附子“走三焦”及其运用刍议

蔡华珠许超强陈建忠

（1福建中医药大学中医学院，福州，350122；2福建中医药大学药学院，福州，350122）



附子“走三焦”及其运用刍议

蔡华珠1许超强1陈建忠2

（1福建中医药大学中医学院，福州，350122；2福建中医药大学药学院，福州，350122）

摘要作者取仲景肾气丸、附子理中丸、四逆汤这3个方子阐明附子的配伍运用，这3个方子体现了附子的“走上焦、走中焦和走下焦”。附子本身性味非常温散，其温的阳可以温到全身，至于对于具体的病症，欲温养机体哪个部位，关键还在如何配伍，及对其药性和用量用法的把握。

关键词肾气丸；附子理中丸；四逆汤；附子；三焦

Dlscusslon about Appllcatlon of“Aconlte Goes through Trlple Energlzer”

Cai Huazhu1，Xu Chaoqiang1，Chen Jianzhong2
（1 College of Traditional Chinese Medicine，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China；2 College of Pharmacy，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China）

Abstract Shenqi Pill，Aconite Middle-Regulating Pill，Cold-Extremities Decoction were taken to clarify the application of aconite in combination of medicinals. The three prescriptions reflect the theory that aconite goes through upper energizer，middle energizer and lower energizer. Aconite itself tastes very warm and its warmth yang can reach the entire body. In the treatment of specific disease and the warmth of different body parts，the the combination of medicinals，medicinal property，and its dosage and using method are significant.

Key Words Shenqi Pill；Aconite Middle-Regulating Pill；Cold-Extremities Decoction；Aconite；Triple energizer

附子是纯阳之体，生附子具有大毒，经过炮制后毒性大大减弱。生附子色白，肺在色为白，所以偏于走上的，回阳救逆效果非常强。而炮附子毒性减弱，药力也变得缓和，炮附子色黑，肾在色为黑，所以更偏于走中焦和下焦，尤其是走到下焦而温元阳。所以补肾阳、温中阳多用炮附子，而救逆多用生附子。《本草正义》言附子凡“三焦经络……无不可治”［1］。目前尚未见详细阐述附子治“三焦”相关报道。此文兹此问题刍议如下。

1　附子“走三焦”

1. 1 走下焦 肾气丸中的炮附子，体现了附子的“走下焦”。

肾气丸的条文出自《金匮.血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”

肾气丸的配方是：干地黄八两，山药，山茱萸各四两，泽泻，茯苓，牡丹皮各三两，桂枝（亦可肉桂）炮附子一两。

肾气丸的配方非常好地体现了一个阴中求阳（水中生火）的原则。肾气丸的功效是温补肾阳，用的附子是炮附子，就是因为炮附子比较温和，能走下焦。附子温阳作用最强，但是药性过于行散，所以用肉桂，地黄，将附子的“火”（气厚为阳中之阳，少火也）引导于下焦。但是阴阳是相互为用，阳虚阴亦虚，而且附子、肉桂都是峻烈之品，所以必须用足够的地黄，山茱萸等补阴精之品。（肾藏精，《素问·阴阳应象大论》曰：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味；化生精，气生形，味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。”气的化生必须有阴精作为基础，同理，肾中阳气的化生必须有肾精作为基础）如此，阴精比阳气多，那么阳气就可以“细水长流”，持久地温养机体。这就是所谓的“水中生火”。肾气丸最关键的思想是：补“阴精”之品要比补“阳气”之品多。“水中之火”，在《周易》的卦象对应的是“坎”卦，“坎”为水卦，肾在五行之中也是属水，卦中的那一横就是象征着阴中之阳，而肾气丸要补的阳气就是要补到“那一横”，也就是阴中之阳，即肾阳。所以遵循的原则就必须是阴中求阳。将附子和肉桂放入大量补阴药当中，这不但可以达到细水长流的效果，更可以大大地缓和附子的不良反应，再加上泽泻泻下焦淤热，牡丹皮透血分伏热。所以笔者认为肾气丸不但可以补到肾阳，还可以作为一个调和阴阳的养生保健药长期服用，延年益寿。

1. 2 走中焦 附子理中丸中的附子，体现了附子的“走中焦”。

附子理中汤最早见于宋代陈言的《三因极一病证方论》，是在理中丸的基础上加加入炮附子。

理中丸出自《伤寒论》396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”理中丸的配方是：人参、干姜、炙甘草、白术。

