改良手指延长器治疗老年桡骨远端不稳定骨折86例

孙　劲　彭　涛　张莉薇　刘　飞　戴　鹏　付纳新(三峡大学第三临床医学院　葛洲坝中心医院骨科，湖北　宜昌　443002)



改良手指延长器治疗老年桡骨远端不稳定骨折86例

孙劲彭涛张莉薇刘飞戴鹏付纳新
(三峡大学第三临床医学院葛洲坝中心医院骨科，湖北宜昌443002)

〔摘要〕目的探讨改良手指延长器外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法选取60岁以上手法复位失败的老年桡骨远端不稳定骨折患者86例，其中石膏外固定37例，改良手指延长器复位外固定49例，采用Gartland－Werley腕关节功能评分及PRWE评分评价治疗后3个月、6个月及1年疗效，记录发生的并发症。结果所有患者均获得随访，在并发症、Gartland－Werley腕关节功能评分及PRWE评分上，改良手指延长器外固定治疗组均优于石膏外固定组( P＜0．05)。结论对于老年桡骨远端不稳定骨折，手法复位效果失败时使用手指延长器治疗能改善患者腕部功能、减少并发症，是一种安全可靠的方法。

〔关键词〕手指延长器;桡骨远端骨折;不稳定骨折

桡骨远端骨折多发于老年人，特别是老年女性〔1〕，因存在骨质疏松常移位明显，大多涉及桡腕关节或下尺桡关节面，参照Jupiter〔2〕标准多为不稳定骨折。对不稳定骨折传统的手法复位石膏外固定通常疗效欠佳，易致畸形愈合和腕关节功能减退，严重影响患者的生存质量。常规的切开复位内固定方式创伤大、操作复杂、费用高，不易为病人接受，且部分老年人存在手术禁忌不能耐受。本文用改良手指延长器和石膏外固定治疗老年桡骨远端不稳定骨折，分析其治疗效果及并发症。

1材料与方法

1. 1一般资料2003年2月至2011年12月共收治桡骨远端不稳定骨折共86例，男9例，女77例，年龄61～89岁，平均67．3岁。交通事故伤6例，摔伤80例，经X线平片检查确诊，均为急性桡骨远端闭合性骨折，不合并其他部位损伤，排除病理性骨折。来院前未行其他治疗，手法复位失败交代病情后，同意手指延长器复位外固定49例，要求石膏外固定37例。两组患者年龄、性别及骨折AO分型构成比差异无统计学意义( P＞0．05)。见表1。

表1两组年龄及骨折类型构成( n)

1. 2手术器材在长征医院手指延长器基础上改良，每套器材含掌侧背侧各一个延长撑开装置，每个装置含1个螺旋套筒和2根配套螺杆，各螺杆末段有2个与其轴线垂直的贯通螺孔，可分别穿入2 mm及2．5 mm克氏针。螺杆另有多个固定克氏针的螺孔，使用配套螺母固定克氏针。

1. 3治疗方法患者均首先手法复位，取坐位局部血肿内麻醉，由同一组医生操作，术者与助手沿前臂长轴行持续对抗牵引纠正骨折移位，再成角反折、提按等手法整复，透视下尽量复位。复位失败标准参考为桡骨短缩大于4 mm，向背侧成角大于3°〔3〕。拒绝手术选择石膏外固定者，用前后石膏托固定腕关节于前臂旋前、掌屈尺偏位，各掌指关节不固定。1 w消肿后复查X线，移位如明显加剧可再次复位并更换石膏。5 w时争取更换为腕关节功能位石膏固定。选择手指延长器治疗的患者卧床，急诊手术治疗，术野消毒后局部浸润麻醉，选第2或第3掌骨干中段，背侧垂直进针，避开肌腱，穿入直径2．0 mm克氏针一枚;于桡骨骨折线近侧3 cm以远处，掌侧垂直进针，避开桡动脉，穿入同样克氏针一枚，注意2枚克氏针需平行，在2枚克氏针上固定安装手指延长器。通过可调节螺纹逐步撑开，主要是恢复桡骨的长度、掌倾角、尺偏角及桡骨远端关节面的平整，透视下调节撑开力度和方向到复位满意，对于骨折面塌陷骨折块旋转分离难以复位的，加用克氏针撬拨复位，必要时再以一枚克氏针经皮穿针固定关节面主要骨折块，以维持复位的关节面。剪除过长的克氏针头，敷料覆盖针孔。术后每日酒精消毒皮肤针孔，术后根据X线片复位情况和病人状况，调节撑开力度、尺偏角和掌倾角。术后5 w时逐步调整为腕关节功能继续固定。

