rt-PA静脉溶栓治疗心源性及非心源性脑梗死的疗效对比观察

黎宏庄

(佛山市顺德区第一人民医院，广东佛山 528300)



rt-PA静脉溶栓治疗心源性及非心源性脑梗死的疗效对比观察

黎宏庄

(佛山市顺德区第一人民医院，广东佛山 528300)

目的对比重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗心源性脑梗死(CE)和非心源性脑梗死(NCE)的疗效。方法选择急性期脑梗死患者100例，分为CE组和NCE组各50例，两组均予rt-PA 0.9 mg/kg静脉溶栓治疗。比较两组治疗前及治疗2 h、24 h、7 d的神经功能缺损程度[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分],比较两组治疗前及治疗7、90 d时的神经功能恢复状况[改良RANKIN量表(mRS评分)]，观察两组治疗期间不良事件发生情况，比较不良事件发生率。结果CE组治疗前、治疗2 h、治疗24 h、治疗7 d时NIHSS评分分别为(12.06±3.91)、(10.08±5.11)、(10.29±4.53)、(9.98±4.72)分,NCE组分别为(11.33±3.23)、(9.23±0.12)、(8.75±3.01)、(7.45±3.35)分；治疗7 d时，CE组、NCE组NIHSS评分均低于治疗前(P均<0.05)。CE组治疗前、治疗7 d、治疗90 d mRS评分分别为(4.02±0.51)、(3.73±1.53)、(2.52±0.12)分，NCE组分别为(3.94±0.55)、(3.23±0.65)、(2.31±0.24)；治疗90 d时，CE组、NCE组mRS评分均低于治疗前(P均<0.05)。治疗90 d时治疗过程中CE组发生症状性脑出血2例、非症状性脑出血5例、皮肤黏膜出血8例、脑疝7例、再梗死1例、病死2例，不良事件发生率50%；NCE组分别为1、3、2、2、1、1例，不良事件发生率20%；CE组不良事件发生率与NCE组比较，P<0.05。结论rt-PA静脉溶栓治疗CE和NCE效果相当，但CE患者rt-PA静脉溶栓后不良事件发生率较高。

重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓；脑梗死；心源性脑梗死；非心源性脑梗死

脑梗死是临床常见疾病重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是临床常用的急性脑梗死治疗方法[1]。根据病因不同，脑梗死可分为心源性脑梗死(CE)和非心源性脑梗死(NCE)。有学者认为，溶栓治疗可导致CE患者出现血栓转化、出血等现象，其具体作用机制尚未明确，临床未将CE作为溶栓禁忌[2～5]。目前国内外鲜有关于 rt-PA静脉溶栓治疗CE效果、安全性的报道。本研究比较了rt-PA静脉溶栓治疗CE、NCE的效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年3月～2015年11月期间我院神经内科收治的100例急性期脑梗死患者，其中男56例、女44例，年龄(62.9±10.6)岁。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010年版)中对急性脑梗死的诊断标准[1]；②年龄19～81岁；③美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～25分；④发病时间≥30 min，发病时间窗4.5 h内。排除标准：存在严重脑卒中症状者(NIHSS>25分)；3个月内存在卒中史或既往卒中遗留明显后遗症者；半年内患有明显出血性疾病患者；存在颅内出血、中枢神经系统损害、严重肝肾功能不全、妊娠期或哺乳期和血小板数低于正常或凝血功能异常等相关病史患者；血糖异常者；降压治疗后血压仍未控制者；拒绝溶栓治疗者。100例患者分为CE患者(CE组)和NCE患者(NCE组)各50例，两组年龄、性别等一般资料具有可比性。

1.2rt-PA静脉溶栓治疗方法两组均采用0.9 mg/kg rt-PA静脉溶栓治疗方法，最大剂量90 mg，快速静脉滴注注射总量的10%，剩余部分维持在60 min内静脉滴注。两组均根据病情予以抗血小板聚集、保护和营养脑细胞等药物治疗，以及早期的康复治疗。

1.3观察方法两组均随访90 d。观察两组治疗前及治疗2、24 h、7 d的神经功能缺损程度[NIHSS评分],比较两组治疗前及治疗7、90 d时的神经功能恢复状况[改良RANKIN量表(mRS评分)]。观察两组治疗期间不良事件(症状性脑出血、非症状性脑出血、皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血、脑疝、再次脑梗死和死亡)发生情况，比较两组不良事件发生率。

2　结果

CE组治疗前、治疗2 h、治疗24 h、治疗7 d时NIHSS评分分别为(12.06±3.91)、(10.08±5.11)、(10.29±4.53)、(9.98±4.72)分,NCE组分别为(11.33±3.23)、(9.23±0.12)、(8.75±3.01)、(7.45±3.35)分；治疗7 d时，CE组、NCE组NIHSS评分均低于治疗前(P均<0.05)。CE组治疗前、治疗7 d、治疗90 d时mRS评分分别为(4.02±0.51)、(3.73±1.53)、(2.52±0.12)分，NCE组分别为(3.94±0.55)、(3.23±0.65)、(2.31±0.24)；治疗90 d时，CE组、NCE组mRS评分均低于治疗前(P均<0.05)。治疗90 d时CE组预后良好17例，NCE组预后良好16例，CE组与NCE组预后比较，P>0.05。治疗90 d时治疗过程中CE组发生症状性脑出血2例、非症状性脑出血5例、皮肤黏膜出血8例、脑疝7例、再梗死1例、病死2例，不良事件发生率50%；NCE组分别为1、3、2、2、1、1例，不良事件发生率20%；CE组不良事件发生率与NCE组比较，P<0.05。

