IVF-ET后输卵管间质部合并宫内活胎妊娠诊治结局：2例报告并文献复习

邓姗，陈蓉，王瑾晖，刘俊涛，田秦杰，孙爱军，邓成艳

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)



IVF-ET后输卵管间质部合并宫内活胎妊娠诊治结局：2例报告并文献复习

邓姗，陈蓉，王瑾晖，刘俊涛，田秦杰，孙爱军，邓成艳*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

随着辅助生育技术的开展，宫内妊娠合并异位妊娠的多部位妊娠的发病率有升高趋势，熟悉和掌握及时诊断、处理异位妊娠并积极保留宫内妊娠的理念和方法是有益的。本文通过报道2例分别行双侧输卵管切除术或根部切断的患者，经IVF-ET后发生输卵管间质部妊娠合并宫内妊娠的临床转归及文献复习，证实此类患者经早期、积极的药物和手术治疗，可以获得满意的围产结局。即使孕期行宫角肌层修补的病例也多能维持至足月，对于辅助生育技术获得的珍贵妊娠意义尤其重大。

输卵管间质部合并宫内妊娠； 异位妊娠； 体外受精-胚胎移植

(JReprodMed2016，25(11)：983-986)

多部位妊娠(heterotopic pregnancy，HP)是指同时存在两个或两个以上的胚胎种植部位，在普通人群的发生率极低，最初的报道为1∶30 000[1]，后期的报道中最高为1∶3 889[2-3]。IVF-ET妊娠中的发生率甚至可高达1%～2%[3-5]，可能与辅助生育技术(ART)移植多个胚胎有关。其中宫内活胎合并输卵管间质部妊娠是一种临床处理棘手的状况，如早期诊断并精细处理输卵管间质部的异位妊娠，宫内妊娠有可能得以维持并获活婴分娩。

本文报道了两例曾有过输卵管根部切断或切除术史，IVF-ET妊娠后宫内孕合并输卵管间质部妊娠，经腹腔镜手术清除输卵管间质妊娠组织并行宫角修补术后，宫内妊娠继续，并顺利分娩的成功案例。复习国内外1998～2015期间的文献，此类妊娠经药物或手术治疗后，宫内妊娠的活产率超过70%，故将文献要点做简要综述，供临床遇到类似情况时决策参考。

病例资料

我院生殖中心4 152例妊娠中，单纯异位妊娠(EP)57例(1.4%)，宫内合并输卵管间质部妊娠3例(0.1%)。一例早期的病例行输卵管间质部妊娠清除的同时做了宫内妊娠的人工流产术，近期的两例如下所述。

病例1 29岁，G3P0，既往早孕期人工流产和药物流产各一次。因继发不孕3年，于2013年8月行腹腔镜检查，术中见输卵管迂曲、积水且伞端结构消失，遂予双侧输卵管根部切断，并行远端造口。术后2个月行IVF-ET助孕，移植2个胚胎，移植后12 d血HCG 381.70 U/L。移植后26 d B超提示宫内胎囊2.2 cm×1.7 cm×0.9 cm，胎芽长0.4 cm，可探及胎心搏动，但右卵巢内侧与子宫间可见另一胎囊，大小约1.4 cm×1.1 cm×0.8 cm，内可见0.3 cm长胎芽，并探及胎心搏动。患者尚无明显腹痛、阴道流血等异常不适。因高度怀疑宫外孕，急诊行腹腔镜探查，术中见子宫孕6周大小，质软，右侧宫角处小破口，可见积血块及绒毛组织；盆腔积血约200 ml。行右侧宫角妊娠物清除和宫角修补术。术后宫内妊娠平顺，至38+2周择期剖宫产分娩正常男婴，重3 050 g，身长56 cm；术中探查右侧宫角部无明显异常。

