中西医结合治疗血管性痴呆的系统评价

郭　强　赵　欢　杨东东史　敏　(成都中医药大学，四川　成都　60000)



中西医结合治疗血管性痴呆的系统评价

郭强赵欢杨东东1史敏(成都中医药大学，四川成都610000)

〔摘要〕目的评价中西医结合法治疗血管性痴呆( VD)的临床疗效。方法纳入以VD患者为研究对象的临床随机对照试验，用Revman5．2软件进行Meta分析。结果所纳入的21篇研究，质量普遍偏低，经Meta分析显示，采用中西医结合法治疗VD患者总体疗效优于单纯西医药物治疗，其汇总OR 4．21( 95%CI 3．13～5．65)，差异有统计学意义( P＜0．000 01) ;在改善简易智力状态速检表( MMSE)评分方面，采用补肾活血法效果优于单纯西医药物治疗，WMD 3．88( 95%CI 3．32～4．44)，差异有统计学意义( P＜0．000 01)。结论采用中西医结合治疗VD患者，在总体有效率、改善MMSE方面，与单纯西医药物治疗比较有可能更有效，尚需更多高质量研究以增加证据的强度。

〔关键词〕血管性痴呆;中西医结合法

1成都中医药大学附属医院神经内科

第一作者:郭强( 1987－)，男，住院医师，博士，主要从事中西医结合研究。

智力下降和日常生活能力降低是血管性痴呆( VD)患者最主要的临床表现，其具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，属于中医的“呆病”“健忘”“痴呆”等范畴，袁怡等〔1〕分析认为肾气亏虚，湿痰、瘀血、浊毒互结是糖尿病脑病发生的根本病机。西医认为本病是主要因脑血管病导致的认知功能障碍的临床综合征，主要对原发病进行治疗，同时使用神经保护药、抗血小板药物、血管扩张剂等，中西医结合治疗不仅提高了疗效，还减少了西药的副作用，起到减毒增效的功用，故中西医结合治疗血管性痴呆( VD)在临床上取得了很大的进展，本研究收集采用中西医结合理论基础上治疗VD的随机对照临床实验，对其治疗VD的临床疗效进行评价，为其应用于临床提供参考依据。

1资料与方法

1. 1纳入标准研究类型:随机对照试验、半随机对照试验或只要有随机字样而未说明具体随机方法的临床对照试验，无论是否使用盲法。研究对象:符合中医或西医VD诊断标准的患者，年龄、性别、种族、来源及疾病严重程度不限。干预措施:采用中西医结合疗法，对照组为单纯西药治疗。结局指标:以临床总有效率，简易智力状态速检表( MMSE)治疗前后差值、日常生活能力修正量表( ADL)治疗前后差值进行疗效判定。

1. 2排除标准①试验设计有明显错误或缺陷或经相关查询提供资料仍不详者。②未进行组间均衡性比较者。③文中无明确排除标准或排除标准不全面者。④排除动物实验。

1. 3计算机检索以“中西医结合法血管性痴呆”中国生物医学文献数据库( CBM，2010．01～2013．07)、维普( 2010．01～2013．07)、清华同方( 2010．01～2013．07)、万方( 2010．01～2013．07)年的数据库进行机检。另外，在互联网上利用多种搜索引擎进行检索。人工查阅中国公开发行的10种中医药杂志( 2010．01～2013．07)。

1. 4资料分析纳入研究的方法学质量采用Jadad质量记分法，RCTs分为1～5分( 1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究)，文献质量评价方法采用Cochrne协作网提供的Rev－Man5．2进行荟萃( Meta)分析。首先进行各试验结果间的异质性检验(检验水准为= 0．05)，当试验结果出现异质性时，使用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。潜在的发表偏倚用漏斗图分析。连续变量采用WMD作为测量指标，分类变量用OR作为测量指标。上述结果均给出95%可信区间( CI)。

