完全腔镜下分化型甲状腺癌根治术的临床应用

李翔，刘雪宜，史振超，李华江（广东同江医院普外科，广东顺德528300）



完全腔镜下分化型甲状腺癌根治术的临床应用

李翔，刘雪宜，史振超，李华江
（广东同江医院普外科，广东顺德528300）

摘要：目的探讨完全腔镜下甲状腺癌手术的可行性及术中避免神经损伤及甲状旁腺损伤的方法。方法采取完全乳晕入路、胸前及乳晕入路完成腔镜下甲状腺癌根治术69例。结果69例手术成功，无中转开放手术。术后有1例甲状旁腺损伤，出现麻木及抽搐，给予钙剂治疗好转；共有2例喉返神经麻痹，出现声音嘶哑，给予理疗好转。平均恢复时间1- 4个月，1例术后出现分离间隙淤血，后经穿刺抽液三次后愈，胸前水肿一个月后消褪。全部患者对切口美容效果满意，术后随访1- 20个月，无复发。结论我们在熟练掌握了甲状腺良性肿瘤病的腔镜手术基础上，结合开放甲状腺癌根治术的手术技巧，严格掌握手术指征，完全腔镜下分化型甲状腺癌根治术是安全、可靠的手术方法，且美容效果显著。

关键词：分化型甲状腺癌；完全腔镜手术；甲状腺癌根治术

分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，多数为中青年女性。近年来分化型甲状腺癌的发病率呈现明显上升趋势，已成为女性常见的恶性肿瘤之一。以往的开放手术治疗会留下明显的瘢痕，美容效果差，使患者出现心理负担。笔者从2008年11月开始采用完全腔镜下甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病，取得了良好的美容效果，可达到与开放手术相同的治疗效果，至2014年2月已完成300余例［1］。随着操作不断熟练，在此基础上，于2013年2月开始将此技术应用于低危分化型甲状腺癌患者，至2015年12月完成69例，现总结资料报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

69例患者均为女性，平均年龄28.5岁（19～48岁），术前彩超检查发现甲状腺肿块，高度怀疑甲状腺癌，肿块均位于单侧，其中48例位于右侧叶，21例位于左侧叶，直径0.6-2.0 cm。术前CT检查均无颈部淋巴结肿大，术中未出现瘤体破裂，术前告知患者及家属，均有强烈美容愿望，接受腔镜手术。均无明确的手术禁忌症。

1.2手术方法

一般采取二种入路选择，对于美容要求较高且乳房相对丰满的年轻女性患者，采取完全乳晕入路，对于胸部单薄的患者采取胸前及乳晕入路（乳晕、乳沟入路）。麻醉及体位均采取气管插管全身麻醉，取仰卧位，两腿分开，颈肩部略垫高，使颈部稍过伸。术者站于两腿之间，监视器放于头侧，扶镜助手站于右侧，术者单人双手操作。