1. 4随访及疗效评定治疗后次日开始功能训练非固定关节，满1 w及2 w时复查X线片，满6～12 w查X线片骨折线模糊时拆除外固定，指导腕关节功能锻炼。要求病人在治疗满3个月、6个月及1年时随访，采用Gartland－Werley腕关节评分系统、患者自测腕关节( PRWE)评分评价腕关节功能，同时统计所有并发症。

1. 5统计学分析采用SPSS13．0软件行t及χ2检验。

2结果

所有患者均获得随访，复查X线显示骨折全部愈合。两组Gartland－Werley腕关节功能评分及PRWE评分，在治疗后第3个月、第6个月及1年差异均有统计学意义( P＜0．05)。并发症方面，石膏固定组出现10例骨折畸形愈合、7例骨折延迟愈合及1例Sudeck骨萎缩;手指延长器组出现2例骨折延迟愈合、2例克氏针松动和2例针道渗液，两组对比差异显著( P＜0．05)。见表2。

表2两组治疗后疗效及并发症比较(±s)

表2两组治疗后疗效及并发症比较(±s)

组别　n　Gartland－Werley评分(分)并发症〔n( %)〕PRWE评分均值(分) 3个月　6个月　1年3个月　6个月　1年石膏固定组　37　 16．2±6．1　 10．3±5．7　 7．4±4．3　18( 48．6)　48．4±9．3　 37．4±8．9　 33．4±6．7手指延长器组　49　 8．4±3．2　 6．1±2．6　 5．3±2．1　6( 12．2)　42．2±4．1　 32．4±4．3　 29．8±5．1 P值　0．000　0．000　0．004　0．001　0．000　0．001　0．017

3讨论

不稳定骨折表现为骨折端粉碎严重、关节面明显塌陷压缩、骨折区失去正常的解剖结构，传统的手法复位容易失败，如继续石膏极易导致并发症影响关节功能，目前治疗方式上仍存在争议〔4〕。如使用横向穿针加石膏外固定，远侧需穿过多根掌骨，近端无论是横穿尺骨或桡骨均是肌肉丰富的部位，且均有一定倾斜度，不与腕关节面在同一平面，掌部及手指的早期功能锻炼受限，外面加用石膏固定过程中易使骨折移位。使用外固定支架具有稳定性好的优点，即使术中造成骨折，术后出现钉道感染等并发症通常也不会影响最终功能〔4，5〕，其主要问题是费用高患者不易接受，也不具备连续可调节的撑开作用。随着内固定材料的进展，有研究认为开放手术内固定治疗能达到解剖复位获得良好功能恢复〔6，7〕，但也有增加并发症影响疗效的风险〔8〕。

