BiPAP无创辅助通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期合并急性左心衰的临床疗效

胡斯明　徐　晓　叶辛幸　(苏州市立医院本部呼吸内科，江苏　苏州　215000)



BiPAP无创辅助通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期合并急性左心衰的临床疗效

胡斯明徐晓叶辛幸(苏州市立医院本部呼吸内科，江苏苏州215000)

〔摘要〕目的探讨临床应用双水平气道正压( BiPAP)通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期( AECOPD)合并急性左心衰的临床疗效。方法将58例AECOPD合并急性左心衰的老年患者随机分为对照组( 28例)和BiPAP治疗组( 30例)，观察分析治疗前后动脉血气、呼吸频率、心率、血压、N末端前体脑钠肽( NT－pro－BNP)等变化情况。结果BiPAP辅助通气治疗可迅速改善患者症状。与对照组相比，BiPAP治疗组患者的心率减慢，呼吸频率减慢，收缩压下降，血气分析显示PaO2明显提高( P＜0．05)，PaCO2明显降低( P＜0．05) ; BiPAP治疗组血清NT－pro－BNP水平显著降低( P＜0．05)。结论BiPAP辅助通气治疗老年AECOPD合并急性左心衰患者，可提高PaO2，降低PaCO2，改善预后，降低病死率。

〔关键词〕BiPAP无创通气;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;急性左心衰

慢性阻塞性肺疾病( COPD)是一种以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展〔1〕。随着人口老龄化及气候变化的影响，COPD的患病率及死亡率逐年上升，严重威胁老年患者的生命和生活质量。若慢性阻塞性肺疾病急性发作( AECOPD)患者同时存在急性左心衰时，则病情更为严重，病死率高，预后差，早期及时、合理地治疗将大大改善其预后，降低病死率。双水平气道正压通气( BiPAP)呼吸机是目前临床最常用于无创通气的呼吸机，具有流量同步触发和漏气补偿功能，不仅对COPD急性加重期呼吸衰竭的疗效较好，对急性左心衰也有很好的疗效〔2〕。本文评价BiPAP无创辅助通气治疗老年AECOPD合并急性左心衰患者的临床疗效。

1资料与方法

1．1研究对象58例均为我院2010年1月至2013年9月收住院的AECOPD合并急性左心衰的老年患者，男36例，女22例，年龄65～85(平均75)岁。其诊断符合我国2013年COPD诊治指南中的诊断标准〔1〕及《内科学》第7版急性左心衰诊断标准〔3〕。

1．2分组随机将患者分为对照组( n= 28例)和BiPAP治疗组( n=30例)。治疗组平均年龄( 73．2±10．3)岁，男18例，女12例。对照组平均年龄( 73．5±10．9)岁，男17例，女11例，发病诱因、症状、体征及血气分析与BiPAP治疗组无统计学差异( P＞0．05)。

1．3方法BiPAP治疗组在常规药物治疗基础上，行BiPAP双水平正压通气(美国飞利浦伟康公司生产的Respironics V60 型BIPAP呼吸机)辅助呼吸，所有患者均在治疗前行血常规、胸片、心电图、血气分析等检查，常规给予吸氧、抗感染、解痉平喘、强心利尿等治疗。经鼻(面)罩双水平正压通气。BiPAP呼吸机各项参数设置如下:通气模式S/T，呼吸频率12～18次/min，氧浓度30%～50%，吸气压( IPAP) 10～18 cmH2O，呼气压( EPAP) 4～6 cmH2O。治疗初期持续使用至严重呼吸困难缓解，后可间断通气治疗;通气时间每次2～4 h，每日3～4次，随病情好转可逐渐下调各项参数。

1．4观测指标观察两组患者治疗前、治疗后24、48、72 h临床症状缓解时间、心率( HR)、呼吸频率( RR)、收缩压( SBP)、动脉血氧分压( PaO2)、二氧化碳分压( PaCO2)、血氧饱和度( SaO2) N末端前体脑钠肽( NT－pro－BNP)等变化。