3　讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。根据病因不同，通常分为CE、NCE。CE指的是急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上，病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞；NCE指的是气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞等，有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。

目前，常用的溶栓方法包括：静脉溶栓、动脉溶栓、机械碎栓术、球囊扩张血管成形术及机械取栓术等。然而，动脉溶栓、机械碎栓和取栓术、球囊扩张血管成形术对设备、技术要求较高，在不具备条件的地市级医疗机构中，在治疗早期脑梗死静脉溶栓是被国内外公认的临床疗效最佳手段[6,7]。rt-PA是目前治疗脑梗死最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓治疗是唯一被证实可以减少脑梗死生存患者残疾率的治疗方法[8,9]。组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)作为一种常见溶栓药物，可高效特异性地溶解血栓，属于安全高效、副作用少的第二代生物溶栓药物可将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶裂解纤维蛋白，溶解已形成的血栓，这也是血管再灌注治疗的重要途径。而rt-PA则是利用基因工程技术重组制备而成，是一种由517个氨基酸组成的、分子量为66 000～72 000 Da的单链丝氨酸蛋白酶，其两个环饼状结构)对纤维蛋白亲和力较高，故可选择性地激活血凝块上的纤溶酶原，且生成大量纤溶酶，致使rt-PA有较强的局部溶栓作用。

国内不少学者认为，在对患者进行溶栓治疗后，绝大多数的CE患者疗效远不如NCE患者，各种严重不良反应多数出现在心源性脑梗死患者，对其溶栓治疗的疗效、安全性和预后表示担忧[10]。本研究结果发现，CE组与NCE组近、远期疗效区别不大，表明静脉溶栓治疗对CE组和NCE组的临床疗效贡献相当，其作用机制有待进一步明确。而不良反应发生情况方面，CE组和NCE组的不良反应发生率分别为50%和20%，CE组症状性脑出血和非症状性脑出血的发生率较NCE组稍高，但差异不具统计学意义。从个案看，CE组出血的症状严重程度更高，其中1例症状性脑出血导致患者死亡，笔者分析，CE组较NCE组更容易发生脑出血等不良反应的可能为心源性栓子栓塞脑部大血管，导致局部血管痉挛；随后局部痉挛恢复，溶栓治疗后栓子碎裂、溶解变小，并向远端移动，原来闭塞的血管再通；缺血受损的闭塞血管和尚未发育健全的新生血管，在随后的再灌注损伤及溶栓药物作用下引起继发性脑出血[11]。除此以外，笔者发现与NCE组相比较，CE组在皮肤黏膜和牙龈出血的不良反应发生率上明显提高，差异具统计学意义，笔者分析皮肤黏膜出血机制可能与溶栓治疗过程中产生的全身凝血状态改变有关，其危害程度虽不如症状性脑出血大，但国内外文献罕见此类报道，因此笔者建议在加强护理的同时扩大研究样本进一步观察研究。CE组的脑疝发生率显著高于NCE组，差异具统计学意义，表明CE组部分患者起病急、栓塞体积大且堵塞完全，侧支循环搭建不可能及时，从而导致CE组患者出现在溶栓治疗中总体疗效上获益，但病情仍然进展、预后不良的结果，这一结论与以往国内相关学者研究报道相一致[12～13]。

综上所述，rt-PA静脉溶栓治疗CE和NCE效果相当，但CE患者rt-PA静脉溶栓后不良事件发生率较高。临床工作中应根据不同病因的脑梗死，在静脉溶栓治疗决策的同时，必须明确治疗风险，对病情预后作出判断。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：154-159.

[2] 吴杨，刘家丰，于洋，等.心源性脑梗死溶栓治疗分析[J].中国急救医学，2013，33(12)：1118-1119.

[3] 胡俊，童晓欣，吴军.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗心源性脑栓塞的临床研究[J].卒中与神经疾病，2012，19(3)：141-144．

[4] Hayakawa M,Minematsu K.Recent advances in therapeutic strategies of hyperacute and acute ischemic stroke in Japan[J].Nihon Rinsho,2014,72(7)：1264-1269.

[5] Gumbinger C,Reuter B,Stock C,et al.Time to treatment with recombinant tissue plasminogen activator and outcome of stroke in clinical practice：retrospective analysis of hospital quality assurance data with comparison with results from randomised clinical trials[J].BMJ,2014,348：3429.

[6] 重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识[J].中华内科杂志，2012，51(12)：1006-1010.

[7] European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee,ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke ischaemic attack 2008[J].Cerebrovascular Dis,2008,25(5)：457-507.

[8] 杨勇，许淼，潘小平，等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗颈内动脉系统急性脑梗死的疗效安全性与分层研究[J].中国实用医药，2010，5(12)：4-6.

[9] 周琴，曾艳平，梁静静，等.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(17)：5-7.

[10] 唐澍，闫立荣，孙玉衡，等.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗心源性脑栓塞的疗效与安全性分析[J].中国卒中杂志，2013，8(5)：360-367.

[11] Paciaroni M,Agnelli G,Corea F,et al.Early hemorrhagic transformation of brain infarction：Rate predictive factors,and influence on clinical outcome：Results of aprospective multicenter study[J].Stroke,2008,39(8)：2249-2256.

[12] 邓伟华，杨勇，潘小平，等.心源性脑梗死与非心源性脑梗死静脉溶栓的对比研究[J].实用医学杂志，2015，31(11)：1781-1783.

[13] 汤媛媛.对比重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗心源性脑梗死及非心源性脑梗死的疗效即安全性[J].中国农村卫生，2016，3(2)：51-52.

广东省医学科学技术研究基金项目(A2015613)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.016

R743.3

B

1002-266X(2016)27-0050-03

2016-03-13)