整体护理在微波固化治疗肝癌中的应用

卜　剑, 张文萍, 周　艳, 殷　凯

(蚌埠医学院附属泰兴医院 普通外科, 江苏 泰兴, 225400)



整体护理在微波固化治疗肝癌中的应用

卜剑, 张文萍, 周艳, 殷凯

(蚌埠医学院附属泰兴医院 普通外科, 江苏 泰兴, 225400)

目的总结微波固化治疗肝癌的围术期护理体会。方法对23例肝癌患者实施精心的术前、术后护理，并给予个体化的健康教育及心理疏导。结果所有患者均行微波固化治疗，无围术期死亡病例，1例患者出现肺部感染及败血症。结论加强微波固化治疗肝癌患者的围术期护理，可及时发现相关并发症，改善患者预后。

肝癌; 热凝固; 微波固化; 护理

原发性肝癌和来源于结直肠癌的肝转移癌是2种最常见的肝恶性肿瘤，肝脏是仅次于淋巴结的恶性肿瘤最常见转移之处[1]。无水酒精注射、经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)、微波固化及射频消融治疗是最常见的肝肿瘤微创治疗方法[2-3]，微波固化已被广泛用于原发性肝癌及肝转移癌的治疗[4-7]，与射频消融治疗相比，微波固化治疗在短时间内可达到更大的凝固范围，在经皮治疗时，不易引起皮肤烧灼伤[8]，且微波固化相对来说较为安全有效[9]。本研究采用术中微波固化法治疗肝癌患者23例，现将围术期的观察与护理结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组23例患者均为本院肝胆外科2012年4月—2014年10月收治，均在术前确诊原发性癌，或病理证实为结直肠癌、CT可见1～2个肝转移瘤且无其他远处转移者。23例患者中，20例为原发性肝癌、3例为肝转移癌，男15例、女8例，年龄43～85岁，平均60.5岁，肿瘤直径1.0～3.5 cm，平均2.4 cm。

1.2术中微波固化方法

所有患者行经皮或开腹微波固化治疗，3例结直肠癌肝转移患者同时行结直肠肿瘤切除术。穿刺前先结合超声或CT探查肿瘤与周围血管及胆管之间的关系，确定微波针穿刺的方向、位置及深度，以免穿刺时损伤。本组均采用单针微波刀，能在中心点形成直径约3 cm凝固坏死区，因此本组根据瘤体大小不同选择1～2个穿刺进针点。仪器采用南京亿高公司生产的ECO-100C型微波治疗仪，微波频率为(2450±10)MHz。使用的冷循环温控微波刀，可直接经皮穿刺，针上有刻度表，用于术中准确定位，微波天线杆温度降至37 ℃以下，可防止经皮治疗时烫伤皮肤。治疗时先开启水冷循环，微波针中心点温度在60 ℃左右，1次治疗持续10 min，结束后缓慢拔出微波针以碳化针道，防止出血。

2　结　果

本组所有病例术后复查平扫CT可见肿瘤由低密度转为高密度。1例结肠癌肝转移患者术后出现肺部感染及败血症，经积极抗感染治疗后治愈，其余患者术后均无胆瘘、肠瘘、出血、皮肤烫伤、腹腔感染等严重并发症发生。所有患者均顺利康复出院，住院时间9～47 d，平均17 d。

3　观察与护理

3.1术前护理

3.1.1常规护理：由相对固定的责任护士对患者及家属进行全面评估，并为患者安排整洁、安静、舒适的病房，以减轻患者因疾病带来的烦躁情绪。护理人员积极与患者及家属交谈、沟通，全面了解患者病情、文化程度等，并根据术前常规检查结果，认真评估患者全身状况，注意平衡饮食，术前给予患者高蛋白质、富含维生素、低脂肪的易消化饮食，避免过烫、辛辣等刺激性食物，维持机体最佳状态。

3.1.2心理护理：相对于胃癌、乳腺癌等其他常见肿瘤，肝癌的预后较差，故患者及家属心理负担大，加上微波固化治疗是较新的治疗实体肿瘤的方法，患者及家属对此了解甚少，存在期望较大，但又对治疗过程、治疗效果心存疑虑，易产生恐惧、紧张、焦虑、矛盾等负面心理。责任护士应根据患者年龄、文化程度、职业的不同，实施个性化心理干预，采用多种方式讲解微波固化治疗的原理、操作过程、效果、优点及可能出现的并发症，同时介绍认识手术成功的病友，消除患者及家属心中疑虑，稳定其情绪，使其对术后可能出现的情况有充分的心理准备，从而营造良好氛围，增强患者治疗信心。

