我院患者干预处方点评结果与分析

京市和平里医院（100013）孙瑜川 林红

为保证用药安全、合理，所有处方都要经过窗口药师的认真审核核对，临床药师也同时会对处方进行点评，这样不仅可以避免用药差错，也可以增加用药的合理性，进而降低医患纠纷发生率，提升医疗质量，现对本院2015年1月～12月进行归纳总结。

1 资料与方法

1.1 资料与背景 我院门诊药房开展干预工作，将问题处方挑出交由临床药师分析，临床药师每月随机抽取3～4天，挑出问题处方，并将问题分类为：1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；2-1适应症不适宜；2-2遴选药物不适宜；2-3药物剂型或给药途径不适宜；2-5用法用量不适宜；2-6联合用药不适宜；2-7重复给药；2-9其他用药不适宜；3-3超说明书用药。干预内容按月统计，并上报。笔者数据采集我院2015年1月～12月的处方干预记录，共336张，以供分析讨论。

1.2 方法与分析 依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，结合医院自身情况，以《新编药物学》、药品说明书，国内外指南与相关专业书籍等文献为参考资料，对住院医嘱的不合理用药方式进行统计分析，并提出更改建议。

2 结果

根据医嘱中用药问题的类型，将存在的问题分类为：1-10开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；2-1适应症不适宜；2-2遴选药物不适宜；2-3药物剂型或给药途径不适宜；2-5用法用量不适宜；2-6联合用药不适宜；2-7重复给药；2-9其他用药不适宜；3-3超说明书用药。

3 讨论

3.1 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。诊断高血压，糖尿病，上呼吸道感染，支气管炎，开具阿托伐他汀钙，阿托伐他汀钙适应症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和Ⅱb型）患者；诊断高血压，高脂血症，动脉硬化，开具马来酸氯苯那敏片，适应症适用于皮肤过敏症：荨麻疹、湿疹、皮炎、药疹、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、虫咬症、日光性皮炎。也可用于过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、药物及食物过敏。诊断高血压，慢性肾功能不全，肾性贫血，肾性骨病，开具复方甘草片，适应症镇咳祛痰；诊断骨质疏松，开具双氯芬酸钠片，诊断中并没有疼痛的诊断；诊断皮肤感染，开具迈之灵片，迈之灵是治疗静脉曲张，深静脉血栓形成及血栓性静脉炎引起的疾病，其中并无皮肤感染；诊断肌筋膜炎，开具甲钴安分散片，甲钴胺用于治疗周围神经病；诊断反流性食管炎，开具葡醛内酯，葡醛内酯用于用于急慢性肝炎的辅助治疗；诊断腹痛，开具硫酸依替米星+奥硝唑注射液，腹痛原因有许多，有可能是感染造成的，但在诊断中没有明确，所以该张处方为诊断不全；诊断冠心病，关节炎，过敏性皮炎，开具依帕司他片，用于治疗糖尿病性神经病变，该张处方并无与该药相关诊断；诊断高端固醇血症，高血压，甲状腺功能减退，开具别嘌醇缓释胶囊，一般用于高尿酸血症引起的相关疾病。

3.2 适应症不适宜的处方 诊断高尿酸血症，骨质疏松，开具别嘌醇缓释胶囊+碳酸钙D3，但是碳酸钙D3高尿酸血症禁用。

3.3 遴选药物不适宜：诊断脓肿，先天性耳聋，开具硫酸依替米星，该药的耳毒性和前庭毒性主要发生于肾功能不全的患者，个别患者电测听力下降，该张处方患者先天性耳聋，故不应再选用氨基糖苷类抗生素，根据药敏及临床诊断选用其他类抗生素；诊断慢性肾功能不全，发热，开具对乙酰氨基酚缓释片，该药禁忌症为肝肾功能不全者禁用，故该张处方应重新选择解热镇痛药；诊断消化性溃疡，开具阿司匹林肠溶片，胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史在使用阿司匹林肠溶片时应慎用；儿童年龄15岁，诊断急性肠胃炎，开具甲磺酸左氧氟沙星片，该药十八岁以下患者禁用。

