糖尿病病人足底压力峰值与糖尿病足底压力性溃疡发生的相关性研究

谢翠华，张　倩，符霞军，蒋　娅，何飞英，罗祥蓉，方素真



糖尿病病人足底压力峰值与糖尿病足底压力性溃疡发生的相关性研究

谢翠华，张倩，符霞军，蒋娅，何飞英，罗祥蓉，方素真

摘要：[目的]探讨异常足底压力峰值(PPP)分布的特点与糖尿病足底压力性溃疡发生的相关性，分析糖尿病足底压力性溃疡发生的风险因素，为预防糖尿病足提供依据。[方法]选取广州市2013年5月—2014年9月在广州市某三级甲等医院就诊的453例糖尿病病人，采用改进的神经残疾评分(MNDS)评估病人是否合并周围神经病变，根据发生糖尿病足压力性溃疡情况将病人分为3组，正常组(DC组)211例、神经病变组(DN组)165例、糖尿病压力性溃疡组(DU组)77例。采用比利时RS-SCAN公司生产的Footscan 1 m板进行足底压力测定，结合足底压力分析仪将足部分为足跟内侧(HM)、足跟外侧(HL)、足中部(MF)、第1趾(T1)、第2趾～第5趾(T2~T5)及第1跖骨～第5跖骨(M1～M5)共10个解剖区域。[结果]与DC组比较，DN组及DU组病人年龄、病程、吸烟、MNDS得分、餐后2 h血糖(2 h-PBG)、尿微量白蛋白/肌酐比值 (UALBU/Ucr)、血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)比较差异有统计学意义(P<0.05)。DN组及DU组HM、HL、T1及M1~M4区域的PPP异常升高(P<0.05)。Logistic回归分析显示，病人发生糖尿病足底压力性溃疡的风险与病程、足部畸形、吸烟、合并周围神经病变、2 h~PBG、T1、M2、M3的PPP有关(P<0.05)。[结论]合并神经病变或者患有溃疡的糖尿病病人在前足及足跟均具有较高PPP，应给予针对性的干预。

关键词：足底压力峰值；糖尿病足溃疡；糖尿病；影响因素

Study on correlation between peak plantar pressure and diabetic plantar pressure ulcer in diabetes mellitus

Xie Cuihua,Zhang Qian,Fu Xiajun,et al

(South Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

AbstractObjective:To probe into correlation between abnormal peak plantar pressure (PPP) and diabetic plantar pressure ulcer,to analyze the risk factors of diabetic plantar pressure ulcer,in order to provide the evidences for the prevention of diabetes foot.Methods:A total of 453 diabetic patients were selected in a third grade A hospital in Guangzhou from May 2013 to September 2014,they were evaluated on peripheral neuropathy by using Modified neurological disability core(MNDS) ,and the patients were divided into 3 groups,211 cases in normal group (group DC),165 cases in neuropathy group (group DN) and 77 cases in diabetic pressure ulcer group (group DU);foots plantar pressure was measured based on footscan1m board produced by Belgian RS-SCAN company combined with plantar pressure analyzer,and the foot included heel medial (HM),heel lateral (HL),foot middle (MF),the first toe (T1),second toe to the fifth toe (T2~T5) and the first metatarsal bone to the fifth metatarsal (M1to M5) a total of 10 anatomical regions.based .Results:There was statistically significant difference in age,course of disease,smoking,MNDs score,2 h postprandial blood glucose (2 h-PBG) ,urine micro albumin /urine creatinine (UALBU/Ucr )，blood creatinine (SCR) and blood urea nitrogen (BUN) in DC group and DU group compared with DN group (P<0.05).The PPP in HM,HL,T1and M1~M4was abnormally increased in DN and DU group.Logistic regression analysis showed that the risk of the occurred diabetes foot pressure ulcer in patients showed significant positive correlation with duration,foot deformity,smoking，peripheral neuropathy,2 h-PBG,PPP of T1,M2,M3(P<0.05).Conclusion: Diabetic patients with neuropathy or ulcers had higher PPP level in the forefoot and heel which should be given targeted intervention.

Key wordsplantar pressure peak;diabetic foot ulcer;diabetes mellitus;risk factor

糖尿病足是糖尿病病人的主要慢性并发症之一，病人一旦发生足部溃疡，不仅延长住院时间，还给社会及家庭带来严重的经济负担，糖尿病足重在预防。目前，在糖尿病足检查及治疗中，足部生物力学评估是一项极其重要的因素。国外研究发现，足底压力是预测病人是否发生足底溃疡的重要指标[1]。因此，在临床工作中，发现糖尿病足底压力异常区域具有重要意义，根据客观数据进一步探讨足溃疡发生相关危险因素，为病人制作减压鞋垫、制定个性化护理提供指导。

