胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点

吴灿兴 张树亮 陈椿

胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点

吴灿兴 张树亮 陈椿

目的探究胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点。方法回顾性分析福建协和医院胸外科2012年1月至2015年12月间收治的行胸腹腔镜联合食管癌切除术的294例胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结清扫及转移情况，并分析喉返神经旁淋巴结转移特点。结果294例行喉返神经旁淋巴结清扫的患者中，有88例患者有喉返神经旁淋巴结转移，转移率为29.93%；共清扫喉返神经旁淋巴结1 899枚，转移淋巴结145枚，转移度为7.64%。胸段食管鳞癌患者左、右喉返神经旁淋巴结转移与肿瘤浸润深度、分化程度、脉管瘤栓均有显著相关性（P＜0.05），但与性别、年龄、肿瘤部位无显著相关性（P＞0.05）。结论胸段食管鳞癌患者易发生喉返神经旁淋巴结转移。对于肿瘤浸润程度大、分化程度差、有脉管瘤栓的胸段食管鳞癌患者，应重视左、右两侧喉返神经旁淋巴结清扫。

胸段食管鳞癌； 喉返神经旁淋巴结； 转移

食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，发病率及病死率分别位于我国各类恶性肿瘤的第五位和第四位［1］。对于食管癌，严格按照肿瘤TNM分期确定恰当的治疗方案，从而提高疗效已经成为专家共识，其中淋巴结状态至关重要。喉返神经旁淋巴结解剖上位于颈胸交界处，是食管癌预后不良的重要因素［2］。为进一步了解胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点，进一步指导临床工作，回顾性分析了2012年1月至2015年12月间本院收治的行胸腹腔镜联合食管癌切除术患者的临床病例资料，现将结果报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2012年1月至2015年12月间在福建医科大学附属协和医院胸外科行胸腹腔镜联合食管癌切除术的294例胸段食管鳞癌患者的临床资料。所有患者术前均常规行血常规、肝肾功能、凝血功能、胃肠造影、胸部＋上腹部CT、胃镜、病理检查，明确病变位置、分化程度及病理类型，术后病理结果按照2010版中国食管癌规范化诊疗指南进行相关病理分组，并记录和分析喉返神经旁淋巴结转移情况与相关临床病理资料。

二、手术方法

术前行CT、B超或PET-CT检查证实无颈部淋巴结转移，常规行胸腹腔镜联合下食管癌切除＋胸腹二野淋巴结清扫＋胃代食管左颈吻合。术中送右喉返神经行病理冰冻检查，若病理结果阳性，则行三野淋巴结清扫术。气管插管麻醉成功后，患者取左侧侧俯卧位，常规消毒铺巾，于右腋中线第7肋间作1.5cm切口为观察孔，于右腋中线第4肋间作1.5cm切口，右肩胛下角旁及右腋后线第9肋间分别作0.5cm切口，置入相应型号一次性TROCH，外接气腹机，建立人工气胸。胸腔镜下处理各食管固有动脉和奇静脉弓后，向上游离食管至胸廓T2水平，向下游离食管至食管裂孔处，完整游离食管。打开气管食管沟的筋膜，于气管左后方寻找并解剖左喉返神经；在行左侧喉返神经淋巴结清扫时将穿刺针于肩胛骨内侧缘第五肋间下缘进针悬吊食管，松解神经与食管间结缔组织使神经自然下坠；沿神经两侧清扫淋巴结上端游离至颈根部。清扫右喉返神经旁淋巴结时，先将右迷走神经向下牵拉，循右锁骨下动脉下缘寻找右喉返神经。看清喉返神经后，再行淋巴结清扫。在清扫的过程中，对神经的牵拉要轻柔；出血时，应在尽量远离喉返神经的情况下用电凝烧灼止血。

三、统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。采用χ2检验分析各临床病理因素与喉返神经旁淋巴结转移的关系。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、淋巴结清扫及转移情况

294例行喉返神经旁淋巴结清扫的患者中，88例患者有喉返神经旁淋巴结转移，转移率为29.93%；共清扫喉返神经旁淋巴结1 899枚，转移淋巴结145枚，转移度为7.64%。其中有242例患者行左侧喉返神经旁淋巴结清扫，35例患者有淋巴结转移，转移率为14.46%（35/242）；共清扫左侧喉返神经旁淋巴结867枚，转移淋巴结45枚，转移度为5.19%。有255例患者行右侧喉返神经旁淋巴结清扫，68例患者有淋巴结转移，转移率为26.67%（68/255）；共清扫右侧喉返神经旁淋巴结1 032枚，转移淋巴结100枚，转移度为9.69%。双侧喉返神经旁淋巴结同时转移的转移率为6.67%（15/225）（表1）。

