27G微创玻璃体切割术的临床应用

覃雪 林思勇 刘玉婷 郑伟 刘曼

410000长沙，中南大学爱尔眼科学院（覃雪、林思勇、刘玉婷）；300190天津爱尔眼科医院眼底病科（郑伟、刘曼）

27G微创玻璃体切割术的临床应用

覃雪 林思勇 刘玉婷 郑伟 刘曼

410000长沙，中南大学爱尔眼科学院（覃雪、林思勇、刘玉婷）；300190天津爱尔眼科医院眼底病科（郑伟、刘曼）

目的探讨27G微创玻璃体切割手术治疗部分玻璃体视网膜疾病的初步临床疗效及安全性。方法收集行27G微创玻璃体切割手术治疗的玻璃体视网膜疾病患者13例13眼。手术后随访6～12个月。对比观察术前及术后的视力、眼压变化情况，观察总体手术时间及单纯玻璃体切割时间、术后切口愈合状态及手术并发症的情况。结果平均最佳矫正视力从术前的（1.26±0.66）logMAR（0.10±0.09）提高至末次随访的（0.63±0.52）logMAR（0.35±0.24），差异有统计学意义（t=2.743，P=0.018）。术前、术后第1天、术后第5天、术后1个月及末次随访的平均眼压差异无统计学意义（F=0.593，P＞0.05）。平均总体手术时间为（36.38±14.97）min，平均单纯玻璃体切割时间为（10.12±3.54）min。术后巩膜切口成线状闭合，未发现巩膜切口哆开、玻璃体嵌顿及切口结膜下积液。术中及术后未发现医源性视网膜裂孔、眼内炎、脉络膜脱离、视网膜脱离、玻璃体腔再出血等并发症。结论27G微创玻璃体切割手术治疗玻璃体视网膜疾病可提高术后视力，且切口相关并发症少，是较为安全有效的手术方式。

玻璃体切割术；微创性；临床疗效Corresponding author:Lin Siyong,Email:siyonglin@163.com

0 引言

自1971年Machemer等[1]在临床上开始应用玻璃体切割手术系统以来，玻璃体切割手术已有40多年的历史。近年来玻璃体切割手术朝着器械直径更细、损伤更小、术后炎症反应更轻、更少的手术并发症及更广的适应范围的方向发展[2-4]。2002年，Fujii等[5-6]引进经结膜无缝合的25G（手术切口直径0.5 mm）微创玻璃体切割手术系统，但眼内灌注、照明及器械刚性不足的缺点限制了其在临床上的运用。近年来推出的25G+超高速玻璃体切割术，其玻璃体切割头和光导纤维的硬度增加了50%～90%，可以完成更为复杂的玻璃体视网膜手术。2014年，Osawa和Oshima[7]介绍了新一代的27G微创玻璃体切割系统，虽然手术切口直径仅为0.4 mm，但配合更高的切割速率和开合比等控制，使得27G手术系统仍可有效地完成较为复杂的玻璃体视网膜手术。然而目前国内罕见关于27G微创玻璃体切割手术在临床运用的文献报道。本研究回顾应用27G微创玻璃体切割手术治疗部分玻璃体视网膜疾病的初步临床结果，同时对其安全性进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至9月在天津爱尔眼科医院眼底病科接受27G微创玻璃体切割手术或联合白内障超声乳化及人工晶体植入术治疗玻璃体视网膜疾病的病例资料，共13例患者13眼纳入研究。其中男性5例（38.46%）、女性8例（61.54%），年龄46～75岁，平均年龄（62.2±8.6）岁。其中黄斑裂孔7例7眼（53.85%）、玻璃体积血4例4眼（30.77%）、黄斑前膜1例1眼（7．70%），增殖性糖尿病视网膜病变1例1眼（7．70%）。平均术前视力为（1.26± 0.66）logMAR（0.10±0.09），平均术前眼压（14.75± 2.21）mmHg（10.5～18 mmHg）（1 mmHg≈0.133 kPa）。术前5例患者是人工晶体眼（38.46%）。本研究获得天津爱尔眼科医院伦理委员会的批准，所有参加研究者均签写知情同意书。所有患者手术前均行最佳矫正视力（Snellen视力表）、眼压、裂隙灯显微镜、90D VOLK镜、眼底彩色照相、频域光相干断层扫描及B型超声检查。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器与材料

27G微创玻璃体切割手术系统（美国ALCON公司），NT-510非接触式眼压计（日本NIDEX公司），SL-2G裂隙灯显微镜（日本TOPCON公司），VOLK90D前置镜（美国VOLK公司）、Nonmyd α-DⅢ免散瞳眼底照相机（日本兴和株式会社）、Spectralis频域光学相干断层扫描仪（德国海德堡公司）、AVISO B型超声仪（法国QUANTEL公司），BIOM非接触广角镜（德国Oculus公司）。