病例2 32岁，G4P0，既往有宫外孕经腹左侧输卵管部分切除术史。2012年始，因继发不孕7年，多次行IVF-ET治疗：2012年11月第一次新鲜胚胎移植后因右输卵管壶腹部妊娠，行腹腔镜下右侧输卵管切除术和左侧输卵管根部切断术；2013年4月行冷冻胚胎复苏移植，移植后23 d因左侧输卵管间质部妊娠破裂，腹腔内出血行腹腔镜下妊娠物清除和左侧宫角修补术；2014年12月再次冷冻胚胎复苏移植，移植后31 d突发下腹痛，伴阴道少量出血。B超提示：腹腔积液，宫内妊娠囊2.4 cm×2.4 cm×1.3 cm，可见胎芽和胎心搏动，右附件区混合回声，7.0 cm×4.2 cm，右卵管间质部无回声3.0 cm×1.2 cm，内见少许絮状低回声，未见明确胎芽及胎心搏动。当日行腹腔镜探查，术中见右附件直径约5 cm血块与右侧升结肠、阑尾粘连成团，分离粘连后见右侧输卵管缺如，宫角部位膨隆有破口，内可见部分绒毛，仍有活跃出血，盆腔积血约2 000 ml。行妊娠物清除和右宫角缝合术，止血满意。术后及孕期平顺，孕34+5周提前入院待产，因B超提示双侧宫角肌层厚度分别为左0.5 cm、右0.4 cm，于孕35+2周行择期剖宫产终止妊娠，分娩早产女婴，体重2 580 g，身长46 cm，Apgar评分10分；术中探查右侧宫角肌层菲薄，左侧宫角及卵管根部瘢痕形成。

讨 论

一、辅助生育技术促使HP发病率升高

自然妊娠中HP发病率极低(最高比率为1∶3 889)，但ART后的HP发病率明显升高。据美国1999～2001年数据统计，ART后HP的发生率为152/100 000(约1.52%)[6]。宫角部位HP(根据文献病例描述和分析，大多数为输卵管间质部妊娠)在IVF-ET助孕后的妊娠中，约占1∶3 600，其中75%来自IVF周期，8.3%来自诱导排卵周期，16.7%来自自然周期[7]。我院生殖中心4 152例ART妊娠中，单纯宫外孕57例(1.4%)，输卵管间质部HP 3例(0.1%)，这3例病例中，早期的一例行Lap宫角妊娠物清除，宫角修补术和宫内妊娠清宫术，另两例如前所述。

二、输卵管间质部HP的危险因素

IVF-ET发生HP的原因，一方面是由于多胚胎移植，另一方面则是因为此类患者接受IVF-ET的主要指征常常是输卵管因素。我院生殖中心的不孕患者中，41.3%含有输卵管因素，其中许多也有混杂因素或多因素指征。而在60例异位妊娠病例(含3例HP)中，32例(53.3%)是以输卵管因素行IVF-ET。输卵管妊娠多发生在壶腹部(75%～80%)，其次为峡部，伞部及间质部少见。输卵管间质部妊娠约占输卵管妊娠的2%～3%，死亡率约2%～2.5%，但却占所有异位妊娠相关死亡的20%[8-9]。随着对输卵管积水会显著影响IVF-ET成功率认知的普遍认可，合并有重度输卵管粘连和积水的不孕患者通常选择行患侧输卵管切除或根部切断术后，再接受IVF-ET治疗。此类术式后，最常见的输卵管壶腹部妊娠不再发生，但输卵管间质部妊娠的风险依然存在。

