原发性胆汁性胆管炎50例临床分析

尧颖　王园园　胥莹　王辉　高建鹏　程宇　徐智媛

650101　昆明医科大学附属延安医院消化科(尧颖，王辉，高建鹏)；昆明医科大学第二附属医院(徐智媛，胥莹，程宇，王园园)



原发性胆汁性胆管炎50例临床分析

尧颖王园园胥莹王辉高建鹏程宇徐智媛

650101昆明医科大学附属延安医院消化科(尧颖，王辉，高建鹏)；昆明医科大学第二附属医院(徐智媛，胥莹，程宇，王园园)

【摘要】目的对50例原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者的临床特征进行分析，提高对疾病的认识。方法观察分析50例PBC患者的临床特征、各项生化指标和组织学特点，并进行统计学分析。结果50例 PBC患者中女性与男性之比为5∶1，平均年龄(53.2±15.2)岁。临床主要表现为黄疸(64%)、乏力(60%)、尿黄(52%)、纳差(48%)、皮肤瘙痒(25%)。大多数患者碱性磷酸酶(ALP)与γ谷氨酰转肽酶(GGT)均明显升高，32例患者(64%)胆红素有不同程度升高。16例患者(32%)血清IgM升高。64%的患者抗线粒体抗体(AMA)及AMA-M2 亚型抗体阳性。共有28例患者行肝穿刺病理检查，早期(Ⅰ、Ⅱ期)占 14.2 %,晚期( Ⅲ、Ⅳ期)占85.8%。结论PBC主要累及中年女性，最常见的症状为黄疸，部分早期患者可无症状，血清碱性磷酸酶γ-谷氨酰转肽酶水平升高及抗线粒体抗体和(或)线粒体抗体M2亚型阳性有助于诊断本病，肝活检病理学检查可用于进一步确诊该病及组织学分期。

【关键词】胆汁性胆管炎；原发性；自身抗体

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种原因不明的自身免疫性疾病，主要表现为小叶内和间隔胆管的进行性炎症性破坏，伴门静脉周围炎症，继而纤维化，最后演变为肝硬化[1]。最终引起门静脉高压、终末期肝病的其它并发症而导致死亡。本病呈世界性分布，发病率约为每百万人口中 40～50 例。现将我院 50例 PBC患者的临床特征及生化指标、组织学结果进行回顾性分析。

资料和方法

一、研究对象

2010年9月—2015年3月在昆明医科大学附属延安医院和昆明医科大学第二附属医院住院并确诊的PBC的患者共50例，符合2000年美国肝脏病研究协会(AASLD)的PBC处理指南[2]：(1)血清碱性磷酸酶等反映胆汁淤积的生化指标升高；(2)影像学(B超或胆管造影)检查排外胆道梗阻；(3)血清抗线粒体抗体(AMA)或抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)阳性；(4)如果血清AMA/AMA-M2阴性，则肝穿刺活检组织病理学检查符合PBC改变。本研究除外疑为原发性胆汁性胆管炎/自身免疫性肝炎重叠综合征的患者。

二、研究指标

患者的性别、年龄、临床症状、体征、发病至确诊的时间 ，生化及免疫指标，包括丙氨酸转氨酶 (ALT) 、天冬氨酸转氨酶(AST) 、总胆红素(TBil) 、直接胆红素(DBil) 、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 、血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、球蛋白(GP)，抗核抗体(ANA)、核点蛋白SP100抗体、 肝肾微粒体Ⅰ型抗体(LKM-1)、抗体和肝细胞溶质抗原Ⅰ型(LC-1)抗体；抗线粒体抗体(AMA)、IgM、IgA、IgG等。

三、肝组织学检查

28例PBC患者行肝脏病理检查，肝组织常规石蜡包埋，HE及Masson染色，由昆明医科大学病理教研室采用同一标准统一阅片。

四、统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计数资料用例数或百分数表示，计量资料中正态资料以均数±标准差表示，偏态资料以中位数表示。

结果

一、一般资料

共纳入50例PBC患者，其中男性8例(8/50，16%)，女性42例(42/50，84%)，所有病例确诊时年龄为20～78(53.2±15.2)岁，发病至确诊时间为0.5～120(16.5±25.1)月。

二、临床表现

50例PBC患者中，主要临床症状：黄疸28例(64%)、乏力30例(60%)、尿黄26例(52%)纳差24例(48%)、皮肤瘙痒10例(25%)。主要体征：肝大10例(20%)、脾大18例(36%)、腹水8例(20%)、上消化道出血6例(12%)。50例患者中有8例合并干燥综合征，6例合并类风湿性关节炎，4例合并甲状腺功能亢进症，2例合并甲状腺功能减退。上述疾病均与自身免疫有关，这提示PBC患者存在自身免疫易感性。

三、实验室检查

50例PBC患者中，46例血清GGT升高，40例ALP升高，而血清ALT和AST多轻度升高，一般不超过正常上限的5倍。14例患者确诊时无明显黄疸，少部分患者TC和TG轻度升高，44例患者检测IgM、IgA、IgG，发现16例患者IgM升高，而血清IgA、IgG多正常或仅轻度升高(表1)。