理中丸乃治中阳不足之病证。如果中阳过于不足的话，可以加入炮附子，增加其温中阳的效果。明·戴元礼《证治要诀》曰：“有附子无干姜不热。”所以炮附子配伍干姜，用来温中阳，效果无疑是非常可观的。理中丸中，炙甘草、白术、人参、补中气，干姜、炮附子温中阳，药简力专。这里的附子用炮制的，主要也是取其比较能走中焦的原因：干姜主要是走中焦，为温暖中焦之主药。而炙甘草和白术人参主要是用来补中益气，亦是专门走中焦。这4味药合用，温中阳，补中气，药简力专。而附子经过炮制后，药性相对于生附子虽然偏于走中下焦，但是仍然是行散的。人参、干姜、炙甘草、白术，要么辛甘，要么咸甘［1］，可视为引经药，将附子的阳气引到中焦，配合干姜温中散寒，配合人参，白术，炙甘草温补阳气。

然而对于温中阳的能力，附子不如干姜专一。干姜乃温暖中焦之主药，主入脾胃，兼入肺经。所以笔者认为，虽然附子也能入中焦，但其对中焦的温煦作用不如干姜。炮附子主入命门，益元阳之力却是非常可观的。“肾为元气之根，为水火之宅；五藏之阴气，非此不能滋，五藏之阳气，非此不能发《景岳全书·传忠录》。”如果将肾比作火的话，脾胃就相当于锅釜，想要锅釜烧得热，下面的火就必须充足。附子，即为助锅釜底下之“火”。

很重要的一点是：附子的阳气需要引导，尤其是炮附子。因为阴平阳秘，精神乃治。阳虽然是动的，但是必须依附在阴当中。肾为水藏，寓元阴元阳。肾阳就相当于深海之中的龙。所谓“潜龙勿用”，平时不能任意去扰动它，耗损它，而等到要用之时，又必须给它导明方向——该去哪条经，该去哪个藏。所以，附子需要引经药。从附子理中汤证来看，走中焦需要配合人参、干姜、炙甘草、白术作为引经报使药；从肾气丸来看，走下焦需要肉桂，熟地黄作为引经报使药。虽然炮附子主入命门，然而其性烈，走而不守，虽不如生附子，但仍然为峻烈之品，故配以肉桂、熟地黄等质重沉降之品，能使其阳气集中于下焦，补益元阳之功更著。

1. 3 走上焦 四逆汤中的附子，体现了附子的“走上焦”。

《伤寒论》323条少阴病篇曰：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

四逆汤配伍：附子（君，一枚，生用，破八片）、干姜（臣，一两半）、炙甘草（佐使，二两），强人可大附子一枚、干姜三两。

但这种维护也是有底线的，就是家长可以制止其他孩子的错误行为，可以批评对方，但是不能有谩骂、伤害等过激行为。家长可以通过和老师、对方家长的沟通来实现对对方孩子错误行为的管理和惩罚。但不要自己动手去打对方孩子，或者骂他。

四逆汤症是已经到了亡阳脱变的表现：四肢厥逆，手足逆冷，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉沉细无力——这是四逆汤证的典型表现。由于阳气将脱，心阳只要一亡，心跳一停，人即亡殁。因此必须用生附子，生附子回阳救逆效果极强，能走上焦。因为生附子色白，乃肺之本色，故能入肺经。肺能灌注血脉而助心行血，生附子振奋肺中的阳气也有助于心主血等功能的正常运作。

附子始载于《神农本草经》：性辛、大热，有毒，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功效。陈修园于《神农本草经读》曰：《素问》谓以毒药攻邪是回生妙手，后人立补养等法是模棱巧术，究竟攻其邪而正气复，是攻之即所以补之也。附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药。由《神农本草经》及陈修园所述，可知附子有很强的回阳救逆之功。

四逆汤证是出自少阴病，少阴为心肾水火之藏。肾元气之根，为水火之宅。肾中的阳气为元阳，是一身阳气的根本。心为君主之官，为阳藏而主通明，《黄帝内经》曰：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之，戒之。”四逆汤证是少阴寒化证，全身阳气欲绝的病理状态，回阳救逆就必须用生附子。

将四逆汤和肾气丸，附子理中丸相比。3方都用到了附子，但是最根本的差别是四逆汤用的是生附子，此方取生附子回阳救逆的特点。但是肾气丸和附子理中丸的症状还没到亡阳的阶段，而仅仅只是肾阳虚和中阳虚，而四逆汤证是全身阳气皆虚，阳气欲脱。所以亡阳脱变的患者，不但是中阳，肾阳虚，还有更为重要的是心阳虚。心阳虚脱，则会呼吸急促，冷汗淋漓，四肢厥逆。这最为关键，心阳一旦脱绝，心跳停止。所以四逆汤证要回阳救逆，就必须温到心阳，而且温心阳的力必须够强，才能达到回阳救逆，起死回生。以方测证，里面炙甘草走中焦，干姜温中阳，唯一能够在短时间内温到上焦的只有生附子。

李可先生认为应用附子当：“重症急煎，随煎随喂”，他说：“一般人不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性，但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心衰垂危，患者全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用附子大辛大热之性，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂危之生命。”

