地佐辛、芬太尼预防老年患者全麻拔管期反应效果

张　清　马思杰　王晓瑛(上海市中医药大学附属市中医医院麻醉科，上海　20007)



地佐辛、芬太尼预防老年患者全麻拔管期反应效果

张清马思杰王晓瑛1(上海市中医药大学附属市中医医院麻醉科，上海200071)

〔摘要〕目的探讨地佐辛对老年患者全麻拔管期反应的预防效果。方法60例择期全麻下行腹部手术的老年患者，随机分为地佐辛组( D组，n=30)和芬太尼组( F组，n=30)。D组关腹前给予静脉注射地佐辛5 mg，F组给予芬太尼0．5 mg。记录患者诱导前( T0)、术毕( T1)、拔管时( T2)、拔管后5 min( T3)、10 min( T4)各时点患者的收缩压( SBP)、舒张压( DBP)、心率( HR)水平，自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间;回病房前VAS评分及不良反应。结果两组围拔管期各时点心血管反应相似( P＞0．05) ;两组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、回病房前VAS评分无显著差异( P＞0．05) ; D组躁动、拔管后呼吸抑制发生率明显低于F组( P＜0．05)。结论地佐辛可以安全有效用于老年患者全麻围拔管期，不良反应少，效果优于芬太尼。

〔关键词〕地佐辛;芬太尼;全身麻醉;气管拔管反应

1长征医院闸北分院麻醉科

第一作者:张清( 1970－)，女，硕士，主任医师，主要从事麻醉学基础与临床研究。

研究表明，全麻患者拔管期疼痛、吸痰、呛咳和导管刺激可出现躁动和血压上升，心率增快等心血管不良事件的发生〔1〕，对老年患者尤为不利。地佐辛是国内新上市的混合型阿片受体激动与拮抗剂，缓解手术引起的中重度疼痛。我院在拔管期应用地佐辛，患者血流动力学相对稳定，麻醉恢复较好。

1资料与方法

1. 1病例选择与分组2011年5月至2012年6月美国麻醉师协会( ASA)Ⅰ～Ⅲ级、择期全麻下行普外科腹部手术的老年患者60例，其中男33例，女27例。年龄65～80〔平均( 70± 7．21)〕岁。体重47～81〔平均( 63±11)〕kg。手术类型:结肠肿瘤行肿瘤根治术;胃溃疡、胃肿瘤行胃大部切除术或胃癌根治术;非梗阻性胆道疾病行经腹胆囊切除和(或)胆总管切开引流术。患者无吸毒史，无长期使用阿片类药物史及麻醉药物成瘾史。随机分为地佐辛组( D组，n=30)、芬太尼组( F组，n=30)。1. 2麻醉与监测入室后开放右颈内静脉输液，并行桡动脉直接测压。常规监测血压( IBP)、心电图、SaO2和呼气末二氧化碳分压。咪达唑仑0．03～0．05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、维库溴铵0．1 mg/kg和依托咪酯0．2～0．4 mg/kg麻醉诱导。持续泵入丙泊酚，间断静注芬太尼和维库溴铵维持麻醉。根据手术刺激强度间断吸入异氟醚。于手术结束前30 min停吸异氟醚，停用维库溴胺;丙泊酚至手术结束时停用。关腹前芬太尼总用量6～8 μg/kg。手术结束关腹前，D组静脉注射地佐辛5 mg，B组静脉注射芬太尼0．05 mg。有自主呼吸后静注新斯的明0．02 mg/kg和阿托品0．01 mg/kg拮抗肌松药作用。拔管指征为:①病人意识恢复，按指令睁眼;②自主呼吸平稳，潮气量＞7 ml/kg，呼吸＞10次/min;吸入空气10 min，SpO2≥95%或SpO2下降不超过术前的5%;③咳嗽和吞咽反射恢复，肌张力恢复正常。术中IBP、心电图、SaO2和呼气末二氧化碳分压。

1. 3观察指标①手术时间、关腹时间、术中输液量、出血量。术毕停止用药后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、苏醒期躁动例数及比例、拔管后呼吸抑制(定义为SaO2＜95 %或SaO2下降超过术前的5%)例数及比例。回病房前患者VAS评分。②记录两组患者诱导前( T0)、术毕( T1)、拔管时( T2)、拔管后5 min( T3)、10 min( T4)各时点患者的心率( HR)、收缩压( SBP)、舒张压( DBP)值。

1. 4各项评分标准及不良反应躁动定义为躁动评分≥1分。躁动评分: 0分为安静、合作; 1分为吸痰等刺激时肢体有躁动; 2分为无刺激时也有挣扎，但不要医护人员制动; 3分为激烈挣扎，需要多人按住。视觉模拟评分( VAS) : 0分为无痛，10分为剧烈疼痛。

1. 5统计学处理采用SPSS11．5软件进行t及χ2检验。

2结果

2. 1一般资料两组性别、年龄、体重、手术种类、ASA分级，手术时间、关腹时间、术中输液量、出血量比较无统计学意义( P＞0．05)。全组手术时间( 1～2．6) h，平均( 2．10±0．36) h;关腹时间( 0．4～0．7) h，平均( 0．52±0．14) h;出血量( 50～400) ml，平均( 180±43) ml;输液量800～2 250〔平均( 1 138±175) ml〕。两组患者在性别、年龄、手术时间、关腹时间、输液量、出血量等一般情况方面差异无统计学意义( P＞0．05)。见表1。