表1　PBC患者的实验室检查

32例患者(32/50，64%)AMA-M2阳性，20例患者(20/50，40%)ANA阳性， gp210阳性率为24%(12/50)，sp100阳性率为12%(6/50)，其他自身抗体包括6例LKM-1阳性，1例LC-1阳性。

四、肝穿刺病理学检查

28例患者接受了肝穿刺活检病理学检查，未发生出血和胆漏等并发症。28例患者均有典型的PBC病理学改变，Ⅰ期(胆小管炎期)2例(7.1%)，Ⅱ期(胆小管增生期)2例(7.1%)，Ⅲ期(瘢痕期)10例(35.5%)，Ⅳ期(肝硬化期)14例(50.3%)。其中早期(Ⅰ、Ⅱ)占14.2%，而晚期(Ⅲ、Ⅳ)占85.8%。第Ⅱ期与第Ⅲ期之间 ，第Ⅲ期与第Ⅳ期之间的病变特点往往交织在一起，难于明确分期。

讨论

PBC系一种慢性进行性肝内小胆管炎症性疾病，病因尚不清楚，自身免疫应答异常在该病的发生发展中起重要作用。 PBC多见于中年女性，女性与男性之比约10∶1 ，平均发病年龄约50岁。临床表现有乏力、纳差、皮肤瘙痒、黄疸和肝脾肿大。乏力、纳差缺乏特异性 ，以皮肤瘙痒为首发症状是部分PBC患者早期的特点。生化检查 GGT、ALP、TBA三者明显升高，表现为阻塞性黄疸的特征，且γ-球蛋白明显增高是PBC又一特点。自身抗体中 AMA是诊断 PBC最具价值的指标，敏感性和特异性均在95%以上[3]。AMA-M2是 PBC的特异性抗体 ，其抗原仅在 PBC的胆管上皮表达 ，而不见于其它肝病。对怀疑 PBC者进行 AMA及AMA-M2检测，可避免漏诊。

对AMA阴性者最好行肝穿刺病理检查， PBC的病变主要在汇管区，一般分4 期: Ⅰ期为胆管炎期， Ⅱ期为胆管增生期，Ⅲ期为瘢痕期，Ⅳ期为肝硬化期，多数患者尤其是Ⅰ、Ⅱ期患者同时存在相邻各期的病理变化特点。具有诊断意义的是汇管区胆管减少甚至消失，小胆管增生，增生胆管周围有淋巴细胞浸润，小叶周围肝实质有明显淤胆，并有胆栓形成，此为 PBC 的特征性病理改变，晚期病理学为典型的肝硬化，仅凭病理学难以和HBV等其他病因所致的肝硬化进行鉴别。

本病目前尚缺乏令人满意的治疗，但UDCA是较为肯定的对PBC有效的药物。研究显示在病变早期应用UDCA(13～15 mg·d-1·kg-1) ，可有效改善生化指标，对肝组织学亦有所改善，可延缓病情的进展，患者病死率和(或)肝移植率明显减少，目前是治疗本病的首选[4]，UDCA对Ⅰ、Ⅱ期患者疗效较好，对Ⅲ、Ⅳ期疗效欠佳，免疫抑制剂如糖皮质激素、硫唑嘌呤等疗效有限，且可能存在严重的不良反应，一般不主张应用。但在某些病例单药治疗无效时联合应用可取得一定效果[5]。

综上所述，PBC在我国可能并非少见，随着医生对该病认识的不断提高及自身抗体尤其是 AMA/AMA-M2 检测的推广，越来越多的PBC患者得以诊断。当患者尤其是中年女性有原因不明的乏力和(或) 皮肤瘙痒症状时，医生应想到PBC的可能，血清ALP、GGT升高及AMA/AMA-M2阳性有助于诊断该病，肝活检病理检查可用于进一步确定诊断和组织学分期。

参考文献

1Danielsson A，Boqvist L ，Uddenfeldt P. Epidemiology of primary biliary cirrhosis in a defined rural population in the northern part of Sweden. Hepatology，1990 ，11: 458-464.

2Heathcote EJ. Management of primary biliary cirrhosis. The American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines. Hepatology， 2000，31:1005-1013.

3姚定康，谢渭芬，陈伟忠，等. 抗线粒体抗体及其分型对原发性胆汁性肝硬化的诊断价值. 中华肝脏病杂志，2005，13: 9-11.

4Corpechot C，Carrat F，Poupon R，et al. Primary biliary cirrhosis : incidence and predictive factors of cirrhosis development in ursodiol treated patients. Gastroenterology， 2002 ，122 :652-658.

5Holtmeier J，Leuschner U. Medical treatment of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Digestion，2001，64 :137-150.

(本文编辑：易玲)

(收稿日期：2015-07-06)

通信作者：徐智媛，Email: cnyaoying@gmail.com

基金项目：云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项资助(2014FB081)