1对象与方法

1.1研究对象2013年5月—2014年9月在广州市某三级甲等医院内分泌代谢科门诊和住院的1型及2型糖尿病病人453例，根据是否合并周围神经病变及发生糖尿病足压力性溃疡分为3组，单纯糖尿病组(DC组)211例，即无神经病变、无糖尿病压力性溃疡，且改进的神经残疾评分(modified neurological disability score，MNDS)评分≤2分；神经病变组(DN组)165例，即MNDS评分>2分且无糖尿病压力性溃疡；糖尿病足溃疡组(DU组)77例，包括30例患糖尿病足底压力性溃疡和47例既往足底溃疡史病人。纳入标准：所有糖尿病病人均符合1999年WHO诊断标准，不存在严重的足部骨性畸形，无行走功能障碍，无下肢及足部其他疾病如静脉曲张、软组织感染，能较好地配合检查，认知能力好。排除妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、糖尿病并脑卒中后步态明显异常者。

1.2方法

1.2.1调查方法

1.2.1.1一般资料登记表记录病人年龄、病程、吸烟史，测量身高、体重，计算体质量指数(BMI)，观察足部外形观察有无畸形，测定踝肱指数(ABI)。生化指标测定包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h-PBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UALBU/Ucr)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)等。

1.2.1.2足底压力测量由专门培训的1名护士单独操作，采用比利时RS-SCAN公司生产的Footscan 1 m板动态足底压力平板测量仪，病人赤足以自然步态行走几次适应后正式测试，正式行走时采取来回行走方式，采集双足各3次动态足底压力，所用仪器自动将足底分为足跟内侧(HM)、足跟外侧(HL)、足中部(MF)、第1跖骨～第5跖骨(M1～M5)、拇趾(T1)、第2趾～第5趾(T2～T5)共10个部位，测量后分析3次测量的各部位足底压力峰值。

1.2.1.3神经病变筛查周围神经病变采用Young 等[2]设计的MNDS为根据进行神经学评估，采取定性感觉法测量病人双足振动觉、温度觉、痛觉及踝反射，由内分泌代谢科1名护士操作。感觉测试包括振动觉、温度觉、痛觉。振动觉、温度觉、痛觉正常为0分，异常为1分；踝反射测定正常为0分，亢进为1分，消失为2分。总分为10分，>2分可判定为糖尿病周围神经病变。

2结果

2.1病人临床资料比较3组病人一般资料及生化指标比较，BMI、ABI、FBG、HbA1c、UA、血脂4项比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而年龄、病程、吸烟史、MNDS、2h-PBG、UALBU/Ucr、Scr、BUN比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为合并足底压力性溃疡病人具有年龄大、病程长且合并神经病变及糖尿病肾脏病变等多个并发症、餐后血糖波动幅度大等特点。见表1。

表1　3组病人一般临床资料比较±s)

2.2病人双足足底压力峰值(PPP)比较(见表2)

表2　3组病人足底区域PPP比较　N/cm2

2.3糖尿病足底压力性溃疡危险因素分析以发生糖尿病足底压力性溃疡为应变量，DU组77例病人的一般资料及生化指标、双足各个区域PPP为自变量进行Logistic回归分析。回归方析显示，病程、足部畸形、吸烟、MNDS得分、2 h-PBG以及T1、M2、M3的足底压力峰值是糖尿病压力性溃疡发生的影响因素。见表3。

表3　糖尿病足底压力性溃疡发生因素Logistic回归分析

3讨论

3.1糖尿病足底压力性溃疡病人具有年龄大、病程长、吸烟、代谢指标(2 h-PBG)控制较差、合并症多的特点本研究中，3组病人一般资料及生化指标比较，>BMI、ABI、FBG、HbA1c、UA及血脂4项均无差异(P>0.05)，而年龄、病程、吸烟史、MNDS得分、2 h-PBG、UALBU/Ucr、Scr、BUN比较差异有统计学意义(P<0.05)。与DC组相比，初步得出合并足底压力性溃疡病人具有较高年龄、更长病程、合并神经病变及糖尿病肾脏病变等多个并发症、代谢指标控制较差等特点。病人代谢指标控制情况较差与足溃疡形成互为因果，但病人血糖控制不理想并不直接导致足底压力异常，而与周围神经病变密切相关。本组病人合并周围神经病变者各方面指标情况虽较足底压力性溃疡者较好，但仍差于普通糖尿病病人。周围神经病变既是糖尿病的并发症，亦是导致糖尿病足的首要病因。一方面，病人因感觉神经病变导致自我保护性感觉丧失，无法及时判断伤害，自主神经功能紊乱后汗腺分泌异常，皮肤极易干燥皲裂，失去皮肤的屏障作用形成高危足；另一方面，运动神经病变导致足部肌肉萎缩和跖骨屈曲，随后出现跖骨头突起及爪状趾畸形，形成足底异常压力点，加上保护性感觉缺失，极易导致足溃疡形成。检测病人的足底压力可以在可见性足部畸形形成前尽量发现异常压力集中点，采取特殊减压措施，缓解局部足底异常压力，配合神经病变治疗，可防止溃疡发生。

