循证护理在血液透析低血压患者中的应用

黄　琪　刘　曼　杨龙娜

519015　珠海市 　广东省中医院珠海医院



循证护理在血液透析低血压患者中的应用

黄琪刘曼杨龙娜

519015珠海市 广东省中医院珠海医院

摘要目的：探讨循证护理在预防血液透析中低血压发生的效果。方法：选择2012年12月~2013年12年来我院长期进行血液透析的30例患者作为观察组，共透析238次；同时选择2011年11月~2012年11月来我院进行血液透析的30例患者作为对照组，共透析240次。对照组患者给予常规护理，观察组患者采用循证护理模式预防低血压的发生。比较两组患者在血液透析中低血压的发生情况。结果：观察组患者低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：循证护理能有效预防血液透析低血压的发生。

关键词循证护理;血液透析；低血压

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.025

The application of evidence-based nursing in the hematodialysis for hypotension

HUANG Qi,LIU Man,YANG Long-na( Zhuhai Hospital of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital,Zhuhai519015)

AbstractObjective:explore the effects of evidence-based nursing in preventing the hypotension hematodialysis.Method:Take 30 patients who have regular hematodialysis in our hospital between Dec.2012 and Dec.2013 as observation group and they had altogether 238 hematodialysis. Meanwhile, take 30 patients who have hematodialysis in our hospital between Dec.2011 and Dec.2012 as control group and they has altogether 240 hematodialysis. Apply regular nursing on the control group patients and evidence-based nursing on the observation group to prevent hypotension and compare the occurrence of hypotension in the hematodialysis. Results: The occurrence rate of hypotension among the observation group patients was lower than that of control group patients and the differences have statistic significance(P<0.05).Conclusion: Evidence-based nursing can prevent the occurrence of hypotension in hermatodialysis.

Key wordsEvidence based nursing;Hemodialysis；Hypopiesia

循证护理(EBN)即实证护理，产生于20世纪90年代，是一种全新的护理理念，现阶段不断发展壮大，该理念深受循证实践思想影响，其本质为循证实践，是护士在临床实践过程中利用最佳的科学结论依据和专业知识，对患者出现血液透析低血压的各种情况进行全面系统的分析，再通过对护理理论知识及专业技术的总结，并参考患者的意愿和临床经验，综合三者因素，在某一特定领域做出让患者安全血液透析的决策过程，防止低血压的发生。血液透析低血压是患者长期透析出现的一种常见并发症，发生率约20%~30%，严重时会引发心率失常，甚至导致患者死亡，影响了患者的长期生存率[1-3]。因此，及时寻找、分析及探讨血液透析中低血压的发生原因，并采取有效的防治护理措施对于确保血液透析的顺利进行至关重要。通过循证护理的原理来分析透析低血压发生的原因，再从原因中找到相应的预防决策，可有效减少透析中低血压的发生，使患者安全完成血液透析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料入选标准：(1)两组入选者均为定期来我院进行透析治疗的患者，并且每例患者的透析时间不低于6个月。(2)患者知情同意，且配合研究。(3)每例患者在以往透析过程中均出现过2次以上的低血压。排除标准：(1)过敏因素或其他原因导致的低血压。(2)不愿合作者。(3)有心、肺功能障碍者。(4)怀疑有恶性病变者。(5)有精神障碍者、文盲不能理解相关资料者。选择2012年12月~2013年12月符合入选标准的30例患者为观察组，其中男17例，女13例；年龄21~75岁，平均(46.6±4.8)岁；透析238次。选择2011年12月~2012年11月符合入选标准的30例患者为对照组，其中男15例，女15例；年龄23~72岁，平均(51.6±4.7)岁；透析240次。两组患者在性别、年龄及病情程度等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组按血液透析护理常规进行护理，包括透析前护理、血液透析中的监测和护理、透析后护理。如严格无菌操作，防止血源性传染病及各种感染，透析前评估患者临床症状、血压、体重及血管通路状态等，取舒适体位，卧位为主等。观察组实行循证护理，具体如下：

1.2.1评估患者资料分析以往发生血液透析低血压患者的资料，对其基本资料进行全面地分析和整理，运用循证护理相关知识对透析患者发生低血压的原因进行讨论，并通过文献资料查问分析、临床症状的观察、实验室检查化验及相关护理和循证专家的意见。根据循证护理原理和要求，结合之前出现的临床护理问题，用批判性思维探索循证问题，收集权威可信的文献资料，寻求更适合的护理措施，辅以有价值的研究结果和临床经验，并从中获取患者的所需，将三者综合起来，探索出科学、合理的护理策略，并以此作为循证护理科学实践的依据。

1.2.2寻找血液透析低血压中发生的原因，并将这些原因特定化、结构化原因及机制：(1)透析量和透析速度。超滤过多或过快，可致患者循环血量不足，引发血压下降。(2)植物神经功能紊乱。由于神经功能紊乱，引起神经调节障碍，导致外周血管交感神经反应差。(3)透析膜生物相容性差。循环的血液和透析膜接触时，造成补体激活、细胞因子的释放等其他方面的变化[4]。(4)透析液钠离子浓度偏低。血浆的渗透压骤降。(5)患者自身因素。高龄、营养不良、心血管疾病。(6)透析液钠离子温度过高。过高可引起患者表皮血管出现扩张反射，导致血管容量增加，造成循环血量相对不足而导致血压下降[5-6]。(7)透析中进食。胃肠道的血管扩张，造成有效循环血容量下降。

