正常眼压青光眼视网膜中央动脉血流动力学的变化

曹国凡　韦孝慧　陈　楠　唐　莉　(南京医科大学附属眼科医院，江苏　南京　210029)



正常眼压青光眼视网膜中央动脉血流动力学的变化

曹国凡韦孝慧陈楠唐莉(南京医科大学附属眼科医院，江苏南京210029)

〔摘要〕目的了解老年正常眼压性青光眼( NTG)视网膜中央动脉血流动力学的变化。方法30例青光眼患者和15例健康者分为3组，每组15例。分别为NTG，眼压控制正常的原发开角型青光眼( POAG)，正常组。应用彩色多普勒成像技术对视网膜中央动脉收缩期血流速度( PSV)、舒张期血流速度( EDV)、阻力指数( RI)进行检测。结果与POAG、正常组相比较，NTG组视网膜中央动脉PSV、EDV、RI差异具有统计学意义; POAG和正常组差异无统计学意义。结论NTG患者视网膜中央动脉血流动力学有一定异常改变。

〔关键词〕彩色多普勒;正常眼压性青光眼;血流动力学

老年人发生正常眼压青光眼( NTG)特点是:①随着年龄增加，视网膜神经节细胞生理性凋亡增多，正常眼压也会引起神经节细胞凋亡，从而导致青光眼特征性的眼底改变和视野缺损;②老年人易患高血压或者低血压疾病，高血压或者低血压引起眼视网膜中央动脉、眼动脉供血不足，血管阻力指数增加，从而导致眼底视网膜神经节细胞营养不足，并引起凋亡;③老年人血流变学参数的异常，如全血黏度、血浆黏度增加、红细胞聚集指数增加等，也会导致视网膜血供减少，加剧了视网膜神经节细胞凋亡;④老年人多有多发性腔隙性脑梗死，容易引起下行性视神经萎缩，进一步导致视网膜神经节细胞凋亡增加〔1，2〕。本文分析发生NTG和眼底血流动力学改变的关联。

1资料与方法

1. 1一般资料我院2013年1月至2014年1月青光眼科门诊患者30例，分为NTG、眼压控制正常的开角型青光眼( POAG)各15例及体检正常人群15人。双眼发病或者双眼均正常，取右眼为观察眼。

1. 2诊断标准POAG诊断标准为:①眼压升高;②视乳头特征性的青光眼改变;③相应的视野缺损;④房角开放。控制正常的POAG患者特指:经过眼局部药物治疗后，24 h眼压检测眼压值均在统计学正常范围内。NTG诊断标准:①具有典型青光眼眼底改变;②典型的青光眼视野缺损;③多次24 h Goldmann压平眼压检测，眼压范围均在统计学正常值范围内;④房角开放;⑤排除可以引起上述病变的其他眼局部和全身疾病，如激素继发性青光眼、糖尿病继发性青光眼等。各组年龄、性别、眼压、视力见表1。

表1各组一般资料(±s，n=15)

表1各组一般资料(±s，n=15)

项目　NTG组　POAG组　　正常组年龄(岁)　 61．73±11．2　 63．96±10．8　 63．68±11．7 男/女( n)　7/8　6/9　8/7视力　0．87±0．12　 0．88±0．10　 0．85±0．14眼压( mmHg)　 17．64±2．17　 16．92±2．5　 15．58±2．67

1. 3检查仪器与方法彩色多普勒超声( CDI)采用意大利Esaote Mylab30cv彩色多普勒超声诊断仪。观察指标:收缩期血流速度峰值( PSV)，舒张末期血流速度( EDV)，计算出阻力指数( RI)。仪器检查时参数设计:探头频率为13 mHz，超声取样容积宽度小于2 mm，壁滤波为50 Hz，彩阶量程用6 cm/s，声速与血管夹角＜20°。所有检查均由一名熟练者操作完成。

1. 4统计学方法采用t检验。

2结果

与NTG组比较，正常组和POAG组PSV、EDV、RI有明显差异( P＜0．05)，正常组和POAG组无差异。见表2。

表2各组PSV、EDV、RI比较(±s，n=15)

表2各组PSV、EDV、RI比较(±s，n=15)

与NTG组比较: 1) P＜0．05

项目　NTG组　POAG组　　正常组PSV( cm/s)　 8．17±0．28　 10．63±0．671)　11．20±0．431)EDV( cm/s)　 1．5±0．07　 3．52±0．171)　3．64±0．131)RI　0．80±0．06　 0．68±0．061)　0．64±0．051)

3讨论

青光眼表现为特征性的视野缩小、视盘凹陷性萎缩。升高的眼压是目前为止公认的危险因素，其引起青光眼致盲的机制主要集中在两个方面:①眼压对神经元、筛板、结缔组织的机械性压迫;②升高的眼压机械性阻断神经元细胞轴浆流〔3〕。NTG 指:①具有其他类型青光眼类似的视乳头杯盘比扩大、视杯凹陷加深、视野缺损;②多次24 h Goldmann压平眼压检测，眼压范围均在统计学正常值范围内;③房角镜检查，眼前段超声生物显微镜检查，睫状体、房角结构等正常，房角完全开放;④排除可以引起上述病变的其他眼局部和全身疾病，如激素继发性青光眼、糖尿病继发性青光眼等〔4〕。过去二十年的研究显示，血管因素在青光眼发病的病理过程中起相当作用:血管调节功能的失常，引起球后视神经乳头供血不足、视网膜中央动脉血流动力学异常改变〔5〕。