3.4 药物剂型或给药途径不适宜的处方：头孢尼西皮试用法为输液，青霉素皮试液用法为肌注，两张处方应为大夫笔误造成的；氯化钾注射液用法为口服，本院有氯化钾缓释片剂型，故应选用氯化钾缓释片作为口服药给药剂型。

3.5 用法用量不适宜的处方，该问题在本院处方问题中最为突出：①用法不适宜：有些药品由于功能的要求及剂型的设计，不宜掰开服用。硝苯地平缓释片及硝苯地平控释片，缓释片及控释片是通过药片外面的缓释及控释层来实现的，掰开使用起不到缓释的作用。②用量不适宜：甲磺酸左氧氟沙星，硝苯地平控释片，盐酸西替利嗪，苯磺酸氨氯地平等药品在说明书上规定是“qd”的，但是在药师审核医嘱的过程中发现，很多医嘱中显示的用法是“bid”或是“tid”，其中高血压药品，病人常规吃法达不到效果，医生会增加服药次数，这样会增加药品不良反应的增加，应改变治疗方案，增加药物的联用达到治疗效果；在抗生素使用过程中有以下问题，浓度依赖型抗菌药宜每日给药1次，左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性抗菌药，全天剂量一次即可，硫酸依替米星属于浓度依赖型的抗菌药，全体剂量一次，此方案不仅能取得最佳的疗效外延长PAE，降低耳肾毒性[1]；时间依赖性抗生素包括β-内酰胺类抗生素，大环内酯类（除去阿奇霉素）等，例头孢丙烯分散片0.5g，tid，头孢克肟分散片0.2g，tid，容易造成耐药及不良发应的增加。在一些需要特殊关照药物中，应该更加注意用法用量，如尼美舒利分散片，布洛芬缓释胶囊，两种药品为非甾体抗炎药，严格按照说明书服药，否则会比较容易出现例如胃肠道的不良反应；阿仑膦酸钠，每周1次，1次1片70mg，应该只能在每周固定的一天晨起时使用。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，应在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。

3.6 联合用药不适宜，很多原因是因为医生对药品成分认识不充分。诊断急性肠胃炎，开具头孢克肟颗粒+复方嗜酸乳杆菌；诊断感冒，发热，开具对乙酰氨基酚缓释片+氨酚伪麻美芬片，氨酚伪麻美芬片中含有325mg的对乙酰氨基酚片，故两者合用会对肝肾功能有损害。

3.7 重复给药。同时开具硫酸氨基葡萄糖+硫酸氨基葡萄糖钾，两种药的主要成份为硫酸氨基葡萄糖，用来治疗原发性及继发性骨关节炎，应为重复用药；诊断糖尿病，开具阿卡波糖片+伏格列波糖片，用法都为一次1片，一天三次，两者都为α-葡萄糖苷酶抑制剂，作用机制相同，故为重复用药。

3.8 其他用药不适宜，严禁将中药注射液与其他药品混合同瓶滴注。例如注射用奥美拉唑经常会有开具处方，用250ml溶媒进行滴注，这样会影响奥美拉唑稳定性。注：奥美拉唑有专门的10ml溶剂，禁止用其他溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀释后进行静脉滴注（溶媒量不宜过大，因奥美拉唑pH为8.8～9.2，溶媒量过大，奥美拉唑pH降低显著其稳定性差），稀释后的奥美拉唑钠溶液滴注时间不得少于20min，配制奥美拉唑使用的一次性输液器应单独使用，不宜接触其他药液[2]。

4 总结

药师持续完善用药干预的制度，积极与医生和护士沟通，大部分处方已经按照说明书的内容更改，对于部分不能更改的处方，医生给予相关说明，对于存在疑问的医嘱，药师查阅大量的相关文献并与医生积极沟通和探讨，说明书未明确的药物诊断与用法用量，文献中有记载的，请医生拿出相关文献到医务科备案。

医院药学的发展正向着“人性化服务”、“以人为本”的药学服务方向迈进，药学服务是通过为患者制定安全、有效、经济的用药方案，来保证患者安全、合理的用药，达到提高患者生活质量的目标。医院药师可以根据自己的专业知识特点，通过各种途径来发挥其作用，所以需要药师和临床医生进一步提高自己业务能力和知识水平，为患者服务，为医院减少不必要的损失。