3D－CTA在大型颅底脑膜瘤术前评估中的价值

肖顺武　张学军　代　垠　犹春跃　王玉玉　李　毅　王　培　谢明祥(遵义医学院附属医院神经外科，贵州　遵义　563000)



3D－CTA在大型颅底脑膜瘤术前评估中的价值

肖顺武张学军代垠犹春跃王玉玉李毅王培谢明祥
(遵义医学院附属医院神经外科，贵州遵义563000)

〔摘要〕目的探讨三维CT血管造影( 3D－CTA)在大型颅底脑膜瘤术前评估中的价值。方法38例大型颅底脑膜瘤患者，根据是否行3DCTA检查分为CTA组( n=21，术前行CT、MRI、3D－CTA检查)及对照组( n= 17，术前行CT、MRI检查)。比较两组SimponⅠ、Ⅱ级切除率、手术时间、术中出血量、术后并发症，采用格拉斯哥预后评分法( GOS)评价患者预后情况。结果CTA组SimponⅠ、Ⅱ级切除率、术中出血量、手术时间均优于对照组( P均＜0．05) ; CTA组并发症发生率为14．3%，明显低于对照组的35．3%( P＜0．05) ; CTA组预后明显优于对照组，差异有统计学意义( P＜0．05)。结论3D－CTA通过显示大型颅底脑膜瘤供血动脉、引流静脉以及与肿瘤周围重要结构的关系对制定手术计划有指导意义，在提高手术效果、减少医源性损伤以及改善患者预后方面有重要的临床价值。

〔关键词〕CT血管造影;颅底脑膜瘤;术前评估

大型颅底脑膜瘤由于毗邻重要的血管、神经以及静脉窦，其血供丰富，且部分肿瘤侵蚀、包裹、推挤神经及血管，影响了手术效果。术前对肿瘤与周围血管、颅骨关系、肿瘤侵袭范围、静脉窦的受累程度做到详细掌握有助于对肿瘤相邻结构的保护，对减少术中出血，提高肿瘤全切率、改善预后有重要的临床意义。近年来被广泛应用于颅内动脉瘤的术前评估的三维CT血管造影( 3D－CTA)发展迅速，因其具有的快速、无创、准确、费用低等特点，目前已代替传统数字减影技术成为筛选血管病变的主要手段〔1〕。本文借助3D－CTA对脑血管的敏感优势对大型颅底脑膜瘤术前评估，进而评价3D－CTA在其中的临床价值。

1材料与方法

1. 1一般资料收集38例大型颅底脑膜瘤患者，肿瘤直径≥4 cm，其中男21例，女17例，年龄22～67〔平均( 48±3．2)〕岁。根据是否接受3D－CTA检查分为CTA组和对照组。CTA组21例，男12例，女9例;年龄22～66〔平均( 47±3．1)〕岁;术前常规行头颅CT、MRI、3D－CTA检查;肿瘤类型:鞍结节脑膜瘤3例，蝶骨嵴内侧脑膜瘤5例，蝶骨嵴外侧脑膜瘤7例，嗅沟脑膜瘤6 例;临床表现:视力减退6例、视野缺损5例，头痛、头昏18例，突发意识障碍1例，肢体无力2例，癫痫发作1例，嗅觉丧失6例。对照组17例，男9例，女8例;年龄23～67〔平均( 49± 3．4)〕岁;术前行CT及MRI检查;肿瘤类型:鞍结节脑膜瘤4例，蝶骨嵴内侧脑膜瘤4例，蝶骨嵴外侧脑膜瘤6例，嗅沟脑膜瘤3例;临床表现:视力减退5例、视野缺损5例，头痛、头昏14例，突发意识障碍2例，肢体无力2例，癫痫发作2例，嗅觉丧失3例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型、临床表现均无显著差异( P＞0．05)，具有可比性。

