外科手术患者围术期磷酸肌酸钠应用评价

袁芳，彭冉，梁虹艺，郭健雄，陈维勉，谭昌吉，袁进

(1.广东药科大学 临床药学与药事管理系，广东 广州 510006； 2.广州军区广州总医院 药剂科/广州市老年慢性患者合理用药重点实验室，广东 广州 510010)

临床药学

外科手术患者围术期磷酸肌酸钠应用评价

袁芳1，彭冉2，梁虹艺2，郭健雄2，陈维勉1，谭昌吉1，袁进2

(1.广东药科大学 临床药学与药事管理系，广东 广州 510006； 2.广州军区广州总医院 药剂科/广州市老年慢性患者合理用药重点实验室，广东 广州 510010)

目的 调查某院外科手术患者围术期磷酸肌酸钠应用情况，以促进其合理应用。方法 通过医院信息系统，按比例分别抽取某院6个外科2014年1月—2014年5月出院病历950份，统计抽取病例中使用磷酸肌酸钠的患者的性别、年龄、身高、体重、现病史、既往病史、临床诊断、磷酸肌酸钠使用剂量、频次、疗程、配伍药物及溶媒以及患者用药前的相关检查等资料。结果 905例患者中，213例患者(22.4%)使用了磷酸肌酸钠，其中159例(74.6%)为无指征用药；单剂量、频次及溶媒与说明书相符者仅24例(11.3%)，184例与其他药物配伍使用，平均支出(805.79±599.57)元。结论 某院外科手术患者存在无适应证使用磷酸肌酸钠的情况，需加强干预管理，以促进用药合理性。

外科； 磷酸肌酸钠； 围术期； 合理用药； 辅助治疗

磷酸肌酸(phosphocreatine，PCr))是人体内的活性物质，专为ATP补充能量，在保护心肌细胞的同时可促进ATP的再合成，作为一种新型心肌细胞保护剂，临床上主要用于心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌，缺血状态下的心肌代谢异常[1-2]。我国从1995年开始进口意大利产注射用磷酸肌酸钠(phosphocreatine sodium，PCrs)，2005年后，SFDA陆续批准5家国产PCrs上市，其中海口奇力药业对PCrs重新包装，推出“全方位细胞保护剂”概念，使得PCrs市场销售呈现突飞猛进的增长态势，年平均增长率保持在30%左右。南方医药经济研究所出版的《中国医药市场发展蓝皮书》显示，在心血管药物(西药)分类中，2010—2014年PCrs的市场份额排名分别为第3、2、3、2、1位，且在2014年中国医院终端化学药销售额前10中排名第4。作为一种辅助治疗药物，浏览国内文献，不难发现PCrs超适应证使用现象较为严重。在外科领域，国内常将 PCrs用于围术期保护患者心脏，防止心脏传导功能紊乱。本文通过分析某院外科住院患者PCrs的使用情况，查找使用中存在的问题，提出用药警戒，以促进PCrs的合理使用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用HIS，等比抽取2014年1—5月某院普通外科、泌尿外科、胸外科、肝胆外科、骨病关节科、脊柱外科住院病历共计950份，统计抽样患者PCrs的临床使用情况。

1.2 分析方法

1.2.1 基本资料 采用Excel电子表格，统计各科室所抽取的病例中使用磷酸肌酸钠的患者的性别、年龄、身高、体重、现病史、既往病史、临床诊断、PCrs的使用剂量、频次、疗程、配伍药物、溶媒以及患者用药前的相关检查等内容，计算PCrs的使用率。

1.2.2 用药指征 分析患者的既往史、现病史、临床诊断及实验室检测指标判断PCrs是否有用药指征。实验室检查包括心肌酶谱、心梗3项等，影像学检查、心脏超声、心电图等。若患者检查资料中任意一项出现异常，或患者虽未作检查但有心脏病既往史或现病史的，即认为患者有用药指征。

1.2.3 用法 PCrs用法按照药品说明书规定：每次1 g，以注射用水、0.9%NaCl注射液、5%葡萄糖注射液溶解后在30～45 min内静脉滴注，每日1～2次。剂量、频次、溶媒3项均与说明书规定符合者判断为用法正确。