2000年Habana等[7]的文献综述报道了多例输卵管间质部HP，86.7%的患者有包括输卵管切除术的输卵管手术史。针对IVF-ET后HP与单纯宫内妊娠病例的比较研究也显示，两组在母亲输卵管病史方面确有显著性差异[6]，即因输卵管因素而行IVF-ET的患者更容易发生HP。针对有明确证据显示曾有输卵管根部切断或输卵管切除术史，经IVF-ET妊娠发生HP的病例，截止2015年大约有18例的文献报道[7，10-14]，其中异位妊娠部位为残存输卵管-输卵管间质部-宫角区域的共有15例，其他3例包括腹腔妊娠2例和卵巢妊娠1例。本文的两例与上述病例相似，尤其是例2，四次妊娠中第1次自然妊娠发生于左卵管壶腹部而切除该侧卵管，IVF-ET后右卵管妊娠再切除，第3次胚胎移植后妊娠于左卵管间质部手术修补，第4次宫内、外合并妊娠，右卵管间质部破裂出血达2 000 ml，手术修补及产科处理得当才获活婴分娩。

三、HP的整体预后

根据美国针对1999～2002年间辅助生育登记病例的回顾性分析，同期207例HP与132 660例宫内妊娠相比，HP中的宫内妊娠胚胎更容易发生自然流产[RR=2.05，95%CI(1.67，2.51)]或接受清宫术[RR=10.28，95%CI(6.76，15.65)]，但两组在围产结局(包括早产、低体重儿和活产率等)的比较中无显著性差异[6]。这一结果提示：尽管针对异位妊娠的治疗对同时合并的宫内妊娠有一定的风险，包括药物、手术和麻醉等，但一旦维持到活产阶段，则与普通宫内妊娠无明显差别。

根据10年前的文献资料，输卵管间质部HP经治疗后，宫内妊娠的总体活产率约60%[7，15]，与包括输卵管妊娠及其他部位妊娠在内的总体HP的活产率(66.2%)相近[16]。因此，积极诊断和处理HP中的EP而保留宫内妊娠，是完全可行的。

四、输卵管间质部HP的治疗方法及其预后

治疗输卵管间质部妊娠的方法主要包括手术和药物治疗，期待治疗仅见于个别低HCG水平而且无临床症状的患者。综合截止目前文献报道的病史资料完善的45例IVF-ET后宫角/间质部HP病例，30例接受手术治疗，14例局部药物治疗，1例期待治疗。

手术治疗的30例中，3例是先发生宫内孕流产，当时未发现异位妊娠，后期因腹腔内出血，开腹手术证实为宫角破裂[15，17]；1例在孕26周时发生宫角破裂，破裂处胎儿960 g，存活，而宫内孕死产，且因产后出血剖腹探查术同时行子宫切除术[15]；1例孕13周宫角破裂，开腹探查术中因胎盘植入行子宫切除术[15]；还有6例在开腹处理宫角/间质部妊娠后，发生宫内孕流产，其中位孕周为10周(4～15周)[14-15，17]。19例经手术治疗异位妊娠后，宫内妊娠得以持续，并获得活产儿。其中包括本文的两例，共有7例是在腹腔镜下行宫角妊娠物清除和修补术[12-13，15，18-19]。30例中宫角/间质部妊娠发生破裂内出血者平均孕周为8.6周(4～17周)，宫内妊娠最终均以剖宫产分娩，平均孕周36.2周(28～39周)。

14例接受局部药物治疗组，平均孕周为7周(4～13周)，其中9例采用氯化钾对异位妊娠胎囊或胎心内注射，使用20%氯化钾1～2 ml，当胎心消失后抽出囊内液，相当于对异位妊娠进行减胎术。其中一例还加用了甲氨蝶呤(MTX)(1 ml 20% KCl与12.5 mg MTX混合注射)；5例采用超声引导下胎囊抽吸和高渗糖注射(10%葡萄糖2 ml)[20]。除3例后期发生宫内孕流产外(失败率21.4%，并不包括注射MTX那例)，1例剖宫产，10例均足月阴道分娩(文献中无明确孕周描述)[15]。

总体而言，药物治疗针对相对早期未破裂的确诊病例，成功率78.6%(11/14例)。手术针对术前诊断HP而合并腹腔内出血的患者，成功率约73.1%(19/26，不包括漏诊3例和26周破裂异位妊娠活产特例)。

