炎（ 非典）。中医诊断：春温伏湿。治则：清凉解毒，透热达邪。处方：青蒿15g（后下） ，黄芩15g，柴胡12g，大青叶20g，板蓝根30g，半夏12 g， 枳壳10g，浙贝母12g，紫菀12g，天竺黄12g，杏仁10g，炙甘草6g。1剂/d ，水煎服 ，配合清开灵注射液静滴加强清热 ，西药则投以泰能 、稳可信 。（邓铁涛医案[3]）

按语：患者证属春温伏湿之中期。湿热相争，故发热恶寒；湿温伏里入少阳，耗伤肺胃阴津，故干咳无痰、口干口苦、纳差；湿热阻滞，气机升降失常，心慌气短、胸痛；清阳不升，故头痛、神疲乏力。治以清凉解毒，透热达邪，青蒿透热养阴，黄芩、大青叶、板蓝根清热解毒，柴胡和解少阳，半夏、枳壳行气化痰，浙贝母、紫菀、天竺黄、杏仁止咳化痰，炙甘草调和诸药。中西并用，相得益彰。

9 结语

从中医的辨治角度看，论治“非典”当互参历代医家对发热病的治疗经验，并结合时令变化，着眼于邪正相争，准确定位，通过透邪化浊，祛邪扶正、养阴清热、饮食调护等方法能才取得较好的临床进行辨证论治效果。

参考文献

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[4] 王 笈，乔 模.内外调和，邪不能害——中医“辨证施防”预防“传染性非典型肺炎”用药思路探讨[J]. 山西中医学院学报，2003，3（4）：55-57.

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[7] 郭立中.周仲瑛谈非典中医辨治思路.中国社区医师[J]，2003，11（18）：12-13.

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[11] 刘德泉，黄卫祖.试论传染性非典型肺炎的中医病名病机与处方用药[J].中国医药学报，2003，7（18）：393-394.

[12] 王斌，吴红金.SARS证治探讨[J]. 中国医药学报，2003，7（18）：395.

（收稿日期：2015.12.25）