手术空间建立方法：生理盐水500 mL，加肾上腺素1 mL。完全乳晕入路者，先在右侧乳晕内缘处皮下注射皮丘，弧形切开约1.0 cm，至皮下，用血管钳略分离至合适层面，再用注水针向胸骨切迹下方皮下深筋膜注入膨胀液约50～100 mL。再用专用皮下分离棒在浅筋膜深层向甲状腺方向潜行分离拟游离范围（笔者经验，此范围不宜过大，约15～20 cm直径即可，但注意分离棒不要超过胸骨切迹），尽量吸引挤压干净多余液体。然后置入10 mm Trocar（加长型）套管，充入CO2气体维持0.788 kpa。置入10 mm30度镜，分别在左右乳晕的上缘置5 mmTrocar套管作为操作孔，分别置入抓持钳及超声刀（或电凝钩），在直视下分离皮下疏松结缔组织，分离层次要靠近胸筋膜，使分离间隙呈现“天黄地红”状，层次掌握好，可以避免出血。在胸骨下区域可用电凝钩分离，速度较快，但在颈部区域应使用超声刀，分离范围上至甲状腺上缘水平，外侧至胸骨乳突肌。胸乳入路首先先在胸骨偏右纵向弧形切开1.0 cm，其余方法与上同。建立好皮下间隙后，寻找颈白线切开，仔细分离甲状腺，遇肿块较大的，在颈外缝线牵开颈前肌群，显露腺体，在肿物周围切开腺体，在包膜内切除肿瘤连同部分甲状腺正常组织。如行甲状腺次全及近全切除时，按从上至下、中央入路切除甲状腺，首先切断甲状腺峡部，掀起甲状腺组织，以利左手钳抓持，轻柔捉起，显露甲状腺下动脉，远离喉返神经区域，用超声刀凝固切断，亦可用双极电凝预处理后切断，但注意凝固时间不宜长，以免热传导损伤，然后向上内牵拉甲状腺，游离显露中静脉，凝固、切断，在拟切除线切开甲状腺组织，用分离棒下推包膜，游离切断上动脉完成患侧及单侧的切除，同法处理对侧。用上述方法可保留甲状腺背侧的完整，勿损伤甲状旁腺。在近全切除及甲状腺全切时，笔者用双极电凝切开偏下方的甲状腺被摸，用分离棒小心下推组织，可完全显露甲状腺，而能保留其背侧完整，以保护甲状旁腺，并采取显露喉返神经以避免喉返神经损伤，可先切断峡部腺体，显露气管，贴近真被膜或腺体一方纵形切断Berry韧带，进入背侧真假被膜间的间隙，在间隙内处理下极血管。在气管食管沟附近钝性分离假被膜可在后方找到神经，辨别神经在喉外有无分支。然后完成甲状腺腺叶切除，切除后肿物装入标本袋内自观察孔取出，较大标本在袋内适当剪碎，常规送冰冻病理检查。如为甲状腺乳头状癌则行腔镜下患侧甲状腺全切，对侧甲状腺次全切除术，峡部切除加中央区淋巴结清扫，清扫气管前，气管食管沟及候返神经旁淋巴脂肪组织。如为微小乳头状癌可仅行患侧近全切除术，不必行淋巴结清扫术。仔细检查创面无出血，以无菌注射用水冲洗术野，吸净，用3-0微桥线缝合颈白线，置10-12号脑室引流管自乳晕边缘切口引出，结束手术。

2　结果

69例患者手术成功，无中转开放手术。平均手术时间90 min（60～180 min），平均术中出血15 mL （5～50 mL），术后住院时间平均为5 d。术后有1例甲状旁腺损伤，出现麻木及抽搐，给予钙剂治疗好转；共有2例喉返神经麻痹，出现声音嘶哑，给予理疗好转。平均恢复时间1～4个月，1例术后出现分离间隙淤血，后经穿刺抽液三次后愈，胸前水肿一个月后消褪。术后患者均自述有术区麻木感，1～3个月后自行消除。全部患者对切口美容效果满意，术后常规给予左甲状腺素片抑制治疗，随访1～20个月，无复发。

3　讨论

完全腔镜甲状腺手术（totally endoscopic thyroidectomy，TET）又称为颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术，（scarless endoscopic thyroidectomy，SET）。这一手术与传统的开放手术相比较，有美容效果好、手术视野清楚的优势。甲状腺疾病是一种以年轻女性为多发疾病，传统的外科手术一般采用颈前弧形切口（Kocher切口），常在术后留下明显的手术瘢痕。Huscher等［2］于1997年首先开创了腔镜下甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy，ET），利用腔镜手术图像放大和远距离操作的特点，不但使手术更精细，而且将手术切口微小化，可以隐蔽使颈部无手术瘢痕。国内2001年，仇明等［3］完成了国内首例腔镜腺瘤切除术，之后，王存川等［4］完成了国内首例腔镜甲亢手术，王平等［5］报道了经胸乳入路治疗微小癌患者，取得良好的治疗效果。各类以减少或颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术不断报道及发展，已经成为一个较成熟的技术。