3.2术后护理

3.2.1常规护理：患者自手术室返回病房后，应平卧6 h后改半卧位，密切观察生命体征及腹部体征的变化，术后6 h禁食、禁水，行心电监护，每小时测血压、脉搏、血氧饱和度，准确记录液体出入量及性状，如有引流管应确保腹腔引流管的通畅。如为经皮穿刺者，应观察穿刺处皮肤有无发红、水疱等烫伤情况，及时给予湿润烧伤膏涂抹等处理，必要时汇报医师，遵医嘱行预防感染、抑酸、止血、护肝及补液等治疗。

3.2.2发热护理：因微波固化术后会产生大量肿瘤坏死组织，多数患者有不同程度的发热，体温在37.5～39.5 ℃，因此术后应密切观察体温变化，嘱患者多饮水。护理中，注意保持房间内通风良好，温度适宜，减少人员探视，避免交叉感染的发生。如患者体温高于38.5 ℃，应给予冰袋物理降温、温水擦浴，如体温超过39.0 ℃，应给予消炎痛栓等退热药物，保持患者皮肤清洁舒适，勤换衣服、床单。本组患者经以上对症处理后，术后1～3 d体温均降至正常。

3.3并发症的观察与护理

3.3.1胆道损伤及胆瘘：微波固化治疗肝癌术后出现胆道损伤及胆瘘在多个文献[2，10-11]中均有报道，Sasaki等[11]报道了1118例微波固化治疗肝癌的经验，胆瘘发生率为3%。胆道损伤的临床表现为患者迅速出现皮肤、巩膜黄染，持续加重，呈梗阻性黄疸表现[10]，而胆瘘患者可表现为腹痛及腹膜炎体征，腹腔引流管可见胆汁样液体引出。本组患者均无胆道损伤及胆瘘现象发生。护理观察要点：应妥善固定引流管，防止引流管脱落、受压、扭曲，注意避免引流管堵塞，保证腹腔引流管引流通畅，并观察腹腔引流液性状及量的变化，同时注意保护引流口周围皮肤，监测患者的腹部体征。

3.3.2腹腔出血及肠瘘：由于肝癌患者大多合并肝硬化，凝血功能差，腹腔出血为微波固化治疗肝癌术后严重并发症之一[12]，可采用CT、MRI等引导下行微波固化，从而防止周围脏器组织的损伤[13-14]。文献报道毗邻胃肠道的肝肿瘤行热凝固治疗是有争议的，Kondo等[15]报道用人工腹水的方法，使得肝肿瘤与周围组织分离，避免对肠管的热损伤。本组治疗时由于术前积极选择适应证，避免选择毗邻胃、结肠的肝肿瘤，术中使用超声及CT引导，有效避开主要血管，且治疗结束时缓慢拔出微波针以碳化针道，明显减少了此类并发症的发生。护理要点：术后严密监测患者生命体征，如有无其他确切原因引起的心率加快、血压降低，应警惕有无腹腔内出血的可能；密切观察切口敷料有无渗血，如引流管突然流出大量新鲜血液，或出现生命体征异常，应及时汇报医师处理。

3.3.3感染：由于肝癌患者免疫功能力低下，抗感染能力差，且肝脏组织内含有丰富的胆管系统，微波固化术后较易出现胆管炎及肝脓肿[2]。同时，由于术后瘤体组织坏死脱落，部分肝脏肿瘤靠近膈肌，术后较易出现腹腔感染及胸腔积液，加上术后伤口疼痛使得呼吸运动受限等因素，较易引起术后肺不张、肺部感染。本组1例老年患者术后出现肺部感染及败血症，经加强抗感染治疗后好转。护理要点：加强围术期健康教育，向患者及家属讲明排痰的重要性，对高龄、感染高危患者加强巡视，每日协助患者翻身、拍背，必要时每日予雾化吸入以稀释痰液，正确指导患者进行有效咳嗽。更换引流袋时，应注意无菌操作，防止引起逆行性的腹腔感染，必要时使用抗反流引流袋。

4　讨　论

整体护理是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，将临床护理的各个环节系统化的工作模式。护士除了加强对患者自身的关注外，还需将注意力放到患者所处的环境、心理状态、物理因素等疾病康复的影响因素上。责任制整体护理是由相对固定的责任护士为患者进行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，提供全面、全程、连续的护理服务。

微波固化是将微波刀直接穿刺到肿瘤部位，微波能量集中在一个区域，使组织细胞内的带点粒子高速振荡，产生热量，在肿瘤内迅速升温，使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而直接杀灭肿瘤细胞，以达到治疗目的[16]。但由于肝癌患者自身凝血功能、免疫功能异常，加上肝脏的解剖特异性，微波固化治疗肝癌较易出现胆瘘、肠瘘、胆管炎、出血、感染等并发症。

[1]Bala M M, Riemsma R P, Wolff R, et al. Microwave coagulation for liver metastases[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 10(10): CD010163-CD010163.

