古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究*

祝楷

(中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院　北京 100083)



古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究*

祝楷

(中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院北京 100083)

摘要事故致因理论是事故的发生机理和理论模型，事故致因链是其核心，是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表：海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表：行为安全“2-4”模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较，并应用于一起真实煤矿事故案例分析，发现行为安全“2-4”模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点，更是改进其缺点，在对我国煤矿事故案例分析中更加有效，且在各层级均可找到事故预防的策略。

关键词事故致因链行为安全事故预防煤矿

A Comparative Study on the Classical and Modern Accident-causing Chain in Coal Mine Accidents Analysis of China

ZHU Kai

(SchoolofResources&SafetyEngineering，ChinaUniversityofMiningandTechnology(Beijing)Beijing100083)

AbstractThe Accident-causing Theory is the mechanism and theoretical model of accident causation and the accident-causing chain is its core, which is the basic line of accident causation. By comparing the classical Accident-causing Theory representatives: Heinrich’s Accident Causation Sequence Theory and the modern one: Behavior-based accident causation: the “2-4”model in cause definition, it is introduced the definition, concept of organization, chain logic relationship, accident prevention strategy and other aspects. Also it is applied in the analysis of one coal mine accident, finding that the “2-4”model not only has inherited and developed the advantages of Accident Causation Sequence Theory, but also improved its shortcomings. So it is more effective for the “2-4”model to analyze coal mine accidents in China and easy to find accident prevention strategies at all levels.

Key Wordsaccident-causing chainbehavior-based safetyaccident preventioncoal mine

0引言

《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441—1986)中将事故分为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电等20类事故；根据行业类别，又可分为煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、交通事故、建筑事故等；而结合现阶段社会发展，校园安全、城市防恐等公共安全，网络安全、金融安全等虚拟安全都应属于广义的安全学科研究范畴。作者及其课题组认为安全的研究对象是事故，而事故是人们不期望发生、造成损失的意外事件。但凡涉及“人、财产、环境”，就可能会有“人、财产、环境”的意外损失(事故)，也就涉及安全(事故预防)。从上述对事故分类方法可以看出，事故的类型是和人们生产、生活的方方面面相伴且不断变化的，是“无穷尽”的，每一种事故的发生都会有其自身的发展规律，研究每一类事故“个性”的发展规律对预防该类事故十分重要，但正是这种“无穷尽”需要我们去研究导致事故发生的“共性”规律。事故致因理论(Accident-causing Theory)正是从大量事故案例原因的分析中提炼出来的事故发生机理和理论模型[1]。事故致因链是事故致因理论的核心，是导致事故发生发展的基本理论路线，可以作为制定事故预防对策的理论依据。本文比较研究早期的古典事故致因链——“海因里希事故因果连锁理论”和现代事故致因链——“行为安全‘2-4’模型”，进而分析两者在对我国煤矿事故预防的实用性。

1古典、现代事故致因链理论

1.1海因里希事故因果连锁理论

1931年，美国著名安全工程师海因里希对当时美国工业安全实际状况进行统计分析，第一次提出了10条“工业安全公理”，涉及了大部分工业安全领域的重要问题，如事故发生理论、事故发生的人的因素和物的因素的关系、事故预防工作的基本职责等。其中第一条称之为“事故因果连锁理论(Accident Causation Sequence Theory)”[2]，也叫做“多米诺骨牌理论(domino theory)”。

此理论认为工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁末端的事故的结果；而事故常常是人的不安全行为或(和)机械、物质的不安全状态。该理论用以阐明导致伤亡事故的各种原因因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。

1.2行为安全“2-4”模型

傅贵及其团队从2005年开始，历时8年，在广泛研究Greenwood和Woods提出的“事故易发倾向性理论”、Haddon的“能量学说”、Heinrich的“因果连锁理论”、Wiggleworth的“教育模型”、Bird和Loftus改进的“事故因果连锁理论”、JM Stewart的现代事故致因链和J R Reason的“瑞士奶酪模型”等事故致因理论的基础上，结合我国特有企业安全管理现状，特别是煤矿企业，为探究事故发生中的“管理漏洞”原因的确切内容，提出了行为安全“2-4”模型(如图1)，具体内容详见文献[3]和文献[4]。

图1　行为安全“2-4”模型2　事故致因链理论的对比研究

2.1定义对比

(1)事故。海因里希将事故定义为“不期望发生的、不在计划内的、不可控的、可能造成人员伤亡或财产损失的事件”；行为安全“2-4”模型理论在此基础上，将事故定义为“人们不期望发生的、造成损失的意外事件”，从“不期望发生、造成损失、意外事件”3个层面来定义，更加全面。

