GnRH-a降调节方案用于冻融胚胎移植内膜准备的适宜人群

韩笑，陈圆辉，张少娣，徐晓航，张翠莲

(河南省人民医院生殖中心，郑州　450003)



GnRH-a降调节方案用于冻融胚胎移植内膜准备的适宜人群

韩笑，陈圆辉，张少娣，徐晓航，张翠莲*

(河南省人民医院生殖中心，郑州450003)

影响冻融周期成功率的关键因素有胚胎质量、内膜容受性及胚胎与内膜同步性三方面，其中，胚胎因素占三分之一，而内膜因素占三分之二。因此，在冻融胚胎移植(FET)周期中，内膜准备方案的选择对于妊娠结局至关重要。目前冻融周期准备内膜的方案主要有：自然周期、人工周期、促排卵周期以及降调节人工周期等，需针对不同人群的特点进行选择。本文综述了降调节人工周期作为一种相对较新的冻融周期内膜准备方案，其适宜的人群及相关机制。

冻融周期；内膜准备方案；降调节人工周期；适宜人群

(JReprodMed2016，25(10)：915-918)

随着全胚冷冻时代的到来，冻融周期内膜准备方案的选择对于妊娠结局至关重要。影响冻融周期成功率的关键因素有胚胎质量、内膜容受性及胚胎与内膜同步性三方面，其中，胚胎因素占三分之一，而内膜因素占三分之二[1]。如何选择最优的内膜准备方案从而获得最佳的妊娠结局，是当前的首要问题。

不同内膜准备方案的对比

目前冻融周期准备内膜的方案主要有：自然周期(NC周期)、人工周期(HRT周期)、促排卵周期以及降调节人工周期。其中，降调节人工周期通过长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对垂体进行降调节后，外源性添加雌孕激素，内膜达到一定厚度时诱导内膜向分泌期转化后适时行冻融胚胎移植。一项纳入1 391周期的研究[2]显示，降调节HRT周期组较NC周期组显著提高临床妊娠率及活产率，一项前瞻性随机对照研究[3]显示，控制胚胎质量因素的影响后，降调节HRT组较HRT组临床妊娠率及活产率均显著升高。上述研究认为，充分的垂体降调节，可以更大程度上避免卵泡的发育及LH峰的出现，降低高LH对“种植窗”及胚胎着床的不利影响。此外GnRH-a可改善盆腔免疫内环境、增加子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局。而一项Meta分析显示[4]，降调节人工周期与NC周期、HRT周期相比，临床结局均无统计学差异，可能是由于该研究未将不同群体进行分组比较，从而掩盖了降调节人工周期方案在其适宜人群中的优势作用。探究降调节人工周期的适宜人群，进行个体化应用，体现了精准医疗的理念，最大化的改善临床结局。

降调节人工周期的适宜人群

一、子宫内膜异位症(endometriosis，EM)

1. EM对妊娠结局的不利影响：(1)异位病灶形成和增殖：EM指的是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位。EM患者盆腔白细胞介素-6(IL-6)及前列腺素E2水平升高，使得芳香化酶(P450arom)高表达，造成盆腔局部高雌激素环境；异位灶血管内皮生长因子(VEGF)高表达，血管生成能力提高；同时肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达增加，通过增加纤维粘连蛋白及胶原蛋白，促使异位子宫内膜间质与周围的粘连。上述机制共同促进了异位子宫内膜的形成和增殖，从而形成恶性循环。(2)胚胎着床受抑：EM患者HOXA10基因表达明显减弱，作为整合素β3亚单位基因 5’ 端的连接位点，直接造成整合素αvβ3的表达下降，抑制胚胎的黏附作用。同时，内异灶分泌组织金属蛋白酶抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs)增加，作为基质金属蛋白酶(matrix metallopro teinase，MMPs)的拮抗物，抑制了后者对细胞外基质的降解，减弱了胚胎滋养层细胞的侵入。(3)子宫内膜容受性下降：子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，即允许胚胎粘附其上直至植入完成的特定阶段。EM患者子宫内膜胞饮突数量显著减少；孕激素受体低表达，降低了内膜对孕酮的反应性，抑制其向分泌期转化；Th1/Th2类细胞因子失衡，影响母胎界面免疫耐受等因素均标志着子宫内膜容受性的下降，对胚胎的接受能力降低，导致妊娠结局不佳。

2.GnRH-a改善EM妊娠结局：(1)抑制异位子宫内膜增殖：GnRH-a通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴(HPO轴)，并抑制在位及异位子宫内膜P450arom表达，使子宫内膜局部雌激素水平降低，同时抑制异位内膜分泌VEGF，降调节子宫内膜的血管生成活性，从而抑制子宫内膜不规则生长。此外，GnRH-a使促凋亡蛋白(Bax，FasL)表达升高和抗凋亡蛋白(Bcl-2)表达下降，从而促进在位及异位子宫内膜的凋亡。(2)改善子宫内膜容受性：GnRH-a可增加子宫内膜胞饮突的数量；提高整合素αvβ3的表达，促进胚胎黏附；上调MMPs，促进胚胎滋养层细胞侵入内膜；抑制HPO轴，上调孕激素受体(PR)，改善孕激素敏感性；减少体液中炎性因子TNF-α、白细胞介素(IL)-2等的浓度，抑制局部炎性反应和自身抗体的产生，改善生殖内环境，利于胚胎着床。

