脉冲射频联合PECA治疗老年带状疱疹后神经痛的疗效和安全性

张　蓉　张　妍　王秀莲　陈家骅

(安徽医科大学第一附属医院疼痛科，安徽　合肥　230000)



脉冲射频联合PECA治疗老年带状疱疹后神经痛的疗效和安全性

张蓉张妍1王秀莲1陈家骅

(安徽医科大学第一附属医院疼痛科，安徽合肥230000)

〔摘要〕目的观察脉冲射频联合硬膜外自控镇痛(PECA)治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的疗效和安全性。方法60例PHN老年患者随机分成PECA组(A组)和脉冲射频联合PECA组(B组)，两组患者分别于治疗前、治疗后1 w、1个月和治疗后3个月使用简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)对疼痛强度进行评定。通过简明疼痛评估量表(BPI)对治疗前和治疗后3个月患者生活质量进行评估，并记录各种不良事件的发生情况。结果两组患者治疗后各时间点SF-MPQ评分和BPI评分均较术前显著下降(P<0.01)；在治疗后1 w、1个月及3个月，B组SF-MPQ评分较A组显著下降(P<0.05，P<0.01)；治疗后3个月，B组BPI各项评分较A组显著降低(P<0.01)。两组术后并发症和药物不良反应的发生率无显著差异。结论脉冲射频脉联合PECA是治疗PHN相对有效和安全的方法。

〔关键词〕带状疱疹后神经痛；硬膜外自控镇痛；脉冲射频；普瑞巴林

带状疱疹后神经痛(PHN)是急性带状疱疹出疹后1个月仍持续存在的一种疼痛，多发于老年人〔1〕。该病无法完全治愈，临床治疗也仅以缓解疼痛、改善睡眠、提高生存质量为主要目标。目前，临床上常用的治疗方法，如药物治疗、神经阻滞、臭氧注射和脉冲射频等均有一定的疗效，但无一种完全有效的治疗方法。此外，单一的治疗方法存在各种缺陷，如起效时间短、副作用大等，因此，联合应用不同治疗手段和药物的多模式镇痛方式越来越受到关注和认可。本研究拟观察脉冲射频联合硬膜外自控镇痛(PECA)治疗PHN的临床疗效和安全性。

1资料和方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年4月于安徽医科大学第一附属医院疼痛科就诊的PHN患者60例。病例纳入标准：①年龄≥60岁；②带状疱疹抗病毒治疗后皮疹愈合，疼痛持续时间≥3个月；③无神经功能障碍；④视觉模拟评分(VAS)≥6分，无介入手术史。排除标准：①感染；②严重心肺功能不全；③药物滥用史；④一些影响结果的心理认知障碍；⑤脊柱畸形；⑥对术中药物过敏者。按随机数字法分成两组，A组采用PECA法，B组采用脉冲射频联合PECA法。两组间年龄、性别构成、病程及累及节段无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组病例基本资料

1.2治疗方法患者入院后完善相关检查，无明显禁忌，术前给予基础补液处理。治疗上两组均给予普瑞巴林(德国辉瑞制药有限公司)口服，75 mg起服，2次/d，第三天加至150 mg/次；阿米替林(常州四药制药有限公司)，12.5 mg睡前口服，4 w后缓慢停药。

A组：常规消毒、铺单后，与病变区域相对应神经支配节段下选择合适间隙进行穿刺，确认硬膜外穿刺成功后，置管至相应节段，注入试验剂量1%利多卡因，观察10～15 min，患者诉疼痛区域麻木，打通皮下隧道固定硬膜外导管，给予负荷剂量：2%利多卡因2 ml，复方倍他米松1 ml，维生素B124 ml，加盐水稀释至10 ml，间断缓慢推注。第二天连接200 ml的镇痛泵(国产LY-E-300电子镇痛泵)，泵内药物组成：0.75%罗哌卡因25 ml，维生素B124 mg，地塞米松2 mg，加盐水稀释至200 ml，速度2～4 ml/h,连续泵注，根据患者疼痛情况调整泵注速度，持续泵注约2 w。

B组：在A组的基础上行背根神经节脉冲射频(美国Cosman 公司RFG-1A型射频发生器)，患者俯卧位趴于CT台上，CT扫描确定目标背根神经节位置，选择穿刺路径，穿刺并调整穿刺针位置至其到目标间隙椎间孔，回抽无血、无液、无气，注入碘海醇0.5 ml，确定无进入血管、胸腔及鞘内现象。接射频电极，采用50 Hz，诱发易感，采用2 Hz，0.8 V以上电压刺激，无受累区域肌肉抽搐。调至PRF模式，设定参数42℃，2 Hz，20 ms，120 s，每节段治疗2个周期。同时对上一位和下一位的背根神经节进行调制，治疗完成后，每节段注入消炎镇痛混合药液2 ml(维生素B12注射液1 ml加2%利多卡因1 ml用生理盐水稀释至6 ml)，拔出穿刺针，按压3～5 min，覆盖无菌敷料，观察10 min，无异常，送返病房。