2. 2拔管期血流动力学变化D组、F组T3、T4时点SBP、DBP值明显低于T2时点( P＜0．05) ; D组、F组T2时点HR、SBP、DBP值与T0、T1比较差异无显著性( P＞0．05)。见表2。2. 3术后患者恢复情况比较两组患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、回病房前VAS评分无显著差异( P＞0．05)。F组苏醒期躁动比例明显高于D组，F组拔管后呼吸抑制例数及比例明显高于D组(均P＜0．05)。见表3。

表1两组病人一般资料( n=30)

表2两组患者气管拔管期血流动力学变化(±s，n=30)

表2两组患者气管拔管期血流动力学变化(±s，n=30)

与T2比较: 1) P＜0．05

指标　　组别　T0　T1　T2　　拔管后T3　T4 HR(次/min)　 D组　72．78±11．56　70．64±10．11　75±6．6　70±13．72　65．34±11．27 F组　70．14±13．31　68．87±13．21　68±7．2　72±15．77　63．56±14．61 SBP( mmHg)　 D组　134．23±12．38　132．14±20．13　142．23±22．76　103．22±12．671)　101．38±17．231)F组　131．38±12．24　129．88±21．20　139．68±24．31　101．76±14．051)　100．89±15．261)DBP( mmHg)　 D组　71．43±10．25　75．43±10．17　77．22±11．81　65．87±11．401)　60．76±9．811)F组　72．62±11．18　72．72±12．15　78．45±10．76　64．71±13．571)　61．83±10．051)

表3术后患者恢复情况比较( n，n=30)

3讨论

围拔管期反应的机制与气管插管反应类似，即交感－肾上腺系统活动增强，导致心率、心肌收缩力、全身和肺血管阻力增加〔2〕。由于拔管期病人的耐受能力、气管导管通畅的保证都与术前有所不同，一旦发生，更为危险，特别对于老年患者。在拔管期应用负性心血管系统药物如艾司洛尔、乌拉地尔等，可以减轻血压、心率的过度变化，但不能抑制因疼痛、气道刺激引起的躁动。而阿片类镇痛药如芬太尼、舒芬太尼、能一定程度减轻围拔管期的过度心血管反应和疼痛等引起的躁动，但存在嗜睡、呼吸抑制等缺点〔3〕，影响患者围术期安全。地佐辛是镇痛强度与吗啡相似的强效镇痛药，静脉注射5 mg地佐辛的止痛作用与5 mg吗啡相似〔4，5〕。芬太尼阿片μ受体结合能力较吗啡强，止痛作用是吗啡的80～100倍〔6〕。本研究发现，两组患者在拔管期对老年患者的心血管反应的影响是相似的。关腹前静脉注射芬太尼或地佐辛都能有效减轻老年患者拔管期的心血管反应。在镇痛效果方面，两组患者回病房前VAS评分均小于3分，证实地佐辛强大的镇痛作用。但是D组拔管后呼吸抑制的比例明显低于F组，表明应用地佐辛在老年人全麻腹部手术拔管期不良反应少、更安全。地佐辛的镇痛作用是激动κ受体产生脊髓镇痛，而芬太尼主要激动μ受体产生脊髓以上镇痛，故而芬太尼易发生呼吸抑制等不良反应;地佐辛对μ受体则是较弱的激动－拮抗作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低;而且地佐辛镇痛、呼吸抑制和其他作用既有剂量依赖性，也有封顶效应，安全性高，无明显不良反应〔7，8〕，对老年人尤为有利。同时，本研究发现D组患者苏醒期躁动呛咳比例明显低于F组，这可能与地佐辛的药理特性:对δ受体活性极弱，不产生烦躁焦虑感有关。此研究结果与陈兴东等〔9〕观察到全麻患者静脉注射使用0．1 mg/kg地佐辛术后躁动的发生率及程度远低于芬太尼组结果相似。

综上，关腹前单次静脉注射5 mg地佐辛是老年患者围拔管期理想药物。它使心血管反应得到有效的控制，有效减少苏醒期患者躁动和呼吸抑制等不良反应，且不会延长患者的拔管时间，效果优于芬太尼。

4参考文献

1 Magni G，La Rosa I，Gimignani S，et al．Early postoperative complications after intracranial surgery: comparison between total intravenous and balanced anesthesia〔J〕．J Neurosurg Anesthesiol，2007; 19: 229－34．

2 Lowrie A，Johnston PL，Fell D，et al．Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation〔J〕．Br J Anaesth，1992; 68 ( 3) : 261－3．

3 Fujii Y，Saiton Y，Tanaka H，et al．Pretreatment with oral clonidine attenuates cardiovascular responses to tracheal extubation in children〔J〕．Paediatr Anaesth，2000; 10( 1) : 65－7．

4 Vera SS，George H，Benjamin R．Comparison of intravneously administered dezocine and morphine for postoperative pain〔J〕．Clin J Pain，1987; 2( 4) : 239－44．

5 Pandit UA，Kothary SP，Pandit SK．Intravenous dezocine for postoperative pain: a double－blind，placebo－controlled comparison with morphine〔J〕．J Clin Pharmacol，1986; 26( 4) : 275－80．

6刘俊杰，赵俊．现代麻醉学〔M〕．第2版．北京:人民卫生出版社，1997: 318．

7徐建国．成人术后疼痛治疗进展〔J〕．临床麻醉学杂志，2011; 27( 3) : 299－301．

8高贤伟，何焱，陈东升．地佐辛用于神经外科患者术后镇痛的疗效观察〔J〕．实用医学杂志，2011; 27( 3) : 491－2．

9陈兴东，万婷婷，段满林，等．地佐辛预防和治疗腹部手术患者苏醒期躁动的观察〔J〕．东南国防医药，2011; 13( 4) : 324－6．

〔2014－05－17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

〔中图分类号〕R614

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0392-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 065