GnRH-a可促使异位子宫内膜的萎缩，抑制LH峰，减少炎性因子及胚胎毒性物质的释放，提高子宫内膜容受性。Mohamed等[5]研究显示，复融周期采用降调节+HRT准备内膜，可使子宫内膜异位症患者获得与新鲜周期相似的妊娠结局，且较非内异症患者获得更高的妊娠率及活产率，表明对于EM患者，冻融周期采用降调节人工周期可显著改善妊娠结局。

二、子宫腺肌症(adenomyosis，AM)

AM是指子宫内膜侵入子宫肌层，内陷的内膜腺体和间质被肥大增生的肌层细胞包裹形成结节或团块，同时引起子宫弥漫性增大。由于腹腔手术、妊娠或其他因素，正常子宫内膜异位至子宫肌层，可产生与EM类似的病理生理学改变，此外还可引起内膜及肌层血流异常，从而导致子宫内膜容受性下降。同时，由于子宫体积增大，子宫肌层收缩异常、子宫蠕动异常，从而影响精子运送及胚胎种植。在上述因素共同作用下，最终导致胚胎种植率及临床妊娠率降低。

GnRH-a抑制下HPO轴及P450arom表达，降低类固醇激素水平，从而抑制子宫内膜不规则生长，使子宫体积缩小，改善收缩及蠕动性。同时减轻炎症反应，减少胚胎毒性物质的产生，改善盆腔内环境，使子宫内膜容受性提高。Niu等[6]研究表明，对于38岁以下的AM患者，降调节HRT方案较常规HRT方案的种植率、临床妊娠率及持续妊娠率均显著增加。

三、多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)由于卵巢储备过剩，在促排卵周期中，常易发生卵巢过度刺激而全胚冷冻，在冻融胚胎移植周期中内膜准备就显得尤为重要。PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置状态，高LH激活腺苷酸环化酶和磷酸酶C信号通路，使得子宫内膜腺上皮细胞和间质细胞提前增殖转化，子宫内膜提前发生蜕膜化，使子宫内膜容受性下降[7]。对于PCOS患者，冻融胚胎移植周期采用GnRH-a降调节联合人工周期，可抑制HPO轴，降低LH水平，改善子宫内膜容受性[8]，从而改善冻融胚胎移植的种植率及妊娠率。

四、不明原因反复种植失败

反复种植失败(recurrent implantation failure，RIF)的定义尚无统一标准，一般认为，连续3个有1～2个高质量胚胎的移植周期而不能获得妊娠即可诊断为反复妊娠失败。RIF的病因有很多，主要包括子宫内膜容受性紊乱如内膜厚度偏薄，胚胎质量缺陷如异常受精，以及多因素效应如高龄、子宫内膜异位症、输卵管积水等。排除以上所有可能的原因仍不能成功妊娠者则为不明原因反复种植失败。其发生机制尚未达成共识，但多数研究认为与免疫因素有关。蜕膜中的自然杀伤细胞(natural killer cell，NK cell)介导母胎界面的免疫识别与耐受，根据其表面特异性白细胞分化抗原的不同，可分为CD56+CD16-及CD56+CD16+两类。前者主要表达抑制受体，阻止 NK 细胞的活化，保护胚胎免受母体免疫系统的排斥，而后者主要表达活化受体，介导 NK细胞的抗体依赖性细胞毒作用，排斥杀伤同种异体胚胎。Thum等[9]研究表明，反复自然流产(RSA)患者蜕膜中CD56+CD16+NK细胞含量增多，表明可能由此介导免疫失衡从而导致反复流产。

NK细胞活性可受到Th1及Th2型细胞因子的影响。前者又称促炎因子，包括干扰素(IFN-γ)、TNF-α、IL-2等，其水平升高可活化NK细胞，使母体对胚胎发生免疫排斥；后者又称抑炎因子，包括IL-4、IL-10等，可抑制促炎因子，从而间接降低NK细胞活性。在正常妊娠中，早期Th1类因子占主导，使胚胎易于黏附及侵入内膜，中期时Th2抑炎因子占主导，抑制母体对胎儿的排斥，而在妊娠后期，Th1促炎因子可一过性升高，促进子宫收缩，为分娩的发动作内源性准备。当Th1/Th2类因子比例失衡时，可使免疫耐受受损，从而导致种植失败或妊娠丢失。Fukui等[10]研究表明，在RIF及复发性自然流产(RSA)患者中，TNF-α和IFN-γ比例明显升高，表明Th1类因子可能通过激活NK细胞而介导了免疫排斥。