曲安奈德注射液（中国昆明积大制药股份有限公司），8%全氟化碳气体（C3F8）（中国上海华捷视医疗设备有限公司）。

1.2.2 手术方法

所有患者在球后阻滞麻醉下进行27G微创玻璃体切割手术。手术参数设置：玻璃体切割速度5 000～3 500次/min，负压400～550 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。将带有套管的穿刺针以30°角的切线方向在距离角膜缘后3～4 mm的位置刺入眼球内；切除轴心区玻璃体后，以0.05 ml曲安奈德注射液染色辅助剥除后玻璃体皮质；在非接触广角镜下，巩膜顶压切除基底部玻璃体。根据术前诊断的不同，部分病例需剥除黄斑前膜或内界膜，气液交换后选择无菌空气或8%C3F8填充玻璃体腔。术闭拔出套管，在眼压设置为20 mmHg的情况下检查切口有无渗漏，并根据渗漏情况决定切口是否缝合。记录术前及术后第1天、第5天、1个月、3个月、末次随访（6～12个月）的患者信息，包括年龄、性别、眼部病史及手术史、诊断、最佳矫正视力、眼压、总体手术时间、单纯玻璃体切割时间，术后裂隙灯下观察切口有无哆开、有无玻璃体嵌顿、切口结膜下有无积液及医源性视网膜裂孔、眼内炎、脉络膜脱离、视网膜脱离及玻璃体再出血发生情况。任意一次随访眼压如≤6 mmHg或≥25 mmHg，则定义为低眼压或高眼压。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0对结果进行统计分析，视力均转化为最小分辨角的对数（logarithm of minimal angle resolution，logMAR）视力，其数据以均值±标准差（x±s）表示，手术前、后视力的比较采用配对样本t检验，各个时间点眼压的比较采用重复测量的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

末次随访平均视力为（0.63±0.52）logMAR（0.35± 0.24），与手术前视力相比有显著提高，其差异有统计学意义（t=2.743，P=0.018）。术前、术后第1天、术后第5天、术后1个月、末次随访的平均眼压分别为（14.75±2.21）mmHg、（14.50±2.81）mmHg、（15.38± 4.17）mmHg、（15.15±3.24）mmHg、（15.92±1.00）mmHg，不同时间点眼压的差异无统计学意义（F=0.593，P＞0.05）。平均总体手术时间为（36.38±14.97）min（18～72 min），平均单纯玻璃体切割时间为（10.12± 3.54）min（5～18 min）。11眼（84.62%）玻璃体腔填充8%C3F8，2眼（15.38%）玻璃体填充无菌空气。术闭检查患者巩膜切口无渗漏均未缝合。所有手术眼术后裂隙灯显微镜下观察巩膜切口呈线状闭合，未发现巩膜切口哆开、玻璃体嵌顿及切口结膜下积液。所有手术眼均未出现医源性视网膜裂孔、眼内炎、脉络膜脱离、视网膜脱离、玻璃体腔再出血等并发症。平均随访时间为（7.77±2.17）月（6～12个月），其中：黄斑裂孔患者术后随访6～12个月，术后1个月内黄斑裂孔全部闭合；玻璃体腔积血患者术后随访6～10个月，未发现玻璃体腔再出血；黄斑前膜患者术后随访10个月，术后1个月黄斑中心凹结构恢复；增殖性糖尿病性视网膜病变患者随访6个月，术后眼底未见纤维膜。（表1）

表127 G微创玻璃体切割术术后结果（x±s）

3 讨论与结论

玻璃体切割手术目前已从传统的20G发展到23G、25G、27G微创玻璃体手术系列，但切口漏及术后低眼压的问题一直是玻璃体手术改进和研究的重点。有文献报道23G及25G玻璃体手术切口渗漏需缝合的概率达38%及7.1%[8-9]，术后第1天出现低眼压的概率为3.4%～9.4%[9-11]及1.8%～11.93%[8,12-13]。27G微创玻璃体手术切口更小，切口渗漏及低眼压的发生率也更少[14]。2015年，Rizzo等[14]报道了16例27G微创玻璃体切割手术患者的结果，除黄斑部疾病，还包括糖尿病性牵拉性视网膜脱离、孔源性视网膜脱离复杂的疾病，术后视力均显著提高（P＜0.05），且未发现切口渗漏、低眼压及手术相关并发症。本研究结果显示，术后末次随访视力明显改善，各随访时间点眼压差异无统计学意义（P＞0.05），未发现切口并发症。表明27G微创玻璃体切割术治疗玻璃体视网膜疾病可显著提高术后视力，且切口具有较好的自我密闭性，手术效果等同于25G或23G玻璃体切割术[15-17]。