1.3观察指标比较两组年龄，病程，性别构成和累及节段有无差异，对治疗前(T0)，治疗后1 w(T1)，治疗后1个月(T2)，治疗后3个月(T3)进行简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)评分。SF-MPQ评分量表由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现实疼痛指数(PPI)和视觉模拟评分(VAS)组成。所有描述词使用 0～3 表示“无”、“轻”、“中”和“重”不同程度；VAS评分，0分代表无痛，10分代表最痛；PPI 应用 6 分法评定。以此求出总PRI分数，VAS分数和PPI分数及总SF-MPQ分数。同时，在治疗前、治疗后3个月对简明疼痛评估量表(BPI)中的第6大项进行评分，评价疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与人关系以及睡眠、生活兴趣的影响，0代表无影响，10代表完全影响。对术后的各种不良反应进行记录。

1.4统计分析采用SPSS18.0软件。计量资料比较采用单因素方差分析、t检验，分类资料比较采用χ2检验。

2结果

2.1SF-MPQ评分比较两组患者治疗后各时间点SF-MPQ评分均较治疗前显著下降(P<0.01)。B组SF-MPQ各项评分较A组T1、T2、T3时显著下降(P<0.05，P<0.01)，见表2。

表2　两组患者SF-MPQ中PRI、VAS、PPI和SF-MPQ总分±s,n=30)

与同组T0比较：1)P<0.01；与相同时间点的A组比较：2)P<0.05，3)P<0.01；下表同

2.2BPI各项指标评分比较两组治疗后3个月的BPI各项评分均较治疗前显著下降(P<0.01)，B组患者较A组患者BPI各项评分显著下降(P<0.01)，见表3。

表3　两组患者BPI中各项指标评分对比

2.4不良事件比较两组患者术后均未发生气胸，感染，神经损伤，硬膜外血肿，导管移位、折断等严重并发症，A组出现头晕4例，嗜睡6例，周围水肿1例；恶心1例；B组分别为5、5、0、2例，两组患者药物不良反应的发生率无统计学差异(χ2=0.000，P>0.05)。

3讨论

PHN是最常见的感染后神经痛类型，也是带状疱疹最常见的并发症。PHN引发疼痛的同时，常伴焦虑，失眠等症状严重影响患者的生活质量和生存能力〔2〕。

PHN病理生理学机制仍不明确，但可以确定的是带状疱疹病毒影响中枢和外周神经系统参与PHN的发生，其中最主要的过程是敏化和去传入〔3〕。Guedon等〔4〕还发现大鼠足底接种VZV病毒可导致DRG神经元基因如Ntrk2，Trpv1，Calca(CGRP)转录发生变化，提示基因水平的变化也可能参与PHN疼痛的发生过程。PHN发生机制的复杂性和不明确性增加了其治疗难度，可能也是单种疗法治疗效果局限的原因。

PECA联合药物是目前常用治疗PHN的手段之一。PECA穿刺置管连续泵注使药物更好的弥散作用于背根神经节和交感神经节减轻应激反应，降低神经源性炎症的程度和范围，促进神经损伤修复〔5〕，但是Perkins等〔6〕和李倪等〔7〕发现该PECA对短病程的患者疗效明显，对病程超过3个月者效果不佳。与上述临床研究结果基本一致，本研究显示尽管应用PECA联合药物进行治疗可部分缓解PHN患者的疼痛，改善其生活质量，但缓解的程度仍不能让患者满意，术后仍有部分患者出现疼痛反复再次入院治疗等现象。