3.2合并糖尿病神经病变病人及糖尿病足溃疡病人HM、HL、T1及M1~M4区域的PPP异常升高既往研究发现，足底压强大小及部位异常是导致病人发生足部溃疡的重要病因[3]。峰值压力是临床上较常用的反映足底压力的指标，其大小和部位对于足部疲劳的累积和损伤的发生具有重要意义。国外Caselli等[4]的研究提示，在糖尿病神经病变病人前后足压力均增加，而前后足底压力比值(F/R)仅在有严重糖尿病神经病变者中增加，而后足压力增加则无影响，认为压力性溃疡更易发生在前足。同时，在有严重的神经病变病人中，前足与后足压力比明显升高，提示前足压力增高导致足底压力不平衡亦是前足容易发生溃疡的重要因素。本研究中，3组病人足底中部PPP比较差异无统计学意义(P>0.05)。与DC组相比，DN组和DU>组HM、HL、T1及M1~M4区域异常升高(P<0.05)，与Caselli等[4]研究相吻合，即合并神经病变及足底压力性溃疡的病人PPP在前足及足跟均增加，应关注这些部位压力性溃疡的发生。该结果亦进一步证明了周围神经病变在糖尿病压力性溃疡发生中的致病作用[5]。同时，已经发生或既往有足溃疡病人中，溃疡形成与PPP异常互为因果。Strbova等[6]调查了糖尿病病人足溃疡分布特征发现，约43%溃疡发生于足底跖面，在足部评估及检查中应留意潜在性溃疡高发区域，同时此类溃疡在治疗过程中亦不应忽视减压。过度承重区域提示为未来溃疡发生部位[7]。对神经性溃疡，减压将会预防及促进溃疡愈合，可针对异常压力集中点采取适当的减压措施来促进压力重新分布，如使用特制的蜂窝鞋垫来分散、减轻足跟、第一趾及跖骨底的异常受压。

3.3T1、M2、M3区域PPP异常升高是糖尿病压力性溃疡发生的高风险因素回归分析显示，病程、足部畸形、吸烟、MNDS得分、2 h-PBG以及T1、M2、M3的PPP是糖尿病压力性溃疡发生的影响因素。随着病程的延长，糖尿病周围神经病变病人发生足底压力异常的危险性增加，而ABI在3组并无明显差异，说明糖尿病足底压力性溃疡发生病因更多是源自糖尿病神经病变而非血管病变。糖尿病周围神经病变由于感觉神经病变致保护性感觉缺失，反复损伤后致足底压力升高；运动神经病变导致肌肉组织萎缩，使得足部畸形以及关节灵活性降低；自主神经病变会导致血液积存增加，足部肿胀。以上问题将导致足底某区域PPP上升甚至导致溃疡，另外，足部畸形、既往溃疡史均可引起足底峰值压力异常增高。足底压力测量中，进入回归方程的异常PPP区域包括T1、M2及M3，提示这些部位的PPP异常升高是发生糖尿病压力性溃疡的重要预测因素，该发现亦与临床上压力性溃疡的好发部位基本吻合。因此，病人在进行足底压力检测后，对于这些部位压力异常的病人可以预防性地使用减压措施，如减压鞋垫、减压鞋等，定期进行压力检测与随访，观察减压效果。

4小结

总的来说，足底压力测量中应当关注病人的PPP，尤其患有神经病变以及/或者患有溃疡的糖尿病病人更应注重预防溃疡发生或复发。加强对病人足底压力监测及跟踪随访等，将足底压力测量作为糖尿病疾病管理中一个有价值的评估项目，形成专科医护人员对糖尿病足从预防到治疗的有效管理。

参考文献：

[1]Driver VR，Fabbi M，Lavery LA，etal.The costs of diabetic foot.the economic case for the limb salvages team[J].J Am Podiatric Med Assoc，2010,5:335-341.

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[3]蒋娅，李亚洁，谢翠华，等.2型糖尿病病人足底压力影响因素研究[J].护理研究，2013，27(12B):4004-4006.

[4]Caselli A，Pham H，Giurini JM.etal.The forefoot-to-rearfoot plantar pressure ratio is increased in severe diabetic neuropathy and can predict foot ulceration[J].Diabetes Care，2002,6:1066-1071.

[5]孟敏，蒋娅，谢翠华，等.糖尿病病人周围神经病变与足底压强的关系[J].护理学杂志，2014，29(11):30-31.

[6]Strbova L，Krahulec B，Waczulikova I，etal.Characteristics of foot ulcers in diabetic patients[J].Vnitr Lek，2009，55(10):918-924.

[7]Sacco IC，Bacarin TA，Canettieri MG，etal.Plantar pressures during shod gait in diabetic neuropathic patients with and without a history of plantar ulceration[J].J Am Podiatr Med Assoc，2009，99(4):285-294.

(本文编辑范秋霞)

(收稿日期：2015-03-23；修回日期：2016-02-02)

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.008

文章编号：1009-6493(2016)03B-0918-04

作者简介谢翠华，副主任护师，硕士研究生，单位：510515，南方医科大学南方医院；张倩、符霞军、蒋娅、何飞英、罗祥蓉、方素真单位：510515，南方医科大学南方医院。

基金项目广东省科技计划项目，编号：2013B022000070。