1.2.4 费用 统计输注PCrs时与其配伍的药品数量，计算每位患者住院期间使用PCrs与溶媒的费用、平均费用及占总药费的比例。

2 结果

2.1 患者一般情况

共有213例患者住院期间使用了注射用PCrs，其中男性111例，女性102例；年龄最小3 a，最大88 a，平均(48.1±16.0)a；体重指数最小14.3，最大36.4，平均(22.3±3.6)；住院天数最短2 d，最长41 d，平均(11.7±7.9) d。

2.2 PCrs使用率

905例患者中，213例(22.4%)使用了PCrs，其中54例心电图、心脏B超或心肌酶谱存在一项或多项异常，初步判断心肌可能存在缺血缺氧改变，其余159例(74.6%)为无指征用药。

2.3 PCrs使用分析

鉴于PCrs说明书对疗程未作说明，按照说明书推荐用法，仅考察剂量、频次和溶媒3项内容，PCrs使用与说明书一致率仅为11.3%。存在的主要问题为溶媒选择欠合理和单剂量偏高。见表1。

表1 磷酸肌酸钠用法分析Table 1 Usage of phosphocreatine sodium in patients

与PCrs配伍的药物多为辅助治疗用药，包括：三磷酸胞苷二钠、门冬氨酸鸟氨酸、复合辅酶、氯化钾、12种复合维生素、还原型谷胱甘肽、核糖核酸Ⅱ等。其中联用品种最多为4种。

表2 磷酸肌酸钠联合用药情况统计

Table 2 Usage of phosphocreatine sodium combined with other drugs

联用品种数/种例数/例比例/%420.94362.8229444.1318238.5002913.62

注：“0”代表除溶媒外，未联用其他品种；“1”代表联用了1个品种，以此类推。

2.4 药物经济学评价

仅计算PCrs和溶媒，日费用最少66.08元，最高517.23元，平均(281.69±96.17)元；考虑到疗程，患者住院期间PCrs最少花费118.61元，最多3 546.70元，平均(805.79±599.57)元。同期这6个科室住院患者人均药费为11 240.14元，PCrs费用占总药费的比例为7.17%。

3 讨论

3.1 PCrs的药理作用

PCr作为人体内源性的高能化合物，主要存在于心肌、骨骼肌、脑等高耗能器官或组织中，其主要的生理作用为：①它对ATP起缓冲作用。上述器官和组织在生命活动过程中所消耗的大量ATP由PCr来补充，PCr维持ATP浓度的恒定是通过下面的可逆反应来完成的：ATP+Cr←肌酸激酶→ADP+PCr；②它是ATP分子中高能磷酸基团传递的载体，线粒体所生成ATP分子的高能磷酸基团在细胞质中向耗能部位传递就是以胞质中的PCr为载体，在肌酸激酶的作用下在耗能部位将ADP转变成ATP，从而提供能量。在缺血再灌注损伤中，PCr通过改善缺血心肌的能量状态，维持细胞膜的稳定性，促进微循环来保护心肌细胞；同时，也通过保持线粒体膜的稳定性，减少线粒体内钙超载等来发挥线粒体保护作用。

3.2 PCrs的适应证

目前，在国内PCr广泛用于心力衰竭[3]、冠心病[4]、心肌炎[5]、脑梗死[6]、外科手术[7-8]等疾病的辅助治疗。国内外研究证实，在心脏停搏液中外源性加入PCrs，可为心肌细胞提供能量，减少心肌缺血/再灌注损伤[9-10]。但将PCrs作为心肌保护剂应用于心血管疾病和外科手术常规预防用药，尚无明确循证医学证据支持。2011年荷兰阿姆斯特丹大学医学院心内科Horjus教授系统评价了肌酸或肌酸类似物对心衰、冠心病、心梗患者的疗效，发现在标准治疗的基础上，辅以肌酸或肌酸类似物治疗，无论口服、肌注或静脉给药，无论剂量大小或疗程长短，与安慰剂相比，无明确证据表明肌酸或肌酸类似物对降低患者死亡率、改善心梗及射血分数上比安慰剂更有效[11]。本调查发现，在某院外科，即使放宽用药指征，尚有74.6%的手术患者为无指征用药，若严格按照说明书规定的适应证用药，将会使患者药费平均下降7%左右。