脉冲射频是一种治疗各种神经病理性疼痛的微创手段。黄乔东等〔8〕使用DSA引导下背根节脉冲射频治疗PHN能迅速减轻疼痛，同时降低镇痛药使用量，减少其相关副作用。另外，Ke等〔9〕对96例胸背部PHN患者进行一项随机双盲对照临床实验，结果显示脉冲射频治疗可明显降低患者的疼痛，且疗效可持续到术后6个月。但其治疗机制仍不明确，目前大多数学者认为，脉冲射频可以通过改变突触传递，细胞形态和脊髓背角浅层c-fos基因表达以及减弱小胶质细胞的活化发挥镇痛作用〔9,10〕。此外，动物研究发现脉冲射频可以可逆阻断小无髓神经纤维的异常神经冲动的传播〔11〕，同时增加去甲肾上腺素和血清素激活脊髓下行抑制系统〔12〕，而脉冲射频长期的镇痛作用可能与其改变神经元基因的表达相关〔13〕。本研究结果表明背根神经节脉冲射频前应用连续硬膜外阻滞和普瑞巴林较单纯的连续硬膜外阻滞复合普瑞巴林较在减轻PHN患者病程中的疼痛强度方面具有明显优势。

随访过程中，A组中3例患者在治疗2个月后疼痛出现反复，加用药物治疗效果不佳，后入院行背根神经节脉冲射频后疼痛好转，可能与这些患者病程较长(病程分别为9个月，12个月，12个月)导致的长期严重的中枢敏化相关。B组患者中2例患者连续硬膜外置管后出现轻度的头晕，给予心电监测，考虑体位性低血压，未予特殊处理平躺30 min后症状好转。本文结果提示联合治疗并不会增加各种不良反应的发生率，但在实际应用中我们仍要对患者出现的任何异常症状和体征提高警惕。

综上所述，背根神经节脉冲射频联合PECA在PHN老年患者的短、中期的疼痛管理和生活质量提高方面具有明显优势，是治疗PHN相对有效和安全的方法，但是本研究未对其长期的疗效进行进一步观察，未对其是否能够减少PHN的复发进行进一步探索，且临床样本较少，样本选择存在一定偏倚，研究结果仍有待于多中心、大样本随机双盲实验的长期进一步验证。

4参考文献

1Gossrau G.Postzosterneuralgie〔J〕.Der Hautarzt,2014;65(5):461-72.

2Kim SR,Khan F,Tyring SK.Varicella zoster:an update on current treatment options and future perspectives〔J〕.Expert Opin Pharmacother,2014;15(1):61-71.

3Johnson RW,Rice AS.Clinical practice.Postherpetic neuralgia〔J〕.N Engl J Med,2014;371(16):1526-33.

4Guedon JM,Yee MB,Zhang M,etal.Neuronal changes induced by Varicella Zoster Virus in a rat model of postherpetic neuralgia〔J〕.Virology,2015;482(2):167-80.

5王家双.带状疱疹后神经痛临床诊疗的思考〔J〕.中国疼痛医学杂志,2011;17(1):211-4.

6Perkins HM,Hanlon PR.Epidural injection of local anesthetic and steroids for relief of pain secondary to herpes zoster〔J〕.Arch Surg,1978;113(3):253-4.

7李倪,孙海燕,何明伟.连续硬膜外输注消炎镇痛液治疗不同病程带状疱疹后遗神经痛的疗效研究〔J〕.中国康复医学杂志,2012;30(5):605-9.

8黄乔东,宫庆娟,高崇荣,等.DSA引导下背根节脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛的疗效及安全性〔J〕.实用医学杂志,2012;28(13):2187-90.

9Ke M,Yinghui F,Yi J,etal.Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae:a randomized,double-blinded,controlled trial〔J〕.Pain Phys,2013;16(1):15-25.

10闫龙涛,杨克勤,刘波涛,等.脉冲射频术治疗难治性胸段带状疱疹后神经痛20例疗效观察〔J〕.中国疼痛医学杂志,2013;19(3):401-5.

11Tun K,Cemil B,Gurcay AG,etal.Ultrastructural evaluation of pulsed Radiofrequency and Conventional Radiofrequency lesions in rat sciatic nerve〔J〕.Surg Neurol,2009;72(5):496-501.

12Hagiwara S,Iwasaka H,Takeshima N,etal.Mechanisms of analgesic action of pulsed radiofrequency on adjuvant-induced pain in the rat:roles of descending adrenergic and serotonergic systems〔J〕.Eur J Pain,2009;13(3):249-52.

13Perret D,Kim DS,Li KW,etal.Exposure of the dorsal root ganglion to pulsed radiofrequency current in a neuropathic pain model of peripheral nerve injury〔J〕.Methods Mol Biol,2012;851(3):275-84.

〔2015-07-15修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R752.12

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)06-1450-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.079

通讯作者：陈家骅(1965-)，男，主任医师，主要从事慢性疼痛、神经病理性疼痛方面研究。

1吉林大学中日联谊医院麻醉科

第一作者：张蓉(1989-)，女，硕士，主要从事神经病理性疼痛方面研究。