1. 2 3D－CTA检查采用西门子双源CT进行扫描，通过旋转、切割，从任意角度显示肿瘤病灶及其周围结构，包括供血血管、相邻骨性标志、回流静脉、静脉窦等。

1. 3 3D－CTA术前评价内容①颈内动脉分支血管被肿瘤推挤或侵犯;②肿瘤供血动脉明确或不清楚;③引流静脉明确或不清;④肿瘤染色浅或深。

1. 4治疗方法根据术前CT、MRI、3D－CTA制定手术计划，鞍结节脑膜瘤采用改良翼点入路。蝶骨嵴内侧脑膜瘤采用额颞部断颧弓扩大翼点入路，蝶骨嵴外侧脑膜瘤采用扩大翼点入路，嗅沟脑膜瘤采用额下入路，确定肿瘤部位后，根据CT/3DCTA和(或) MRI提供的影像，先阻断肿瘤的血供，保护肿瘤引流静脉，在不造成周围组织牵拉损伤的前提下，完整摘除肿瘤，否则分块瘤内切除，待肿瘤壁塌陷后再剥离包膜或瘤床，颅底硬脑膜受浸润时，用双极电凝反复烧灼，颅骨用可吸收颅骨锁或接骨板固定，颧弓用接骨板复位螺钉固定。

1. 5观察指标记录两组手术SimponⅠ、Ⅱ级切除率，手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况，术后随访3个月，采用格拉斯哥预后评分法( GOS)判断病人预后: 5分恢复良好;恢复正常生活，尽管有轻度缺陷; 4分轻度残疾;残疾但可独立生活，能在保护下工作; 3分重度残疾:清醒、残疾，日常生活需要照料; 2分植物生存;仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开) ; 1分死亡。

1. 6统计学方法应用SPSS17．0软件，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验，GOS预后评分资料应用秩和检验。

2结果

2. 1 3D－CTA检查结果CTA组颈内动脉分支血管被肿瘤推挤17例，侵犯4例;肿瘤供血动脉明确17例，不清楚4例;引流静脉明确7例，不清14例，肿瘤染色较浅5例，较深16例，3DCTA显示与术中所见高度吻合。

2. 2两组手术情况比较CTA组患者SimponⅠ、Ⅱ级切除率( 82．5%)、术中出血量〔( 602．5±101．8) ml〕、手术时间〔( 435．3±125．7) min〕均优于对照组〔77．8%，( 697．7± 115．4) ml，( 52．5±182．9) min〕( P均＜0．05)。

2. 3两组术后并发症情况比较CTA组术后出现高热1例，偏瘫1例，肺部感染1例，并发症发生率14．3%( 3/21) ;对照组暂时性尿崩2例，高热1例，偏瘫2例，肺部感染1例，并发症发生率35．3%( 6/17)，CTA组并发症发生率明显低于对照组( P＜0．05)。