(2)损失。海因里希认为损失包括人员的伤亡和财产的损失；行为安全“2-4”模型认为损失应当包括“死亡、重伤、工作中所得疾病，经济损失，环境破坏”3个方面。环境的破坏会间接地造成人的伤害和经济损失，在强调环境保护的今天，后者的提法显然是更加合适。

(3)事故的直接原因。海因里希认为直接原因是人的不安全动作或(和)机械、物质的不安全状态；行为安全“2-4”模型在此基础上，将抽象的不安全物态(如：不安全的网络等)考虑进去，认为事故的直接原因是人的不安全动作和物的不安全状态，并对其定义。不安全动作即“一次性行为，是引起当次事故或者与当次事故发生有关系的动作，是可见的，‘显性’的”；不安全物态指“引起当次事故的物的不安全状态，它由不安全动作或者习惯性行为产生”，特别强调不安全物态也是由人的不安全动作产生的。

(4)事故的间接原因。海因里希对间接原因(人的缺点)和根本原因(遗传和社会环境)的定义是模糊的，在分析事故时，缺乏实用性；行为安全“2-4”模型将间接原因定义为习惯性行为(包括安全知识、安全意识和安全习惯)，将根本原因定义为安全管理体系，增加根源原因为安全文化。其中，“安全知识”定义为“引起不安全动作或物态相关的知识”；“安全意识”定义为“及时发现危险源(重视其危险程度)和及时消除危险源的能力”；“安全习惯”定义为“平时的习惯即平时的做法，平时习惯不佳(即‘平时就是这么做的’)会导致不安全动作的发生，进而引起事故”；“安全管理体系”定义为“安全指导思想、安全管理组织结构、安全管理程序(可理解为规章、制度、措施等)3项内容的集合体”；“安全文化”定义为“安全理念”。

2.2组织概念的对比

(1)海因里希的因果连锁理论并没有在事故原因方面提到组织的概念，仅在考虑损失时涉及了组织的经济利益受损。

(2)行为安全“2-4”模型在考虑到事故引发者在引发事故时，不可避免地会受到其同组织内的其他人的影响，也会受到外部组织(如上级主管部门、监管部门等)与自然、环境因素的影响，这些因素也应在模型中有所反映，引入了组织的概念，定义为“事故引发者所在的直接法人机构”。将导致事故的组织内、外的原因分开了。从对事故的影响程度来看，组织内的因素始终与事故的发生具有密切关系，对事故的发生具有本质作用；组织外的因素对事故的发生具有一般关系，作用机理主要是通过影响组织内部原因而引发事故，所以影响力有限。

①事故引发者对事故影响：将事故的原因分为组织行为和个人行为两个层面，组织层面的安全文化(根源原因)、安全管理体系(根本原因)和员工个人层面的习惯性行为(间接原因)、一次性不安全动作(直接原因)4个阶段，这构成了事故引发者引发事故的行为链。

②组织内因素对事故影响：将与事故引发者在同一组织内的其他人(同事)影响事故发生者的习惯性行为和一次性行为建立联系，构成了组织内其他人通过事故引发者引发事故的内部影响链。

③组织外因素对事故影响：事故引发者所在主体组织之外的组织(主管部门、监管部门、设计或咨询机构及其他机构等)或因素(家庭因素等)作为事故发生的外因，通过内因(主体组织和事故引发者)对事故的发生产生或大或小的影响，构成了事故发生的外部影响链。

2.3链条对比

(1)海因里希因果连锁理论的链条为直链，遗传和社会环境原因、人的缺点原因、人的不安全动作或(和)机械、物质的不安全状态原因虽然都建立的直接相关的联系，但太过于模糊、抽象，并不具有事故分析的实用性。

(2)行为安全“2-4”模型将事故的原因分为2个层面4个阶段，并根据行为影响关系，把事故的原因及其影响链分为上、中、下3层，分别称为“事故致因链”、“内部影响链”和“外部影响链”。且在此基础上，通过大量的真实事故案例分析，建立了各层链条、各组织层面、各原因阶段对事故发生作用的路线。通过对事故发生作用路线的确定，行为安全“2-4”模型认为，一起事故的责任可以按照责任者其行为在事故中所起到的作用来决定，起到直接原因为直接责任者、内部影响原因则为次要责任者，以此来推定事故的责任大小。

2.4事故预防策略的对比

(1)海因里希事故因果连锁理论认为预防事故的关键是消除人的不安全动作和(或)机械、物质的不安全状态，但并没有提出预防的具体策略；海因里希认为人的缺点、遗传和社会环境原因是先天的或后天获得但难以纠正的，这种观点对事故预防来说是消极的。