集合以上二者而推断，可以得出生附子走上焦，温心阳之力强。

四逆汤此方用药非常精简，只有三味药：生附子、干姜、炙甘草。由于先天之气不能迅生，所以紧急情况下，顾护住心阳和中阳，显得尤为重要。生附子助心阳，干姜温中阳，炙甘草补中气，并可以缓和生附子的大毒兼以调和诸药。3味药药简力专，回阳救逆。

2　附子运用

从肾气丸、理中丸、四逆汤中附子的运用，可知附子温的阳可以温到全身，至于对于具体的病症，医者想要温到哪个部位，关键还在于如何配伍，对其药性及用量用法的把握，才能把附子的阳气引到身体需要之处。下面，笔者谈谈对附子的毒性及用量用法的个人管见。

附子中毒的症状笔者曾亲自经历过：会全身发麻，甚至从四肢麻到头面、全身；并且会全身发热，心跳加快，烦躁。笔者曾亲眼目睹过附子中毒严重者出现眼睛暂时性失明，甚至心跳太过，虚脱至死。范永升教授在其《关于附子的毒、效问题》一文中指出：服了大量附子时，首先产生口舌知觉异常（灼热和麻木感），面色苍白；并诉头痛，目眩，心悸，胸中苦满；可引起胃痛，恶心呕吐，流涎；进而四肢痉挛，产生虚脱；最后可因呼吸、心脏麻痹而死。服用附子在初期呈刺激兴奋状态，然后转为麻痹。少量附子服用可产生皮肤蚁走、灼热感等。知觉异常持续较久。这都是阳气太过的表现，因为附子阳气太盛，如果当服用的人一时间承受不了的话，就会出现这种现象。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，……目盲不可以视，……”“阴不胜其阳，则脉流薄急，并乃狂。”这可解释了附子中毒的表现了。李可先生在治疗癌症患者时候，用附子往往要达到有眩晕的感觉，才算有效。他认为：应用附片一定要出现“瞑眩效应”后，才能达到临床上的最佳疗效。这是因为：人体阳气在与阴邪争斗过程中，如果人体之阳气无法与阴邪抗争，那么只能视病情逐渐恶化而无力回天。欲要改变这种阴盛阳衰的局面，只有逐日叠加制附片的用量，以便促进人体阳气的回升，当阳气回升到人体已经能与阴邪相抗争的时候，这时候就会出现“瞑眩反应”，才是人体强大的阳气在制附片的鼓动之下，所能做出的最大排阴邪反应，这时候人体才能由原来的阴盛阳衰状态，逐渐恢复到人体以阳气为主、阳主阴从的生理状态，才可以真正走出病魔缠身的境地，恢复到人体“阴平阳秘”之状态［2］。此即是利用附子纯阳的毒性以振奋阳气。而附子的解毒其实很简单，甘草和蜂蜜可以解附子的毒性，其次用凉水冷敷发热发麻的地方可以非常有效地缓解中毒的症状，这也是笔者亲自试过的。

正是因为附子具有这种峻烈之性，所以无论在治病，养生，都不能单纯用附子，肉桂，干姜这类药。如果病情危急的时候或许可以一时以救逆，比如《伤寒论》的干姜附子汤，但是绝不可以长期如此服用。《金贵要略》云：“经曰厥阳独行，何谓也。师曰：此谓有阳无阴，故曰厥阳。”例如四逆汤，通脉四逆汤，干姜附子汤等等，这些方剂即便是所谓的有阳无阴。太过燥烈之品往往伤及阴津，阴血，长期大剂量服用的话，会竭灼真阴，从而产生煎厥：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可视，耳闭不可听，馈馈乎若坏都，久久乎不可止（《素问·生气通天论》）。”因此在使用附子的时候，均要配伍相应的药，一以制约其峻烈之性，二以缓和其毒性，三以补充相应的阴津，阴血。至于为什么在治疗一些急重症的患者会用到这些有阳无阴的药，甚至附子可以用到几百克，比如李可先生在治疗垂死之症时附子用到750 g［3］，笔者认为：在那些濒临死亡的患者当中，已经顾不了什么阴中求阳了，唯一能做的，只有尽全力保住那一丝丝仅有的真阳。人活着，就靠着这一股阳气，留得一分阳气，便是留住一分生机，此即是张景岳于《大宝论》中说的“天之大宝，只此一丸红日。人之大宝，仅此一丝真阳。”

在闽南一带，大多医家都对附子畏之如虎，关键在于一是附子的毒性，二是因为闽南气候炎热，所以外感疾病多以温病为主，恐用附子以热助热。其实闽南虽然气候炎热，但从根本上言，大多数闽南人的真阳是不足的。《素问四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏，水冰地拆，无扰乎阳。”因为冬季闽南没有暖气，冬天闽南人均是以体内的阳气以温煦自身，扰动的是自身的阳气，因此损伤了自身的真阳。所以只要对症，不分地域，该用附子就用，只是剂量的问题罢了。