更精细的仪器可能降低玻璃体切割手术术中的液流率而降低手术的效率。根据泊肃叶定律，液流阻力是由管道内径和套管容积决定的，管道直径每下降20%，理论上液流率即下降60%[14]。Rizzo等[14]及Khan等[18]报道27G微创玻璃体切割术的平均总体手术时间与23G玻璃体切割术[16-17]的手术时间相比，并无明显延长。Masri和Steel[19]对此进行了补充，将25G与27G在黄斑裂孔及黄斑前膜手术中的总时间及玻璃体切割时间进行对比，两组结果均无统计学意义（P＞0.05）。本研究的总体手术时间及单纯玻璃体切割时间比上述文献报道的时间有所延长，这可能与疾病的组成及白内障手术时间的影响有关。尽管液流率降低，但是并没有显著延长玻璃体手术的时间而降低手术的效率，原因可能与27G微创玻璃体切割术的高切速、高负压、开合比控制的相互配合以及27G玻璃体切割头的灵活旋转相关[7]；同时高切速、低负压切除周边玻璃体及密闭性套管对眼压波动的控制，会减少对周边视网膜的牵引，从而减少医源性视网膜裂孔的发生率，提高了手术的安全性。27G微创玻璃体切割头的刀口更靠近玻璃体切割头的顶端，可充当眼内剪或镊等器械使用，且可插入膜下缝隙分离分割膜组织，从而减少了器械交换的次数，降低了手术的创伤。本研究中，未发现术中术后并发症，也说明27G微创玻璃体切割术是较为安全的手术方式。由此说明27G微创玻璃体切割术的手术适应症越来越广泛，不再局限于黄斑部的疾病，Rizzo等[14]及Khan等[18]已经将其应用于糖尿病牵拉性视网膜脱离、孔源性视网膜脱离及增殖性玻璃体视网膜病变需要硅油填充的复杂情况。

本研究结果表明，27G微创玻璃体切割术可以显著提高患者的术后视力，且术后巩膜切口成线状闭合，未发现切口哆开、玻璃体嵌顿及切口结膜下积液。术中及术后未发现医源性视网膜裂孔、眼内炎、脉络膜脱离、视网膜脱离、玻璃体腔再出血等并发症，是较为安全的手术方式。但本研究也存在一定的局限性，回顾性研究的设计缺乏与25G、23G直接的对照研究。未来应设计随机对照研究以证实27G微创玻璃体切割手术的有效性及安全性。

利益冲突无

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27-gauge microincision vitrectomy surgery system for clinical application

Qin Xue,Lin Siyong,Liu Yuting, Zheng Wei,Liu Man
Aier School of Ophthalmology,Central South University,Changsha 410000,China(Qin X,Lin SY,Liu YT); Department of Ocular Fundus Disease,Tianjin Aier Hospital,Tianjin 300190,China(Zheng W,Liu M)

ObjectiveTo observe the preliminary clinical results and safety of 27-gauge microincision vitrectomy surgery for partial vitreoretinal diseases.MethodsA total of 13 patients(13 eyes)who underwent 27-gauge microincision vitrectomy surgery were enrolled.The follow-up period was 6 to 12 months.Preoperative and postoperative visual acuity and intraocular,total operative time,cutting time for removing vitreous,wound healing status,intraoperative and postoperative complications were observed.ResultsMean best corrected visual acuity improved from preoperative(1.26±0.66)logMAR(0.10±0.09)to postoperative(0.63±0.52)logMAR(0.35±0.24),and the difference was statistically significant(t=2.743,P=0.018).The difference of mean preoperative intraocular pressure(IOP),IOP of postoperative day 1,day 5,one month and final postoperative visit were not statistically significant(F=0.593,P＞0.05).The mean total operative and cutting times were(36.38±14.97)min and(10.12± 3.54)min respectively.Postoperative scleral incision showed linear closure,no cases of postoperative sclerotomyrelated complications such as wound dehiscence,vitreous incarceration and subconjunctival fluid were observed.No intraoperative and postoperative complications of iatrogenic retinal breaks,endophthalmitis,choroidal detachment, retinal detachment and vitrous hemorrhage were observed.ConclusionsThe 27-gauge microincision vitrectomy surgery can improve postoperative visual acuity for treatment of vitreoretinal diseases and induce fewer sclerotomyrelated complications,which maybe a safer surgical approach.

Vitrectomy;Microincision;Clinical efficacy

林思勇，Email：siyonglin@163.com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．03．012

2016-02-10）