二、与左侧喉返神经旁淋巴结转移的相关因素

分析胸段食管鳞癌患者的临床病理因素与左侧喉返神经旁淋巴结转移的关系，发现行左侧喉返神经旁淋巴结清扫的242例患者中，35例患者发生转移。分别统计各亚组喉返神经旁淋巴结转移的相关因素，显示肿瘤浸润深度、肿瘤分化程度、是否伴有脉管瘤栓与左侧喉返神经旁淋巴结转移均显著相关（χ2＝6.27，P＜0.05；χ2＝11.17，P＜0.01；χ2＝14.67，P＜0.01），但患者的性别、年龄、肿瘤部位与左侧喉返神经旁淋巴结转移均无相关性（χ2＝0.35，P＞0.5；χ2＝2.04，P＞0.25；χ2＝0.64，P＞0.5）（表2）。

表1 胸段食管鳞癌患者双侧喉返神经旁淋巴结转移情况

表2 胸段食管鳞癌患者的临床病理因素与左侧喉返神经旁淋巴结转移的相关性

三、与右侧喉返神经旁淋巴结转移的相关因素

分析胸段食管鳞癌患者的临床病理因素与右侧喉返神经旁淋巴结转移关系，发现行右侧喉返神经旁淋巴结清扫的255例患者，其中有68例患者发生转移。分别统计各亚组喉返神经旁淋巴结转移的相关因素，显示肿瘤浸润深度、肿瘤分化程度、是否伴有脉管瘤栓与右侧喉返神经旁淋巴结转移均显著相关（χ2＝33.23，P＜0.01；χ2＝6.24，P＜0.05；χ2＝7.64，P＜0.01），患者的性别、年龄、肿瘤部位与右侧喉返神经旁淋巴结转移均无相关性（χ2＝0.56，P＞0.25；χ2＝0.27，P＞0.5；χ2＝3.02，P＞0.1）（表3）。

表3 胸段食管鳞癌患者的临床病理因素与右侧喉返神经旁淋巴结转移的关系

讨 论

淋巴转移是食管癌转移的主要方式。食管癌淋巴管网丰富，食管黏膜深层和黏膜下层内有丰富的淋巴管网相沟通，纵向联系多于横向联系，并有大量的侧支穿肌层与外膜淋巴管相通。外膜淋巴管也可有一段纵向运行食管癌喉返神经旁淋巴结清扫有助于判断颈淋巴结转移可能［3］。有学者［4］指出喉返神经旁淋巴结可作为颈部淋巴结的前哨淋巴结。统计2010—2015年万方数据库、PubMed等国内外知名数据库的相关文献并分析本组资料，发现双侧喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌最常见的转移部位，尤其是右喉返神经旁淋巴结，亦是淋巴结由纵隔向颈部转移途径的关键部位。关于喉返神经旁淋巴结的转移率，李浩淼等［5］报道左、右喉返神经旁淋巴结转移率分别为11.6%和22.6%；陈跃军等［6］报道左、右喉返神经旁淋巴结转移率分别为12.5%和30.6%；我们的资料显示喉返神经旁淋巴结转移率为29.93%，其中左侧喉返神经旁淋巴结转移率为14.46%，右侧喉返神经旁淋巴结转移率为26.67%，结果与相关文献大致相符。因此，在胸段食管癌的淋巴结清扫中，应重视双侧喉返神经旁淋巴结的清扫。

影响胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的因素众多，目前认为肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度对喉返神经旁淋巴结转移有重要影响［7］，且肿瘤分化程度越低、浸润深度越深，越易发生喉返神经旁淋巴结转移［8］。本组资料中（表2、表3），低分化、中分化、高分化患者的左侧喉返神经旁淋巴结转移率分别为22.52%（7/18）、15.32%（19/124）和9%（9/100），右侧喉返神经旁淋巴结转移率分别为47.83%（11/23）、26.45%（32/121）和22.52%（25/111），提示食管癌分化程度与左、右喉返神经旁淋巴结转移均相关。本组资料中，肿瘤浸润深度为T1、T2、T 3-4的患者左侧喉返神经旁淋巴结转移率分别为3.77%（2/53）、17.07%（7/41）和17.57%（26/148），右侧喉返神经旁淋巴结转移率分别为2.90%（2/69）、21.74%（10/46）和40%（56/140）。肿瘤浸润深度与左、右喉返神经旁淋巴结转移均相关，原因在于食管癌淋巴管网丰富，食管黏膜深层和黏膜下层内有丰富的淋巴管网相沟通.纵向联系多于横向联系，并有大量的侧支穿肌层与外膜淋巴管相通。外膜淋巴管也可有一段纵向运行［3］。因此，当食管癌侵犯黏膜下层即可出现淋巴结转移，这与本组统计结果一致，表明肿瘤浸润越深，越容易发生转移。