[2]Shibata T, Yamamoto Y, Yamamoto N, et al. Cholangitis and liver abscess after percutaneous ablation therapy for liver tumors: incidence and risk factors[J]. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14(12): 1535-1542.

[3]Chen X, Liu H P, Li M, et al. Advances in non-surgical management of primary liver cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(44): 16630-16638.

[4]Zhuang X, Wang Q, Wang N, et al. Effects of combining transarterial chemoembolization with percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma abutting the diaphragm[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2016, 25(2): 107-112.

[5]Wang Q C, Cheng W, Zhang L, et al. Use of Percutaneous Sonographically Guided Microwave Ablation Therapy to Treat Inoperable Malignant Liver Tumours[J]. West Indian Med J, 2015, 64(2): 76-80.

[6]Abdelraouf A, Hamdy H, El EAM, et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver[J]. J Egypt Soc Parasitol, 2014, 44(2): 343-350.

[7]Oki E, Tokunaga S, Emi Y, et al. Surgical treatment of liver metastasis of gastric cancer: a retrospective multicenter cohort study (KSCC1302)[J]. Gastric Cancer, 2015: 1-9.

[8]Poulou LS, Botsa E, Thanou I, et al. Percutaneous microwave ablation vs radiofrequency ablation in the treatment of hepatocellular carcinoma[J]. World J Hepatol, 2015, 7(8): 1054-1063.

[9]Eisele R M, Denecke T, Glanemann M, et al. Minimal-invasive microwave coagulation therapy for liver tumours: laparoscopic and percutaneous access[J]. Zentralbl Chir, 2014, 139(2): 235-243.

[10]胡清雯, 钱国军. 经皮肝穿刺微波治疗肝癌的严重并发症18例分析[J]. 介入放射学杂志, 2014, 23(1): 38-41.

[11]Sasaki K, Matsuda M, Hashimoto M, et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(36): 10400-10408.

[12]邓和军, 张艳林, 曾严, 等. 微波消融治疗原发性肝癌并发症原因与预防[J]. 重庆医学, 2013, 42(23): 2780-2781.

[13]Murakami K, Naka S, Shiomi H, et al. Initial experiences with MR Image-guided laparoscopic microwave coagulation therapy for hepatic tumors[J]. Surg Today, 2015, 45(9): 1173-1178.

[14]Gockner T L, Zelzer S, Mokry T, et al. Sphere-enhanced microwave ablation (sMWA) versus bland microwave ablation (bMWA): technical parameters, specific CT 3D rendering and histopathology[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2015, 38(2): 442-452.

[15]Kondo Y, Yoshida H, Shiina S, et al. Artificial ascites technique for percutaneous radiofrequency ablation of liver cancer adjacent to the gastrointestinal tract[J]. Br J Surg, 2006, 93(10): 1277-1282.

[16]崔云甫, 郑宏群, 黄睿, 等. 利用微波固化犬胰腺的实验观察[J]. 世界华人消化杂志, 2006, 14(21): 2073-2076.

Application of holistic nursing in treatment of liver cancer patients with microwave coagulation therapy

BU Jian, ZHANG Wenping, ZHOU Yan, YIN Kai

(DepartmentofGeneralSurgery,TaixingHospitalAffiliatedtoBengbuMedicalSchool,Taixing,Jiangsu, 225400)

ObjectiveTo summarizes the perioperative nursing experience of liver cancer patients treated with microwave coagulation therapy. MethodsIntensive treatment and nursing were applied for 23 liver cancer patients before and after operation, and individualized health education and mental nursing were given for them. ResultsAll the patients took microwave coagulation therapy, and no patients died in the perioperative period. One patient had pulmonary infection and sepsis. ConclusionEnhanced perioperative nursing for liver cancer patients with microwave coagulation therapy can timely find the related complications and promote rehabilitation.

liver cancer; thermal coagulation; microwave coagulation; nursing

2016-01-24

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-094-03

10.7619/jcmp.201610030