目前认为腔镜下甲状腺癌手术的主要手术适应症有［6］（1）、年龄<45岁，无重要结构侵犯和广泛转移的低危组分化型甲状腺癌；（2）、瘤体<2 cm；（3）、没有合并大的甲状腺结节和甲状腺炎，甲状腺的体积不超过30 ml；（4）、无颈部手术史、放射治疗史及增生性瘢痕；（5）、无凝血功能障碍、无严重心、肺功能不全等全身性疾病，可耐受CO2灌气和手术。当然，适应症也不是一成不变的，随着经验的积累、技术的进步和器械的改进，适应症也是可以进一步拓展的［7］。主要的相对禁忌症［8］：（1）、有严重的主要脏器功能不全，全身情况差不能耐受全麻者；（2）、有难以纠正的严重凝血功能障碍者；（3）、有颈部放疗史，甲状腺炎、甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物，以及甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者；（4）、Ⅲ度以上的甲状腺功能亢进；（5）、胸骨后巨大甲状腺肿；（6）、有影响术后恢复的疾病如糖尿病、肝硬化等。

我们体会，手术操作的难点就是操作空间的建立，我们大多采取“水分离”，也有一部分直接分离，掌握好层面是关键技术。在进行皮下分离前向分离区皮下注射“膨胀液”，注射约100～200 mL，根据情况可少至20～50 mL，有利于分离，又明显减少出血。掌握分离层次很重要，要在深筋膜的浅层，且靠近胸筋膜，可以不损伤较多的皮下脂肪，又不能伤及胸肌造成出血。在分离胸骨切迹以下时，用单极电凝可明显加快速度，但在颈部分离时，要用超声刀，游离范围不要太大，约15～20 cm直径可满足手术操作。置入Trocar后，气压要维持0.788 kpa。

TET手术的一大优势就是可以利用腔镜的放大作用做到精细的操作，以减少并发症的发生。本组无喉返神经及甲状腺旁腺永久性损伤，一过性的声嘶考虑为超声刀热传导造成，正确使用热能手术器械，可以避免发生。无论是开放还是腔镜手术，目前甲状腺外科手术的模式是要重点保护甲状旁腺及血供，兼顾保护喉返神经［9］。我们的体会是：在甲状腺非全切除手术时应注意保持腺体后被膜的完整性，在切除腺体时，采取中间入路，首先切断甲状腺峡部及其器官之间的纤维组织（气管前筋膜），显露气管前方，贴近真被膜或腺体的一方纵行Berry韧带，进入真假被膜的间隙，并切断悬韧带，在间隙内的甲状腺的血管分支，切断，这样可以最大限度保留旁腺的完整性与血供，掀起甲状腺，在气管食管沟附近钝性分离假被膜，后方可以找到神经，同时辨别神经在喉返外有无分支，再根据需要，切除腺叶或近全切除。在腔镜下行全腺叶切除或中央组淋巴结清扫时，关键是要暴露并保护喉返神经，我们体会，在接近喉返神经入喉前容易显露神经，尽量钝性解剖，并用纱布条覆盖，使超声刀功能头距离神经0.3 cm以上，缩短切割时间，并且在靠近后方及背侧时使用双极电凝，可以减少热传导损伤。在非全切手术，也可采取包膜内切除的方法，游离清楚腺体后，离开背侧切开被膜，下推，在包膜内“楔形”切除腺体。由于喉返、喉上神经及甲状旁腺均于甲状腺包膜（真被膜）外，因此包膜内甲状腺切除可完全避免重要的术后损伤。