近年来，脉管瘤栓在食管癌淋巴结转移中的因素逐渐受到重视。食管的各层组织均有大量的脉管组织。肿瘤细胞侵及这些层次内的脉管组织后，自身形成同聚物或与白细胞、血小板形成异聚合物，就形成了脉管瘤栓。因此，脉管瘤栓的形成是肿瘤侵犯和转移的重要步骤。本组资料中，有脉管瘤栓、无脉管瘤栓患者的左侧喉返神经旁淋巴结转移率分别为37.93%（11/29）和11.27%（24/213），有脉管瘤栓、无脉管瘤栓患者的右侧喉返神经旁淋巴结转移率分别为46.88%（15/32）和23.77%（53/223），有脉管瘤栓患者较无脉管瘤栓患者易转移（P＜0.01）。因此，当有脉管瘤栓存在时，提示肿瘤已经侵犯了脉管组织，淋巴结容易转移。

喉返神经损伤是喉返神经周围淋巴结清扫的常见并发症。术后2～3d出现的声音嘶哑可认为是由于组织水肿压迫喉返神经所致，当水肿逐步消退后，声音可逐步恢复。若是手术过程中，因清扫喉返神经旁淋巴结时损伤单侧喉返神经，部分患者可通过对侧的声带代偿，逐步恢复。双侧喉返神经损伤时，可能需要终身气管切口。所以行喉返神经旁淋巴结清扫时对喉返神经的保护特别重要。本院进行半俯卧位胸腔镜下食管悬吊法清扫胸段食管癌左侧喉返神经周围淋巴结术，可以有效保护喉返神经，彻底清扫喉返神经旁淋巴结。

综上所述，胸段食管癌约有30%的病例发生喉返神经旁淋巴结转移，尤其是肿瘤浸润深度深、分化程度差、有脉管瘤栓的食管癌更易发生。认真、彻底、规范地清扫喉返神经旁淋巴结将会使患者获益。因此，对胸段食管癌患者应常规行喉返神经旁淋巴结清扫，可以确定术后肿瘤浸润深度的TNM分期，从而确定恰当的治疗方案，提高手术治疗效果。

1 中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊疗指南［M］.中国协和医科大学出版社，2011.

2 Malassagne B，Tiret E，Duprez D，et al.Prognostic value of thoracic recurrent nerve nodal involvement in esophageal squamous cell carcinoma［J］.J Am Coll Surg.1997，185（3）：244-249.

3 卫功铨.食管外科手术技巧［M］.中国科学技术出版社，2000.

4 Li H，Yang S，Zhang Y，et al.Thoracic laryngeal lymph node metastases predict cervical node metastases and benefit from three-field dissection in selected patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma［J］.J Surg Oncol，2012，105（6）：548-552.

5 李浩淼，李印，刘先本，等.313例胸段食管鳞癌患者的淋巴结转移特点［J］.中华肿瘤杂志，2015（11）：841-845.

6 陈跃军，邹求益，朱广，等.胸段食管癌淋巴结转移特点的临床研究［J］.中华胃肠外科杂志，2013（9）：835-837.

7 张默言，臧若川，雷文东，等.未侵及纤维膜的食管鳞癌淋巴结转移规律及其影响因素［J］.中华胃肠外科杂志，2015（9）：893-896.

8 李斌，相加庆，张亚伟，等.食管癌淋巴结转移特点及其危险因素［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14（9）：711-714.

Metastasis characteristics of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve in patients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma

Wu Canxing，Zhang Shuliang，Chen Chun.Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350000，China

Chen Chun，Email：chenchun0209＠163.com

ObjectiveTo investigate the metastasis characteristics of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve in patients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma.MethodsThe clinical data of the dissection and metastasis of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve of 294patients with thoracic segment esophageal squamous carcinoma undergoing esophageal carcinoma resection with thoracoscope and laparoscope in Fujian Medical University Union Hospital between January 2012and December 2015were retrospectively analyzed，and the metastasis characteristics of the lymph nodes of recurrent laryngeal nerve were investigated.ResultsAmong the 294patients，88experienced metastasis of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve，with the metastasis rate of 29.93%.A total of 1899lymph nodes of recurrent laryngeal nerve were dissected，among which there were 145metastatic lymph nodes，with the metastasis ratio of 7.64%.The metastasis of the lymph nodes of bilateral recurrent laryngeal nerve in patients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma was significantly related to the depth of invasion，differentiated degree and carcinoma cell embolus（P＜0.05），but was not significantly related to gender，age and tumor location（P＞0.05）.ConclusionsPatients with thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma are susceptible to metastasis of lymph nodes of recurrent laryngeal nerve.To the patients with deeper invasion，poorer differentiation and having carcinoma cell embolus，special attention should be paid to the dissection of lymph nodes of bilateral recurrent laryngeal nerve.

Thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma； Lymph node of recurrent laryngeal nerve； Metastasis

2016-01-12）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.021

350000 福州，福建医科大学附属协和医院胸外科

陈椿，Email：chenchun0209＠163.com

吴灿兴，张树亮，陈椿.胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2016，3（1）：21-24.