3.3 PCrs的安全性

PCrs的滥用容易诱发不良反应的发生，虽然多年的临床应用证实了该药安全性较高，但是从其生产工艺不难发现存在安全隐患，如化学合成法中有重金属钡残留，酶合成法中外源性酶、病毒等容易导致过敏等。本调查发现PCrs临床使用上，79.8%的患者溶媒选择欠合理，66.20%单剂量超过了1.5 g，47.89%联用了2种以上药品，PCrs使用与说明书不一致率高达88.7%。文献报道PCrs快速静脉注射会引起血压下降，大量摄入影响钙和嘌呤代谢[12]。因此临床用法不合理，将增高PCrs的不良反应发生率，也增加了医疗风险。

3.4 PCrs的经济性

PCrs的滥用也增加了患者的经济负担。本调查发现，患者住院期间PCrs平均花费805.79元，最高达3 546.70元。造成PCrs费用高涨的主要原因包括疗程过长和溶媒选择不当。PCrs说明书规定溶媒包括注射用水、0.9%NaCl注射液、5%葡萄糖注射液，这3种溶媒费用在10元以下/次，而若选用18种氨基酸注射液和醋酸钠林格注射液，则溶媒费用接近300元/次。虽然PCrs说明书未对疗程作出严格规定，但是，临床医生若短程用药和选择合适的溶媒，将大大减少患者住院期间PCrs的费用。

总之，磷酸肌酸钠作为一种心肌能量补充剂，尚无循证医学证据支持其外科手术预防用药的有效性。本调查发现，某院外科PCrs临床使用存在适应证把握不严、用量和用法不当的现象，今后应加强磷酸肌酸钠的临床用药警戒，促进PCrs的合理使用。

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(责任编辑：王昌栋)

Analysis of phosphocreatine sodium use during perioperative period in surgical department

YUAN Fang1,PENG Ran2,LIANG Hongyi2,GUO Jianxiong2,CHEN Weimian2,TAN Changji1,YUAN Jin2

(1.DeparatmentofClinicalPharmacyandPharmacyAdministration,SchoolofPharmacy,GuangdongPharmaceuticalUniversity,Guangzhou510006,China; 2.DepartmentofPharmacy,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,GuangzhouKeyLaboratoryofRationalDrugUsefortheElderlywithChronicDisease,Guangzhou510010,China)

Objective To analyze the phosphocreatine sodium (PCrs) use in surgical departments for rational drug application. Methods 950 inpatients from six surgical departments were sampled at a certain proportion from January to May 2014,in which patients used PCrs were statistically analyzed according to PCrs dose,usage,solvent,diagnosis,and laboratory examinations,etc. Results Among 950 cases,213 cases (22.4%) were used PCrs,in which 159 cases (74.6%) had no indications. 24 cases’ PCrs usage met with the instruction and 184 cases were treated by PCrs combined with other drugs. The medical expenses of PCrs were 805.79±599.57 yuan on average. Conclusion Unreasonable use of phosphocreatine sodium exists in surgical departments,which should be further managed for rational drug use.

surgical department; phosphocreatine sodium; perioperative period; rational drug use; add-on therapy

2016-06-29

广州市科技计划项目(201509010012)；广东省医学科学技术研究项目(A2015585);广东药科大学青年教师科研培育基金

袁芳，女，讲师，博士， 主要从事临床药学与药事管理教学工作，Email: gdpufredayuan@163.com;通信作者：袁进，副主任药师，主要从事临床药学工作，Email:yuanjin-888@163.com。

时间：2016-09-29 11:40

http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20160929.1140.002.html

R982

A

1006-8783(2016)05-0625-04

10.16809/j.cnki.1006-8783.2016062901