2. 4两组GOS预后评分比较CTA组预后GOS评分明显优于对照组( P＜0．05)。且均未出现死亡病例。见表1。

表1两组GOS预后评分比较〔n( %)〕

3讨论

肿瘤瘤基底与前、中、后和侧颅底附着的脑膜瘤统称为颅底脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的30%〔2〕，临床上小型脑膜瘤切除率高而且预后良好，随着肿瘤的进一步生长，蛛网膜间隙逐渐消失，除主要的颅内动脉分支如大脑前动脉、中动脉、后动脉及椎动脉参与供血，瘤周血管也进一步参与肿瘤供血。肿瘤对大血管等重要的结构发生推挤或侵犯，由于其位置深，常包裹脑神经、血管，甚至侵犯脑干，全切通常困难，有较高的致残率和病死率。因此大型颅底脑膜瘤的手术对神经外科医师仍极具挑战性。随着显微外科的发展，临床上不同部位的脑膜瘤虽然已经形成一套比较常规的手术入路，但肿瘤的全切、次全切或部分切除有时只是依靠医师的临床经验。大型颅底脑膜瘤由于正常解剖结构的改变，往往可能出现暴露不足、肿瘤切除时间过长，术中出血较多以及损伤重要的血管等导致术后并发症增加，因此了解肿瘤与周围重要血管、颅骨的三维空间关系对完整切除大型颅底脑膜瘤、降低术中脑损伤、减少术后并发症有现实意义。以往研究发现〔3〕术前对脑膜瘤行选择性血管栓塞不能改变手术进程，也无法降低并发症和决定手术切除程度，但可以减少术中出血。3D－CTA以其无创、快速、患者易于接受等优势在大型颅底脑膜瘤的术前评估中越来越受到重视。减少手术暴露时间是降低术后并发症的重要条件〔4〕，大型颅底脑膜瘤一些重要的血管常由于肿瘤的推挤而偏离正常位置，甚至被肿瘤包裹，术者常常为了避开重要的血管而花更多时间进行术中操作。3D－CTA可以提供肿瘤与周围血管结构的三维空间关系〔5〕，通过其提供的信息可选择恰当的手术入路，从而避免了在传统入路中对重要血管的损伤，让术者心中有数，从而有效减少了手术暴露时间，降低了术中出血量，改善病人的预后。传统的手术入路无法评价肿瘤背侧面的血管和神经，尽管扩大的联合入路能够取得良好的肿瘤的暴露并增加手术切除率，但手术时间及创伤会相应增加，术者由于必须平衡利弊和担心术后并发症而限于被动，可能畏首畏尾，影响了手术的切除率。3D－CTA可360°旋转显示肿瘤基底及背侧血供:显示的肿瘤与周围血管、骨性解剖标志之间的相对位置与术中所见高度一致，肿瘤周围的血管大部分表现为被肿瘤推移，3D－CTA影像显示血管光滑柔和;少部分肿瘤与血管的交界面不规则，血管狭窄，则提示肿瘤包裹血管。可通过上述3D－CTA检查结果可为大型颅底脑膜瘤术者提供大量必要的信息，让其心中有数，主动制定手术计划，减少医源性神经功能损伤，减少术后并发症。3D－CTA能清晰显示Willis环并能同时显示颈内外动脉系统，可清楚显示颈内动脉三四级分支，并能显示肿瘤位置及其与周围重要骨性结构和血管的空间关系〔6〕，从不同角度观察颅骨侵犯程度。本研究发现，CTA组3D－CTA检查结果与术中所见高度吻合，说明3D－CTA能显示大型颅底脑膜瘤供血动脉和引流静脉及其与周围重要骨性结构和血管的空间关系，尤其在鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴内外侧脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤中优势明显。对于鞍结节大型脑膜瘤〔7〕，由于其毗邻视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄、下丘脑等重要神经、血管及组织结构，手术风险大，难度高，3D－CTA典型表现为A1段呈“弓背”样抬高抱球征，由于肿瘤的血液供应范围较局限，往往3D－CTA肿瘤影显示较模糊，在离断鞍结节处血供后分块切除肿瘤时注意保护大脑前动脉及前交通动脉复合体;而嗅沟脑膜瘤3D－CTA有时可见肿瘤基底部呈“火焰山”状，肿瘤往往较大，除了前颅窝底供血外，3D－CTA可以发现大脑前动脉供血，嗅沟脑膜瘤往往血供丰富，3D－CTA图像上肿瘤团块影较清楚，在离断前颅窝底处血液供应后，部分肿瘤仍旧出血明显，与大脑前动脉分支供血未离断有关，因此术者须结合3D－CTA检查尽可能离断肿瘤血供，分块切除肿瘤，减少术中出血;蝶骨嵴脑膜瘤常常是双重血液供应〔8〕，且肿瘤与颅底、海绵窦、颈内动脉、大脑中动脉等重要结构关系密切，全切困难，术前对肿瘤的血液供应，肿瘤与颅底诸骨的关系以及肿瘤与周围重要血管和结构的解剖关系的了解显得尤为重要，3D－CTA可以显示肿瘤与大脑中动脉的关系，推挤或侵犯，我们根据术前3D－CTA的影像特点对12例蝶骨嵴脑膜瘤分别采用额颞部断颧弓入路或翼点入路，手术效果满意。所有深部操作均用显微镜，静脉窦壁或颅底硬脑膜受浸润时用双极电凝或激光刀反复烧灼，颅骨用可采用颅骨锁固定，颧弓用接骨板复位螺钉固定。3D－CTA在评价肿瘤过程中可能存在假阳性及假阴性，分析主要原因:重建技术的缺陷;部分颅底肿瘤特别是大型鞍结节脑膜瘤3D－CTA强化程度较低，边界模糊，造成与血管关系显示欠清，颅底动脉存在解剖变异，部分容积效应等，尽管DSA目前为评价颅内血管的金标准，但因其检查相对复杂、成本高、有一定的创伤、不能同时显示肿瘤与颅底骨性解剖的关系; MRI虽成本低，但也存在上述弊端。因此我们认为3D－CTA影像可为大型颅底脑膜瘤提供必要的信息，让术者心中有数，对减少医源性神经功能损伤有重要的临床价值。

4参考文献

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〔2015－02－17修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R73

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0356-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 047

第一作者:肖顺武( 1976－)，男，硕士，副主任医师，主要从事颅底肿瘤方向的研究。