(2)行为安全“2-4”模型认为，在事故发生的2个层面4个阶段的原因中都应该采取干预措施，这也是得益于其对事故原因的透彻理解。在直接原因(人的不安全动作和物的不安全状态)阶段，可以采用行为安全(BBS)工具对员工的不安全动作进行监测、纠正，对设备进行定期、不定期检修，对作业环境隐患进行排查等措施；在间接原因(安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳)阶段，可以着重采用案例知识培训等安全知识教育手段，让员工明白怎么做才是安全的，不安全的做法可能会造成恶劣的伤害；在根本原因(安全管理体系缺欠)阶段，可以通过聘任全职或兼职安全管理人员，健全安全组织机构，建立安全作业制度等措施完善安全管理体系；在根源原因(安全文化缺欠)阶段，可以采用放置安全标志、安全展板，开展安全文化主体活动等各种形式学习安全理念。

3事故致因链对我国煤矿事故分析的有效性对比

尝试使用海因里希的因果连锁理论和行为安全“2-4”模型分别分析同一起我国煤矿的典型事故，来比较其在我国煤矿事故分析方面的有效性。

3.1事故介绍

某矿违法组织超层越界开采不属于本矿开采的72号煤层。在72号煤层开采过程中，采掘区域利用邻矿的旧巷进行回风，且由超层开采带来通风能力不足，导致该区域风量不足，该区域的右二掘进工作面局部通风机拉循环风，在长期作业中使该右二片掘进工作面形成瓦斯积聚并达到爆炸浓度界限。11月30日，右二片掘进工作面当班班长携带私自购买和管理的矿灯，并且其已擅自改变了矿灯的结构，破坏了矿灯盒的密封状态，保护板失效。14时45分，该班长在工作过程中由于矿灯熄灭，于是猛烈拍打撞击矿灯，使得已经是非防爆矿灯的电池盒内接线短路产生火花，引起瓦斯爆炸。

3.2因果连锁理论分析

使用海因里希的因果连锁理论分析发现，遗传及社会环境、人的缺点两个原因的分析结果十分模糊，海因里希将事故原因归结于社会环境和人性问题使得事故似乎无法预防，分析结果见图2。

图2　海因里希因果连锁理论事故分析结果

3.3行为安全“2-4”模型分析

使用行为安全“2-4”模型理论分析该起事故，得出事故发生的直接原因是“敲打、拆卸矿灯”等6条人的不安全动作，此外还找到了安全知识、意识、习惯方面的人的习惯性原因、该组织的管理体系的缺欠以及该组织缺失的安全文化。从整个分析结果来看，显然行为安全“2-4”模型的分析更加有效，不仅逻辑上更加清晰，更重要的是在事故发生的各层原因上都有与之对应的预防策略，分析结果见图3。

图3　行为安全“2-4”模型事故分析结果4　结论

(1)分别介绍了海因里希事故因果连锁理论和行为安全“2-4”模型。

(2)将现代事故致因链的代表行为安全“2-4”模型和古典事故致因链的代表因果连锁理论进行对比，从各原因的定义、组织概念的引入、链条内部关系、事故预防策略等方面进行了比较，发现行为安全“2-4”模型是在因果连锁理论的基础上，结合我国事故发生的特点，继承和发展因果连锁理论，明确了各原因的定义，引入了组织的概念，形成了2个层面4个阶段的内部链条关系，并在各个阶段都提出了事故预防的策略。

(3)通过对一起瓦斯爆炸事故的分析，证明行为安全“2-4”模型对事故案例分析更加有用，并特别适用于我国煤矿。

参考文献

[1]傅贵.安全管理学----事故预防的行为控制方法[M].北京：科学出版社，2013:41-43.

[2]HEINRICH W H，PETERSON D，ROOS N． Industrial accident prevention [M]. New York: McGraw-Hill Book Company, 1980:22.

[3]傅贵,殷文韬,董继业,等. 行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J]. 煤炭学报,2013,38(7):1123-1129.

[4]傅贵,杨春,殷文韬,等. 行为安全“2-4”模型的扩充版[J]. 煤炭学报,2014,39(6):994-999.

(收稿日期：2015-06-30)

作者简介祝楷，男，1989年生，安徽泾县人，博士研究生，主要研究领域为安全管理、行为安全、安全培训方法及信息系统等。

*基金项目：国家自然科学基金(510741678)，2010年度高等学校博士科点专项科研基金资助(20100023110005)，中央高校基本科研业务费专项资金资助(2010YZ04)。