1.2.3对所提出的问题寻求实证并加以评价按照提出的护理问题，进行整理评价，通过计算机网络或者其他医学资料查找相关文献对这些问题进检索，或者咨询循证专家及医学专家，已获得准备相关实证，并对实证的科学性、真实性、可靠性及在我院的临床应用性等进行综合评价，确定符合我院实际情况且切实可行的最佳实证。将最科学合理的证据结合专业知识、临床经验及患者的需求，从而寻找出患者发生透析性低血压预防对策的循证，为实施更科学的护理计划提供依据，以便更好应用于临床实践。

1.2.4根据实证实施护理干预措施(1)透析前维持速度。需要精确算出透析超滤总量和速度，根据循证阶段的评估结果设置合适的超滤量，以避免发生过量超滤，透析前应预估算出患者所需生理盐水的量，根据患者的年龄、体重、病史等差异，算出每位患者的最佳透析速度，并且控制好透析脱水量和流量，根据患者的实际情况调节透析速度，血液透析的每次超滤量不能超过体重的4%~5%，为了防止反复发生低血压的患者发生过度超滤，每次透析前应重新评估患者的干体重量，以达到降低血流量，预防低血压的发生[7]。(2)根据患者的不同体质采取相应预防护理措施。①对于体弱的患者，嘱咐其注意提高机体免疫力，可通过增加营养的方式来增强体质，包括日常尽量饮食多样化，让患者摄入全面的营养素，补充机体机能[8]。②对于一些患有心脑血管疾病老年患者，护理人员可采用序贯透析法，或者采取“先快后慢”法，透析开始的2 h内脱水量是总脱水量的1/2~1/3，此法又称为单纯超滤后透析法，减轻了血浆渗透压的急速变化而带来的心血管系统的负担。(3)嘱患者科学服用药物。对于需要长期服用降压药和镇静药的患者，应告知其合理、适量服用；对于稳定心血管药物同样也需适量服用；护理人员在透析前应考虑到患者服用的药物种类和透析时间等，以帮助患者更科学地调整用药时间，防止透析低血压时间正好和血药峰值一致，避免透析低血压的发生[9-10]。(4)避免透析膜过敏。为了防止过敏情况的发生，应选择高分子聚矾膜透析器，因其具有良好的生物相容性，在透析前用1500～2000 ml的生理盐水缓慢预冲洗新的透析管路和透析器，泵速为70 ml/min，能减少和避免由于透析器生物膜顺应性差引发的不良后果。(5)低温透析。对于心血管功能不稳定的患者，为了避免因为热应激所导致的血管扩张反应，可将温度设定为35~36.5 ℃，抑制了毛细血管扩张，增强心肌收缩力，促使透析顺利进行。低温透析不宜应用于冬季或对耐寒能力差者。(6)在透析过程中，应密切观察病情变化，每小时监测血压、脉搏1次，患者出现低血压先兆，嘱患者取平卧位，给予氧气吸入，同时，降低血流量和脱水速度；或者静脉滴注氯化钠、碳酸氢钠溶液，待症状消失后，再逐渐恢复血流量及脱水速度，如果低血压症状仍然没有得到缓解，应立刻暂停透析，使用升压药帮助患者恢复正常血压。

1.3效果观察观察记录两组患者血液透析中低血位发生情况。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果(表1)

表1　两组患者血液透析中低血压发生情况比较　次(%)

3讨论

随着社会和医学的不断发展，传统的护理模式已不能完全适应护理学的需要，因此，循证护理逐渐深入到护理工作，以适应护理专业领域的发展。循证护理模式是一种科学的、先进的护理模式，将其引入到血液透析治疗中来，有着显著的效果，有利于帮助患者实施最佳及最合实际的护理方案，促进患者生存质量的提升。同时，循证护理为患者提供标准化的、科学性的护理服务，以科学为依据的护理措施丰富了护理人员专业知识和临床经验；护理人员在探索、实施循证护理的过程中，也提高了护理人员的个人能力和水平，对血液透析出现的低血压问题，也做到积极预防。因此，实行循证护理，提高了护理实践的科学性，能大大促进护理理论的发展，更好地指导护理实践[11]。

低血压是血液透析中一种常见的并发症，会影响到血液透析的正常进行，从而影响治疗效果[12]。血液透析中低血压一般表现为恶心、冷汗、头晕等症状，发生低血压的患者收缩压一般降低30 mmHg以上，或绝对收缩压降低到90 mmHg以下。透析低血压多发生于超滤过多过快，血容量不足，患者体质差，透析前或透析时服用降压药、透析液温度偏高，使用醋酸盐透析，透析过程中进食等情况[13]。将循证护理模式应用于血液透析治疗中，探索其发生原因，结合临床经验，采取科学的预防护理措施，对预防低血压的发生有重要意义，在一定程度上减少了透析中低血压的发生。本研究通过提出循证护理问题，寻找循证支持，实施有效的护理干预后，观察组患者的透析中低血压的发生率低于对照组，观察组患者的每次透析治疗均能顺利完成，提高了血液透析的质量。

循证护理作为一种新的临床护理观念及方法，以最先进、最科学的方法实贯穿于护理工作中，使护理的各项工作更加具有科学性和协调性。循证护理的实施，在一定程度上提高了护理人员的科研水平和专业技术，同时，也促进了护理学朝着独立性和专业性方向发展[14]。循证护理理念将成为推进护理学朝着科学化的方向发展，成为提高护理水平的重要手段。总而言之，对血液透析患者实施循证护理，能有效预防血液透析中低血压的发生，从而保证患者透析的安全性。

参考文献

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(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2014-12-23)

黄琪:女，本科，主管护师，护士长