2结果

2. 1纳入研究的基本特征最初收集文献89篇，根据纳入标准及排除标准，剔除不符合要求者，最终有20篇随机对照试验纳入，见表1。

2. 2纳入研究的质量评价①基线情况:有20篇〔3～21〕文献交代基线资料具有可比性;②随机方法:有14篇文献只交待“随机”等字样，分组方法不清楚，有4〔3，6，15，18〕篇文献采用随机数字表法分组;③分配方案隐藏:文献均未描述;④盲法: 1篇〔2〕采用单盲法随机分组，具体方法未说明，其余19篇均未采用盲法;⑤其他:文献均未交待失访或退出情况，16篇〔2，4，5，7～14，16，17，19～21〕文献Jadd评分为1分，文献〔3〕为3分，文献〔6，15，18〕为2分。

表1纳入研究的基本特征及各项研究治疗后的情况

2. 3结局

2. 3. 1总有效率20个研究之间没有异质性( P= 0．99，I2= 0%)，采用固定效应模型分析。汇总OR 4．21( 95%CI 3．13～5．65)，差异有统计学意义( P＜0．000 01)，漏斗图说明可能存在发表偏倚。Meta分析说明总体疗效对比，采用中西医结合治疗VD优于单纯西医药物治疗。见图1、图2。

2. 3. 2 MMSE量表评分9个研究之间没有明显的异质性( P=0．81，I2= 0%)，采用固定效应模型分析。汇总WMD 3．88 ( 95%CI 3．32～4．44)，差异有统计学意义( P＜0．000 01)，Meta分析说明MMSE评分对比，采用中西医结合理论基础治疗VD优于单纯西医药物治疗。见图3，图4。

图1两组总体疗效比较Meta分析结果

图2总体有效率漏斗图

图3两组MMSE评分比较Meta分析结果

图4两组MMSE评分漏斗图

3讨论

质量评价标准对20个文献进行评价，发现试验方法学质量尚待提高，大部分为小样本试验;这些试验对随机化的描述有限;多数研究随机分配方案不进行隐藏，部分研究未采用盲法，所有研究均无病例脱落标准与病例剔除标准，所有研究的样本数确定不进行估算，考虑所纳入研究文献的质量不高，结果有夸大治疗组疗效的嫌疑，可靠性偏低，故不能根据纳入研究获得采用中西医结合法治疗VD临床应用的确切疗效。尚需设计严密实施科学的大样本研究进一步证实。

采用中西医结合理论基础上治疗VD患者在总体疗效、改善MMSE评分方面均有效果，且优于单纯西医药物治疗。有20个研究文献的Meta分析结果说明了总体疗效对比，采用中西医结合理论基础上治疗VD优于单纯西医药物治疗。两组的不存在异质性。漏斗图显示左右两侧的点估计值分布不对称，说明发表偏倚可能性大，有3篇文章处于漏斗的底部，说明样本量偏小。有11个研究文献的Meta分析结果说明了MMSE评分对比，存在明显的异质性，做亚组分析，排除2篇文章后，结果显示，不存在明显的异质性，其原因考虑纳入研究文献的质量不高，且样本量小，结果有夸大治疗组疗效的嫌疑，与其他实验组结果存在明显的异质性。漏斗图显示左右两侧的点估计值分布不对称，说明发表偏倚可能性大，有1篇文章处于漏斗的底部，说明样本量偏小有6篇文献对ADL评分做了统计，虽然文献显示，采用中西医结合法治疗VD优于单纯西医药物治疗在改善ADL评分方面。但是因为相同治疗方案所纳入研究的数量太少、各项研究在对照组的处理上不尽相同、并且纳入研究的样本量偏小，另外虽然本文纳入的部分研究报告了治疗前后生活能力的改变，但ADL评分主观性大，其数据合并意义不大，故未对其进行定量合成。

综上所述，Meta分析结果为采用中西医结合法的理论基础上治疗VD患者，在提高总有效率、改善MMSE方面优于单纯西医药物治疗。由于纳入研究质量普遍较低，存在临床异质性及发表性偏倚可能性较大，因此目前证明中西医结合治疗VD患者的疗效证据尚不够充分。另外有两篇文章对药物的不良反应进行了描述，虽然说明其不良反应与对照组差异无统计学意义，但需要进一步验证其疗效及安全性，尚需进行设计合理、执行严格、随访时间足够的随机对照试验。

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〔2014－05－17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者:杨东东( 1968－)，女，主任医师，博士，博士生导师，主要从事中西医结合神经内科研究。

〔中图分类号〕R743. 9

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0339-05;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 039