2. 2 附子的用法用量 善用附子者，必须十分了解附子的药性，如此使用的时候才能非常好地控制好附子的毒性，则附子就是一味起死回生的灵丹妙药。而附子的用药也是有技巧的。大多数情况下，少量的附子，尤其是炮附子可以像正常药一样，一口气喝完。但是大量的附子，尤其是生附子，一定要少量频服［4］。附子的中毒往往是因为太过的阳气一时进入患者体内，患者一时适应不了而产生的。只要少量频服，则阳气一点一点地进入体内，一般不会发生异常的症状。因为人体阳药和阴药的吸收有别：阳药如附子、干姜、人参之属，阴药如熟地黄、山茱萸、当归之类。张景岳云：“熟地黄秉静顺之德，为治世良相。人参具生发之性，为治世良将。”熟地黄补益精血，性滋腻，容易助痰湿，其吸收需要人体自身的阳气。若中阳不足，痰浊内生，或者脾胃素虚，运化无权的话，则很难吸收。故而这类药可以归于阴药，其吸收是一个被动的过程。而附子是纯阳之体，其味辛性烈，即使人体自身阳气不足，相对于阴药而言也可以非常好地吸收。《黄帝内经》云：“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏。”阳于阴，永远处于主导地位。因此附子的纯阳之气，进入人体的过程是一个主动的过程。这类情况在《伤寒论》里可以得到非常好的印证：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之《伤寒论·少阴病篇》。对于这种已经几近亡阳患者，脾胃运化功能必定也已经几近衰亡。这时候，附子干姜这种纯阳之药仍然可以进入人体而起作用，乃依其阳气永远处于主导地位的属性。它们进入人体，不在乎人体自身阳气的充足与否，不在于自身脾胃功能的状态如何，是一个主动的过程。就是因为这种属性，附子才可以回阳救逆，人参才可以拯危救脱。

有一点需要阐明的是：不要因为附子有毒，或者因为曾经中过附子的毒而畏惧附子。附子的毒性其实人是可以去适应的。人对附子都有一个适应性，对于附子的使用，可以一点一点地往上加量。比如说炮附子，今天10 g，明天15 g，后天20 g，如此日叠，而叠的时候同时嘱咐患者少量频服。当叠到某个量的时候，如果该患者会产生中毒现象，就稳定在这个量左右，等到患者适应后，再增加。而且为保证安全，可以把炙甘草的剂量也相应地增加，有必要的话准备一杯相应剂量的蜂蜜水。当然，这都是对于那些真正阳虚的患者而言。笔者以前在服用右归丸的时候，并不按照说明书上服用，第一次服用的比较多，所以喉咙有点痛，但是只是多喝水，并没有因此减少用量。等到2、3次之后，就不会再出现这种情况了，再把药量再加上去，不再出现任何不良反应。

人对附子适应后，附子可以逐量递增，因为需要温的阳气也会随着附子用量的增加而增加，近代动物实验表明，附子的剂量与治疗作用，呈明显的量效关系［5］也就是说，用的多，回的阳也就多。但是超出一定的范围，则回阳救逆的功效并不会因为量的增加而增加，反而不良反应明显［6］。

3　结语

《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”“阳气者，若天与日”。阳气在生命活动中具有重要的作用，附子乃温补人体阳气之品，在温里药和补阳药中具有举足轻重的地位，根据不同的配伍，可温养身体不同部位的阳气；其虽有大毒，但运用得当，可治疗临床各种病证，甚至可以起死回生。

参考文献

［1］郝翠梅.附子温阳作用探析［J］.世界中医药，2011，6（6）：517.

［2］傅文录.李可应用附子经验［J］.河南中医，2011，31（8）：849-853.

［3］许翠梅，王维峰.附子的现代研究［J］.临床合理用药，2014，7 （10）：63-64.

［4］邵国荣，王志刚.浅谈附子的临床运用体会［J］.天津中医药，2009，26（2）：132.

［5］范丽丽，郑作文，杨柯，等.毒性中药附子量效关系的实验研究［J］.四川中医，2011，29（5）：53-57.

［6］邓家刚，范丽丽，郝二伟，等.附子的回阳救逆量效关系研究［J］.中国实验方剂学杂志，2010，16（9）：150-154.

（2014－11－20收稿 责任编辑：王明）

中图分类号：R222

文献标识码：A dol：10. 3969／j. issn. 1673－7202. 2016. 02. 047

通信作者：蔡华珠（1978. 06—），女，讲师，医学硕士，主要从事中医基础理论研究及教学、临床工作，E-mail：999huazhu＠163. com

基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81202613）