雷根平辨治过敏性紫癜性肾炎经验撷要

周东海，马雄国，刘英猛，雷根平

（1．陕西中医药大学2014级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2．陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

雷根平辨治过敏性紫癜性肾炎经验撷要

周东海1，马雄国1，刘英猛1，雷根平2

（1．陕西中医药大学2014级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2．陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

过敏性紫癜性肾炎是过敏性紫癜的肾损害，临床可见发热、乏力，全身或局部的皮肤出血性皮疹，也可出现腹痛、恶心、便血及关节肿胀疼痛等胃肠道和关节受累的表现。通常全身症状和体征出现数天或数周后发生活动性肾病，有镜下血尿和蛋白尿［1］。

1　病因病机

过敏性紫癜性肾炎属中医“紫斑”、“肌衄”、“血症”、“肾风”、“尿浊”及“虚劳”等范畴。病因可分为外邪盛与正气虚两端：风、湿、热邪侵入损及脉络可引起血尿、蛋白尿、紫斑；正气虚、气血运行失可可致水湿、瘀血堆积化热、伤阴耗气动血虚又常相互夹杂，互为因果，而瘀血则贯穿始终。

2　辨证论治

新病外感重在解毒利咽。新病外感，风热外侵入里化毒，灼伤血络，且热邪迫血妄行，发为紫癜。毒热由咽循经入肾，“热在下焦则尿血”。发病前往往有上呼吸道感染的病史，以扁桃体肿大、咽后壁红赤不愈，皮肤紫癜及肾损害为表现。治疗当以利咽解毒，透达经络为法。方用银蒲玄麦甘桔汤合任继学教授之金荞麦方为主。药用金荞麦30g，仙鹤草20g，紫草30g，紫荆皮15g，木蝴蝶3g，马勃10g，郁金10g，玄参10g，甘草10g，桔梗10g，蝉蜕6g。酌加白茅根、小蓟、赤芍。方中金荞麦为君，入肺经而清咽解毒，凉血祛风，疗咽喉之红赤肿痛。紫荆皮《本草述》谓之活血解毒而性平，尤适于血瘀而有热者，加强君药清热活血之功效为臣。郁金、木蝴蝶、马勃凉血利咽解毒为佐使。偏于阳虚者可加入淫羊藿、干姜、肉桂，偏于阴虚者可加入生熟地、女贞子、玄参，血尿为主加入小蓟、白茅根、炮甲珠、狗脊，蛋白尿为主可加入芡实、金樱子、覆盆子。

外邪致病中期兼顾解毒，不忘活血。外邪入里中期多属于风邪内袭，热伏血分，内迫营血，血溢脉外，留于皮肤则成紫斑，灼伤肾络，则现尿血。治疗主要以凉血止血，祛风解毒为法。方用犀角地黄汤化裁。以血尿为主要表现可合小蓟饮子。临床上常见病程日久而又紫癜全身分布者，多有湿热内蕴，血凝成毒。常用李可老中医的乌蛇荣皮汤方加减。方中桃红四物汤合桂枝汤养血活血、通调营卫，定风丹养血祛风止痒，白鲜皮清血中湿热而止痒，乌梢蛇扶正托毒治大风，丹皮、紫草凉血活血。腹痛者可加芍药甘草汤、地榆、白蔹以缓急止痛、清肠解毒。

湿邪为患抗敏除湿。外邪致病除风热外犯外还常出现湿邪为患。病机多为过食肥甘或饮食不节等致湿气内蕴，加之外感湿邪、内外相引、浸渍血脉发为紫癜。湿邪下驱，肾脉受损出现血尿。皮肤病变以双下肢为著，遇潮湿阴雨天气易发作，舌苔多腻。治疗以抗过敏除湿。方用抗敏除湿汤。方由三仁汤、过敏煎及四妙丸加仙鹤草、紫草、威灵仙、鸡血藤组成。方中三仁汤宣上焦肺气，畅中焦脾气，渗利下焦湿气，加四妙丸更增清利湿热之力。过敏煎方中麻黄、防风散其邪，乌梅、五味子固其本，甘草清热解毒。针对皮肤紫斑，尿中隐血，加入仙鹤草、紫草凉血解毒，止血活血。淫羊藿、鸡血藤祛风湿，活血补血，调和气血。

病之后期注重益气养阴兼顾脾肾。外邪日久耗伤正气，易伤阴动血，损及脾肾，且随着病程进展，正气愈虚，则无力运化气血致血瘀越来越重，诚如唐容川在《血证论》述：“经遂之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，……溢出脉络，停久而成瘀。”益气健脾、固肾清热，用参芪地黄汤化裁（黄芪、生地黄、白花蛇舌草、水牛角、丹参、荆芥、紫草）。方中黄芪益气健脾利水，脾健则能司统血、运化之职，血尿、水肿可消。倦怠乏力明显可将黄芪量加大至60～90g。生地清热凉血养阴，见舌红者尤宜，舌淡血虚可易生地为熟地黄。丹参凉血活血，可改善血液高凝状态，可据寒热偏盛调整用量。白花蛇舌草清热解毒，利湿消肿，药理研究提示有缓解水肿、蛋白尿、高血压、抑制炎症反应及免疫反应改善肾功能作用［2］。其性虽寒但味甘，故临证时不论虚实寒热皆可以配伍使用，对改善肾炎蛋白尿有较明显的疗效。芡实益肾固精，荆芥宣散肺气，二药一收一散，固涩精微而不敛邪气，水牛角、紫草凉血止血。皮肤瘙痒可合定风丹（制何首乌、白蒺藜）。兼有有面白无华、口唇色淡者可合四物汤。面色暗红或少腹有压痛抵抗感或见下肢皮肤粗糙如鱼鳞可合桂枝茯苓丸。

3　典型案例

刘某，女，11岁5月，2015年6月23日初诊。26天前无明显诱因出现紫癜，开始双下肢有少量紫癜，继则腹痛，无关节痛。在西安某医院住院治疗，查尿常规蛋白（++），治疗后紫癜基本消退，5天前出院。3天前再次出现紫癜。查体双下肢对称性斑块、色红，压之不褪色，腹部压痛阳性。乏力，纳可，偶有腹痛，夜休可，大便稍干、2～3天1次，舌淡红苔黄腻，脉濡数。尿检蛋白（++），隐血（+）。西医诊断为过敏性紫癜性肾炎。中医诊断为血证（肌衄、尿血）。辨证为风邪久蕴，化热伤阴，湿热伤络。治以疏风养血，燥湿清热，益气养阴。药用黄芪60g，生地黄30g，芡实30g，生白芍30g，甘草10g，乌梅15g，防风10g，五味子10g，生麻黄10g，苍术15g，黄柏10g，白花蛇舌草30g，制何首乌15g。7剂，水煎，早、晚服。2015年6月30日二诊，紫癜已全部消退，无腹痛，大小便正常，舌淡红苔仍腻。脉细数。尿检蛋白转阴，隐血（+）。上方加仙鹤草20g，旱莲草20g。14剂，日1剂，水煎，早、晚服。2015年7 月14三诊，皮疹基本消失，舌淡红苔薄黄，脉细数。查尿常规尿蛋白（-），隐血（±）。上方改为丸药，以巩固疗效，随访半年，紫癜未复发，尿检结果亦持续阴性。

R249.7

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1004-2814（2016）08-0825-01

2016-03-25

［1］ 中华医学会．临床诊疗指南（肾脏病分册）［M］．北京：人民卫生出版社，2011：67．

［2］ 刘殿青．四草清肾汤治疗急性肾炎44例［J］．陕西中医，1994，15（10）：439．