老年患者有其自身特点，很多老年人存在手术禁忌无法手术，或者不接受开放性手术，或者无力承担相关费用。由于对腕关节的功能恢复要求并不高，往往只要求简单经济的治疗。Kvernmo等〔9〕研究认为切开复位内固定手术和外固定手术治疗对患者后期功能恢复并无统计学差异。因此，治疗目标是恢复其患肢功能以达到其可以接受的程度，不必强求恢复骨折的解剖复位〔10〕。外固定手术通常局麻下即可进行，患者容易耐受，而手指延长器改良后操作更为简便，不仅有可调控撑开复位固定治疗的特点，而且费用低廉、创伤小、护理简便，老年人容易接受。其撑开方向符合下尺桡关节的生理解剖，其撑开的力线是桡骨干与第2或3掌骨轴的连线，足够满足尺偏角的恢复，且掌背侧的螺杆撑开的长度很容易恢复掌倾角，能够恢复桡骨远端骨折治疗中最重要的桡骨长度和尺偏角及掌倾角。对关节面骨折块加用经皮克氏针固定基本能达到复位要求，有助于维持关节面的平整。通过本研究证实能明显改善复位效果，减少并发症，改善腕关节功能。

本研究结果提示使用时需注意:①延长器支架安装位置根据骨折的类型确定，Colles骨折因骨折远端向背侧桡偏移位，远端支点应在第2掌骨，撑开背侧螺杆置腕关节掌曲位，且尽可能尺偏; Simth骨折因骨块向掌侧移位，远侧支点应在第3掌骨，撑开掌侧螺杆维持腕关节于背伸位;②如患肢肿胀明显，可分次撑开复位;③对于骨折缺损粉碎不严重者，术后5 w可一次性调节腕关节至功能位;对于缺损粉碎严重如C3型可分次调节。

综上所述，对于老年不稳定桡骨远端骨折，手法复位失败时石膏固定容易出现多种并发症，效果欠佳，此时选择改良手指延长器治疗，能充分运用可调控撑开复位固定的优势辅助复位，具有安全有效、操作简便、经济实用、并发症少的特点，是一种可靠的方法。

4参考文献

1 Chen NC，Jupiter JB．Management of distal radial fractures〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2007; 89( 9) : 2051－62．

2 Jupiter JB．Current concepts reviews: fractures of distal end of the radius 〔J〕．J Bone Joint Surg，1991; 73( 3) : 461－9．

3 Fujii K，Henmi T，Kanematsu Y，et al．Fractures of the distal end of radius in elderly patients: a compartative study of anatomical and functional results〔J〕．J Orthop Surg( Hong Kong)，2002; 10( 1) : 9．

4 Siripakarn Y，Suntarapa T，Chernchujit B．Multipurpose external fixation for unstable comminuted intraarticular fracture of distal radius〔J〕．J Med Assoc Thai，2013; 96( 4) : 446－55．

5 Kamiloski V，Kasapinova K．External fixation in patients with age over 65 years with distal radius fracture〔J〕．Prilozi，2006; 27( 2) : 189－99．

6 Leung F，Tu YK，Chew WY，et al．Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra－articular distal radius fractures．a randomized study〔J〕．J Bone Joint Surg( Am)，2008; 90( 1) : 16－22．

7 Wang J，Yang Y，Ma J，et al．Open reduction and internal fixation versus external fixation for unstable distal radial fractures: A meta－analysis〔J〕．Orthop Traumatol Surg Res，2013; 99( 3) : 321－31．

8 Sügün TS，Gürbüz Y，Ozaksar K，et al．Results of volar locking plating for unstable distal radius fractures〔J〕．Acta Orthop Traumatol Turc，2012; 46 ( 1) : 22－5．

9 Kvernmo HD，Krukhaug Y．Treatment of distal radius fractures〔J〕．Tidsskr Nor Laegeforen，2013; 133( 4) : 405－11．

10 Arora R，Lutz M，Deml C，et al．A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty－five years of age and older〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2011; 93( 23) : 2146－53．

〔2014－10－17修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

通讯作者:付纳新( 1968－)，男，主任医师，主要从事骨关节疾病研究。

基金项目:湖北省自然科学基金资助项目( No．2013CFB221)

〔中图分类号〕R687. 3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0386-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 062

第一作者:孙劲( 1977－)，男，副主任医师，硕士，主要从事手足显微研究。