腔镜甲状腺癌根治手术备受关注的焦点主要集中于切除的范围是否能达到根治的要求、切除的过程是否会导致肿瘤细胞的种植和转移。目前一般认为：对于年龄≤45岁、分化型甲状腺癌且病灶直径＜1.5 cm、肿瘤未侵及甲状腺包膜、无颈部淋巴结转移及远处转移的低危的分化型甲状腺癌，施行患侧叶及峡部切除、对侧叶次全切除的改良根治术，可取的与根治术相似的疗效，是目前临床常用的手术方式之一。甲状腺癌淋巴结转移的第一站常位于中央区（Ⅵ区），对于术前影像学检查未发现颈部淋巴结肿大的病例，术中是否常规清扫中央区淋巴结，目前仍有不同意见。一般认为不要求常规清扫中央区淋巴结，但也有学者认为，无论是否发现颈部淋巴结肿大，中央区淋巴结清扫术应作为甲状腺癌根治术的常规［10］。随着腔镜技术的日趋成熟，腔镜手术已完全能达到分化型低危甲状腺癌的根治性手术的要求，对于有较多腔镜甲状腺手术经验的医生，施行患侧叶腺叶切除、对侧叶次全切除加峡部切除术已无技术障碍。Miccoli等［11］认为早期甲状腺乳头状癌和滤泡状癌患者，术前检查未发现有明确的包膜外浸润，无局部淋巴结转移，可用腔镜完成手术。目前已有学者尝试行腔镜颈部淋巴结清扫手术，并取得了较为满意的疗效［12］。术中应注意“无瘤”原则，精细操作，避免瘤体破碎或与器械直接直接接触，切除的标本常规使用标本袋取出，术中冲洗创面，避免肿瘤细胞脱落种植、散播的风险。

与传统开放手术相比，腔镜甲状腺癌手术能够降低手术创伤程度，可以使颈部外观不受影响，，有着显著的美容优势和心理微创优势。但是腔镜甲状腺癌手术有一定的操作难度，特别是对颈部淋巴结清扫时有较高的风险，需要比开放手术更多的时间，要求术者有更高的耐心及精细度。我们在熟练掌握了甲状腺良性肿瘤的腔镜手术基础上，结合开放甲状腺癌根治术的手术技巧，加之正确使用腔镜下能量器械，严格掌握手术指征，尊重患者意愿，完全腔镜下分化型甲状腺癌根治术是安全、可靠的手术方法，且美容效果显著。但是术者需要丰富的甲状腺外科的临床经验与较娴熟的腔镜技术。

参考文献：

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［3］仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺瘤切除术一例［J］.中华普通外科杂志, 2002, 17（2）: 127

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【责任编辑：邓军文dengjunwen69@126.com】

Clinical application of radical operation of
differentiated thyroid carecinoma with endoscope

LI Xiang，LIUXue- yi，SHI Zhen- chao, LI Hua- jiang
（General Sungery Department, Guangdong Tongjiang Hospital, Shunde, 528300 China）

Abstract:Objective To discuss the feasibility of thyroid surgery with endoscope and method of avoiding nerve injury and parathyoid injury during operation. Method Take a completely breast areola approach, chest and areola approach to complete 69 cases of thyroid carcinoma under endoscope. 69 cases were all success, no converted to open surgery. 1 case of parathyroid injury happened, coma and convulsions, giving calcium to improve. 2 cases of laryngeal recurrent nerve paralysis occured, voice hoarse, giving physical therapy to make better. It took an average recovery time about 1- 4 months, 4 cases of postoperative blood separation clearance, after a month. All patients were satiefied with the cosmetic effect of incision. no recurrence in the postoperative follow- up within 20 months/ Conclusion on the basis ofskillfullymatered the endoscopysurgeryofthyoid benign tumor disease, combined with thyroid cancer radical operation skills, and mastered the operation indications strictly, radical operation of differention thyroid carcinoma with endoscope is safe and reliable, and the cosmetic effect is remarkable.

Keywords:differentiated thyroid carcinoma; endoscope; thyroid carcinoma

作者简介：李翔（1969-），男，辽宁沈阳人，广东同江医院副主任医师，医学博士。

收稿日期：2016-01-20

文章编号：1008- 0171（2016）02- 0072- 04

中图分类号：R736.1

文献标志码：A