鉴于目前IVF-ET多胎妊娠的减胎术已经十分成熟，有学者建议在移植术后4～6周常规行高分辨的经阴道超声检查，以早期发现异位妊娠，争取早期干预[21]。但宫角/间质部HP的诊断时常被漏诊或误诊，正如文献中的个别病例，宫内妊娠已发生流产，而被忽略的宫角妊娠继续进展发生破裂[15，17]。

五、IVF-ET后HP的诊治

西班牙学者针对IVF-ET后HP采用比较性文献综述，就1994～2004年间与1971～1993年间病例的发生、诊断和治疗情况进行比较[22]。结果表明，尽管医学知识、临床经验和生殖技术均不断进步，但对于HP的诊治仍富有挑战性。停经、腹痛等症状并不特异，难以鉴别HP、先兆流产或卵巢过度刺激综合征。超声的术前诊断率为26%～41%。尤其在同时合并卵巢过度刺激综合征的症状体征时，HP更容易被掩盖而漏诊或误诊[19]。同时在宫内、宫外看到胎心搏动是HP重要的诊断依据，但十分罕见。而宫内孕的存在往往降低对可能同时存在的宫外孕的警惕性。另外，超声常将HP误诊为宫内孕合并黄体囊肿等。由于加深了对这种特殊情况的警惕和认识，经腹腔镜或开腹手术诊断HP的比率在后期(1994～2004)达到74%，较前期(1971～1993)59%的比率有所升高，但停经9周前的早期诊断率并无明显改善(74%比71%)。所以尽管早期的减胎术更理想且可行，但临床实践中并不能完全实现，部分病例仍需要手术补救治疗。

中国学者的分析提示：对IVF-ET后EP和HP发病特点的不了解、超声检查经验不足、随访不密切以及症状、体征不典型等都有可能造成漏诊和误诊[5]。

治疗方面，尽管总体的结局令人满意，但从失败病例可见，仍有术中出血需切除子宫者，所以应时刻做好相应的准备。就快速、确切的缝合要求而言，腹腔镜手术的技术要求可能比开腹更高，最好由有经验的医生完成，而开腹手术永远不失为稳健的选择。

综上所述，HP尽管是一种少见的妊娠并发症，但随着辅助生育技术的广泛应用，发病率可能会升高，临床医生熟悉并掌握处理此类情况的理念和方法是有益的。输卵管间质部HP经早期、积极的药物和手术治疗，可以获得满意的围产结局。尤其针对IVF-ET妊娠的患者的珍贵胎儿，应提高警惕，争取早期诊断、早期治疗。

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[编辑：罗宏志]

Outcomes of intrauterine pregnancies accompanied with interstitial pregnancy after IVF-ET：Two cases report and literature review

DENG Shan，CHEN Rong，WANG Jin-hui，LIU Jun-tao，TIAN Qin-jie，SUN Ai-jun，DENG Cheng-yan*

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHosipital，PekingUnionMedicalCollege/ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

With the development of assisted reproductive techniques(ART)，the incidence of heterotopic pregnancy has a increase tendency.It is essential to learn the principle and methods for diagnosis and management of heterotopic pregnancy in order to retain the intrauterine pregnancy.The history of two patients who occurred intrauterine pregnancies accompanied with interstitial pregnancy after IVF-ET from Peking Union Medical College Hospital were reported，which demonstrated that such patients can get a satisfactory perinatal outcome after early，aggressive medical and surgical treatment.Even after cornual operation during pregnancy，the intrauterine pregnancy can continue to full term.This is extremely crucial for the precious pregnancy after ART.

Heterotopic interstitial pregnancy； Ectopic pregnancy； IVF-ET

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.006

2016-04-20；

2015-05-26

邓姗，女，吉林人，博士，副主任医师，妇科内分泌学.(*