1．5统计学处理采用SPSS17．0软件行t检验。

2结果

2．1治疗前后心率、血压、血气分析等监测指标变化BiPAP治疗组治疗后与治疗前相比血pH、PaCO2、PaO2、SaO2、HR及RR均有明显改善( P＜0．05) ;与对照组治疗后24 h比较，血pH、PaCO2、PaO2、SaO2、HR及RR等指标比较差异显著( P＜ 0．05)。见表1。对照组平均住院天数为( 17．2±7．5) d，BiPAP治疗组平均住院天数为( 12．4±4．6) d，差异显著( P＜0．05)。

2．2治疗前后NT－pro－BNP水平变化两组患者在治疗前血清NT－pro－BNP水平无显著性差异;治疗24 h后，BiPAP治疗组患者的血清NT－pro－BNP低于对照组，但两组之间无统计学差异;治疗48 h后，BiPAP治疗组患者的血清NT－pro－BNP明显低于对照组( P＜0．05) ;治疗72 h后，两组差异更明显( P＜0．05)。见表2。

2. 3两组有效率比较BiPAP治疗组中24例经BiPAP双水平正压通气治疗72 h后，呼吸困难、气喘、胸闷、发绀等症状有明显改善，肺部啰音明显减少，4例仍有轻度的高碳酸血症，2例有轻度的低氧血症。对照组中15例经常规治疗72 h后，气喘、胸闷、发绀等症状有明显改善，肺部啰音明显减少，无明显改善的有13例。BiPAP治疗组总有效率为81%，对照组总有效率为54%。两组有效率差异显著( P＜0．05)。

表1两组治疗前后疗效比较(±s)

与治疗前比较: 1) P＜0．05;与对照组治疗后比较: 2) P＜0．05

组别　n　 HR(次/min)　 SBP( mmHg)　 RR(次/min)　 PaO2( mmHg)　 PaCO2( mmHg)　 SaO2( %)　pH　　动脉血乳酸( mmol/L)对照组　　治疗前　28　 121．35±12．51　 141．13±17．03　 33．31±7．81　 87．21±6．01　 64．45±9．21　 85．14±13．02　 7．26±0．03　 3．3±0．86治疗后24 h 28　 95．10±10．251)　115．31±11．291)　23．01±5．231)　92．23±4．321)　52．12±7．411)　90．25±6．511)　7．31±0．041)　2．2±0．791)BiPAP治疗组　　治疗前　30　 125．24±14．12　 143．27±16．47　 34．23±8．13　 79．21±8．20　 63．90±10．14　 84．21±10．11　 7．24±0．02　 3．2±0．81治疗后24 h 30　 86．21±7．311) 2)101．01±9．131) 2)17．47±5．601) 2)100．13±8．361) 2)45．41±9．121) 2)　96．32±5．501) 2)7．38±0．021) 2)1．4±0．511) 2)

表2两组治疗前后NT-pro-BNP比较(±s，pg/ml)

表2两组治疗前后NT-pro-BNP比较(±s，pg/ml)

与对照组比较: 1) P＜0．05

组别　n　　治疗前　　治疗24 h后　　治疗48 h后　　治疗72 h后对照组　28　 6 976．87±1 026．55　5 479．12±833．51　5 293．01±601．18　5 268．75±393．45 BiPAP治疗组　30　6 811．75±838．22　5 275．62±525．84　4 454．04±401．081)　3 963．62±415．111)t/P值　0．35/＞0．05　0．63/＞0．05　3．28/＜0．05　6．53/＜0．05

3讨论

老年COPD患者常合并冠心病、高血压等心血管疾病，这些疾病均可导致左心结构和功能的改变，最终导致左心衰。国外文献报道〔4，5〕COPD患者合并左心衰的发生率可高达9%～41%，且预后往往较差。对于此类患者一般单纯药物治疗疗效欠佳，抢救时多需要机械通气治疗。机械通气分为无创机械通气和有创机械通气。在临床实践中，因有创机械通气存在人工气道并发症潜在危险和治疗带来的生理和心理上的痛苦以及经济上的负担等问题，常导致许多老年患者或家属放弃有创机械通气治疗。因此无创辅助机械通气作为AECOPD患者应用机械通气的首选方法被广泛应用于临床〔1〕。BiPAP呼吸机是目前最常用的无创辅助通气的呼吸机，具有连接方便，护理工作量小;可以反复应用，患者依从性好;并发感染少等优点，特别适合神志清醒能合作、有自主排痰能力的老年患者〔6〕。