对于这部分患者，在冻融胚胎移植周期中使用GnRH-a降调节，可部分逆转Th2类细胞因子成为优势，从而使Th1/Th2比例达到平衡，由此促进母胎免疫耐受，避免种植失败及妊娠丢失。Yang等[11]研究表明，对于反复种植失败患者，使用降调节人工周期较其他内膜准备方案显著提高胚胎种植率、临床妊娠率及持续妊娠率，与吴晓燕等[12]、方颖等[13]研究结果一致。

五、其他

1.薄型子宫内膜：薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈值厚度，目前这一阈值的标准尚不统一，多数学者认为，在ART中 HCG 日或给予黄体支持当天，经阴道超声测定子宫内膜厚度<7 mm 即可认为是薄型子宫内膜。由于医源性、药源性因素、炎症以及不明原因造成的子宫内膜偏薄，可导致其对胚胎的容受性下降。而Qublan等[14]研究发现，子宫内膜存在GnRH-a受体，GnRH-a可增加子宫内膜厚度，且长效GnRH-a较短效GnRH-a内膜增厚更为显著。

2. 盆腔手术史：盆腔手术包括输卵管手术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连分解术等。由于手术造成的盆腔炎症反应及免疫反应，可使子宫内膜容受性下降，而GnRH-a抑制盆腔免疫因子、减少炎性因子释放，从而改善冻融胚胎移植周期结局。程婷婷等[15]通过 Logistic 回归对影响降调节联合人工周期的临床妊娠率的因素进行分析，最终进入影响临床妊娠率的是优质胚胎数(P=0.030)，若去除优质胚胎数的影响，则盆腔手术史进入方程(P=0.049)，提示盆腔手术史患者采用降调节冻融胚胎移植(FET)可改善妊娠结局。

3.月经期高孕酮：正常子宫内膜仅在一个极短时期允许胚胎着床，在这一时期子宫内膜对胚胎的接受性达到最高，称为“种植窗”。孕酮升高使内膜局部孕激素受体下调，启动子宫内膜功能分化、促进整合素αvβ3、VEGF、LIF等细胞因子及粘附分子表达、促进胞饮突合成并且诱导母胎界面免疫耐受和血管新生，从而触发“种植窗”起始。当月经期检测孕酮水平高于1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)时，可能导致种植窗提前开放，内膜与胚胎发育不同步，子宫内膜容受性下降，故需要使用GnRH-a降调节人工周期，抑制HPO轴，降低卵泡期孕酮水平，防止种植窗提前开放，提高子宫内膜容受性，从而改善妊娠结局。

目前考虑GnRH-a降调节改善冻融胚胎移植成功率的原因主要有以下几点：(1)抑制HPO轴，降低LH水平，改善子宫内膜容受性，同时降低血类固醇激素水平，抑制异位子宫内膜的增生。(2)增加子宫内膜胞饮突的数量，提高整合素αvβ3表达，上调MMPs，促进胚胎黏附与侵入。(3)改善免疫内环境，抑制TNF-α等促炎因子的产生，减少NK细胞活化，促进母胎免疫耐受。Azimi Nekoo等[16]研究表明，在月经规律患者中，采用人工周期及降调节人工周期准备内膜可获得相似的临床结局，表明对于降调节人工周期，需考虑其作用机制应用于相应的适宜人群。目前的文献及基础理论研究表明，子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合征、不明原因反复种植失败、盆腔手术史等均是降调节人工周期的适宜人群，但仍需大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。

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[编辑：谷炤]

Targeting patients for GnRH-a down-regulation used in endometrial preparation of frozen-thawed embryo transfer cycle

HAN Xiao，CHEN Yuan-hui，ZHANG Shai-di，XU Xiao-hang，ZHANG Cui-lian*

ReproductiveMedicalCenterofHenanProvincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003

The factors that influence the outcome of frozen-thawed embryo transfer cycle include the quality of embryos，endometrial receptivity and the synchronicity between embryo and endometrium. Among which，the quality of embryos accounts for one-third，while the endometrial factors account for two-third. Thus，the choice of endometrial preparation program is crucial for the outcomes of frozen-thawed embryo transfer. Endometrial preparation programs at present mainly include natural cycle，artificial cycle，stimulation cycle and artificial cycle combined with GnRH agonist(GnRH-a)down-regulation，which are suitable for different group of patients. And the targeting patients and relevant mechanisms of artificial cycles combined with GnRH-a down-regulation are reviewed in this paper.

Frozen-thawed embryo transfer cycle；Endometrial preparation program；Artificial cycle with GnRH-a；Targeting patient

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.012

2016-06-26；

2016-08-04

郑州市科技创新团队(113PCXTD435)

韩笑，女，河南郑州人，硕士研究生，生殖医学专业.(*