超声检查是眼科病理形态学检查的重要工具，而CDI能够提供不同人群球后血流速度等差异的定量检测，从而为研究NTG患者球后血流动力学改变提供了可能〔6〕。

1989年Erickson首先发表了CDI在眼科的应用。CDI探测眼和眼眶时，可观测眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉的PSV、EDV、平均血流速度流速、RI等。与经典的眼底荧光血管造影相比，CDI不仅无创检查，而且避免了荧光血管造影可能引起的过敏等严重并发症。此外，眼底荧光血管造影对眼底血流的变化基本为定性检查，而CDI可以定量准确反映眼底血流动态改变。因此，CDI对眼科疾病的临床诊断、疾病转归、药物疗效评价将起越来越重的作用〔7〕。NTG患者由于发病隐匿，症状不明显，临床早期诊断困难，进一步带来治疗困惑。目前对NTG引起的视神经病变原因研究焦点之一:眼球后血管的低灌注压。已有研究结果表明，心血管自主神经功能出现失调，而造成NTG患者的低眼灌注是NTG引起视神经萎缩的可能因素〔8〕。当然，还有其他因素影响着NTG的发病与预后，如免疫因素、神经退行性病变、内分泌异常等。

研究发现NTG患者的血压发生了改变，如该类人群中高血压和低血压的比例均增高。最近研究提出体位性低血压可能参与了NTG的发生，因为和正常对照组人群相比，NTG患者中卧位和坐位姿势下血压的变化较大，差异具有统计学意义。此外，还有研究发现24 h血压监测中NTG患者昼夜收缩压显著性下降〔9〕，提示老年患者NTG可能是患者的低血压致眼低灌注压从而最终导致NTG视神经损害。临床老年NTG患者很多合并有缺血性心脏病、偏头痛等与NTG发病有相同的发病因素的缺血引起的其他脏器疾病。

眼部CDI检测动脉血流动力学变化参数主要体现在PSV、EDV、时间相关的平均血流速度、血管RI等。PSV是心动周期中心脏收缩期血管内血流最大速度。反映心脏收缩时血管血供强度和充盈程度。EDV是心动周期中心脏舒张末期血管内血流速度。EDV反映组织血管灌注状态，某种程度上反映组织血管内血流阻力大小。RI增高表明血管床阻力增加，较单纯EDV更能反映微血管水平阻力变化〔10〕。

视网膜中央动脉是供应视网膜内层的唯一血管，属于终末动脉，在眼眶内发自眼动脉。正是因为视网膜中央动脉是供应视网膜内层的唯一血管，因而视网膜中央动脉血流的微小变化可能影响视网膜内的神经节细胞代谢状况。本研究结果说明NTG发病原因可能是非眼压依赖的视网膜微循环障碍，从而导致NTG患者视网膜神经节细胞凋亡，出现典型的视野变化和视乳头杯盘比的扩大。

4参考文献

1 Liu S，Lam S，Robert N，et al．Comparison of standard automated perimetry，frequency－doubling technology perimetry and short－wavelength automated perimetry for detection of glaucoma〔J〕．Invest Ophthalmol Vis Sci，2011; 52( 10) : 7325－31．

2 Weinreb RN，Khaw PT．Primary open－angle glaucoma〔J〕．Lancet，2004; 363( 9422) : 1711－20．

3 Birinci H，Danaci M，Oge I，et al．Ocular blood flow in healthy and primary open－angle glaucoma eyes〔J〕．Ophthalmology，2002; 216( 6) : 434－7．

4 Pemp B，Cherecheanu AP，Garhofer G，et al．Calculation of central retinal artery diameters from non－invasive ocular haemodynamic measurements in type 1 diabetes patients〔J〕．Acta Ophthalmol，2013; 91( 5) : e348－52．

5崔靖，贺忠红，高慧娟．老年硬化性青光眼的临床研究〔J〕．天津医学，2010; 38( 5) : 434－5．

6胡丹萍，贺冰，高怡红．青光眼视功能损害的血流动力学〔J〕．中国老年学杂志，2014; 34( 5) : 2288－9．

7 Founti P，Harris A，Papadopoulou D，et al．Agreement among three examiners of colour doppler imaging retrobulbar blood flow velocity measurements〔J〕．Acta Ophthalmol，2011; 89( 8) : e631－4．

8 Okumura Y，Yuki K，Tsubota K．Low diastolic blood pressure is associated with the progression of normal－tension glaucoma〔J〕．Ophthalmology，2012; 228( 1) : 36－41．

9陈燕云，梁远波，乔利亚．正常眼压性青光眼病因学相关因素与分型〔J〕．眼科，2012; 21( 1) : 19－20．

10孟娜娜，曲毅．彩色多普勒超声成像观察原发性开角型青光眼球后血流动力学变化的meta分析〔J〕．中华眼底病杂志，2014; 30 ( 6) : 608－9．

〔2014－09－23修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目:南京市卫生局科研基金资助( No．Ykk12207)

〔中图分类号〕R775

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0414-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 076

第一作者:曹国凡( 1969－)，男，博士，副主任医师，主要从事青光眼研究。