在治疗AECOPD方面，BiPAP无创辅助通气采用双水平气道正压通气，一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi从而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解;增加气道及肺泡内压，有助于肺泡及间质水肿渗液吸收，改善弥散功能;增加功能残气量，有助于保持气道开放，防止肺泡陷闭，促进肺泡内气体均匀分布和氧的弥散，改善通气血流比值失调，改善氧合和气体交换，从而达到提高PaO2，降低PaCO2的作用〔7，8〕。

在治疗左心衰方面，BiPAP无创辅助通气可使胸腔内压力增加，导致左心室跨壁压下降，而跨壁压实质为心室后负荷，即降低心脏后负荷;同时胸腔内压力增加还可减少回心血量，降低心房充盈压，减轻心脏前负荷;另外BiPAP无创辅助通气能减少患者呼吸肌做功，避免呼吸肌疲劳，降低耗氧量;扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和氧合，增加心肌供氧;增加肺泡内压，减少肺水肿时肺泡毛细血管液体渗出，使肺泡的间质水肿减轻。通过以上各方面缓解左心衰症状，改善心功能〔9，10〕。

本研究应用BiPAP无创辅助通气治疗老年AECOPD合并急性左心衰患者达到了满意的疗效。BiPAP治疗组经BiPAP无创辅助通气治疗后，患者呼吸频率、心率、血气分析中PH、PaO2、PaCO2、NT－pro－BNP等参数与对照组比较有明显的好转。两组研究结果对比显示，在常规药物治疗的同时使用BiPAP无创辅助通气可以使老年AECOPD合并急性左心衰患者病情尽快稳定，尽早脱离危险，缩短疗程和住院时间。

综上，BiPAP无创辅助通气结合常规治疗可以迅速改善心功能、减轻肺水肿、纠正低氧血症和高碳酸血症，减少呼吸做功，老年AECOPD患者合并急性左心衰时早期应用BiPAP无创辅助通气治疗，可明显改善患者预后，降低病死率。

4参考文献

1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南( 2013年修订版)〔J〕．中华结核和呼吸杂志，2013; 36 ( 4) : 1－10．

2于文清．无创正压通气在COPD、支气管哮喘和左心衰竭中的临床应用〔J〕．临床肺科杂志，2012; 17( 2) : 331－3．

3陆再英，钟南山．内科学〔M〕．第7版．北京:人民卫生出版社，2008: 179－80．

4 Hawkins NM，Petrie MC，Jhund PS，et al．Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and epidemiology〔J〕．Eur J Heart Fail，2009; 11( 2) : 130－9．

5 Padeletti M，Jelic S，LeJemtel TH．Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure in the elderly〔J〕．Int J Cardiol，2008; 125 ( 2) : 209－15．

6王保因，周建新．实用呼吸机治疗学〔M〕．第2版．北京:人民卫生出版社，2005: 103．

7余春华，李宏云，付群，等．BiPAP治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效〔J〕．中国老年学杂志，2012; 32( 16) : 3520－1．

8赵晓平，徐圣君．双水平无创正压通气呼吸机治疗急性期慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者30例〔J〕．中国老年学杂志，2012; 32( 18) : 4054－5．

9嵇朝晖，邵学平．鼻覃式双水平气道正压通气治疗左心衰竭〔J〕．中华急诊医学杂志，2003; 12( 10) : 704－5．

10卢永昕．急性心源性肺水肿的无创通气治疗急性心衰诊断新观点学科交叉．胡大一．心脏病学实践2009:新进展与临床案例〔M〕．北京:人民卫生出版社，．2009: 303－6．

〔2014－08－11修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者:徐晓( 1965－)，男，主任医师，主要从事呼吸病学研究。

〔中图分类号〕R563. 3; R541. 6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0379-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 058

第一作者:胡斯明( 1980－)，男，主治医师，博士，主要从事呼吸病学研究。