非梗死相关血管慢性完全闭塞对行急诊介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

张慧平， 艾虎， 李辉，赵迎， 唐国栋， 郑耐心， 孙福成



非梗死相关血管慢性完全闭塞对行急诊介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

张慧平， 艾虎， 李辉，赵迎， 唐国栋， 郑耐心， 孙福成

摘要

关键词心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；冠状动脉闭塞；预后

作者单位：100730 北京市，北京医院 心内科

Prognostic Impact of Chronic Total Occlusion on Non-infarct-related Artery in Patients of Acute ST-elevation Myocardial Infarction With Emergent Primary Percutaneous Coronary Intervention

ZHANG Hui-ping, AI Hu, LI Hui, ZHAO Ying, TANG Guo-dong, ZHENG Nai-xin, SUN Fu-cheng.
Department of Cardiology, Beijing Hospital, Beijing (100730), China
Corresponding Author: SUN Fu-cheng, Email: fuchengsun@gmail.com

Abstract

Objective: To study the prognostic impact of chronic total occlusion (CTO) on non-infarct-related artery (non-IRA) in patients of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with emergent primary percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: In this prospective study, a total of 185 consecutive acute STEMI patients received early stage primary PCI in our hospital from 2010-01to 2011-06 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: non-CTO group, n=160 and CTO group, n=25. The patients were followed-up for 1 year and the primary endpoint events included the hospitalization for angina, re-MI, heart failure or revascularization and cardiac death.

Results: ①There were more patients with diabetes and three vessel disease in CTO group than those in non-CTO group (40.0 % vs 20.0 %, P=0.049) and (68.0 % vs 36.3 %, P= 0.003); LVEF in CTO group was lower than non-CTO group (40.0 ± 20.1% vs 51.3 ± 15.3 %, P<0.05). ②The cardiac mortalities at 6-month and 1-year followed-up period were higher in CTO group than those in non-CTO group (26.3% vs 6.1%, P=0.013) and (31.6% vs 8.4%, P=0.010); 1-year primary endpoint eventswere higher in CTO group (52.6% vs 16.8%, P=0.001). ③Multivariate regression analysis revealed that non-IRA combining CTO (HR=3.889, 95% CI 1.239-4.206, P=0.020), cardiac shock (HR=3.229, 95% CI 2.760-3.725, P=0.012) and three vessel disease (HR=2.008, 95% CI 1.549-3.372, P=0.040) were the independent predictors for 1-year mortality in patients of acute STEMI with primary PCI.

Conclusion: Non-IRA combining CTO in STEMI patients with primary PCI are usually having poor prognosis.

Key words Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Chronic total occlusion; Infarct related artery; Prognosis

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:20.)

在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，遭遇非梗死相关血管的慢性完全闭塞（CTO）病变并不少见。CTO病变一般是指冠状动脉闭塞至少3个月以上的病变[1]。急性STEMI患者非梗死相关血管合并CTO所占的比例大约为12%～13%[2, 3]。研究发现，非梗死相关血管合并CTO的急性心肌梗死（AMI）患者达到完全血运重建的比例低于非梗死相关血管无CTO 的AMI患者[4, 5]。我们通过对行直接PCI治疗的急性STEMI患者特点的研究，并进行1年随访，分析非梗死相关血管合并CTO对行直接PCI的急性STEMI患者预后的影响。

1　资料与方法

对象：选择2010-01至2011-06连续在我院确诊急性STEMI并行直接PCI治疗的185例患者。急性STEMI的诊断依据2009年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA） STEMI管理指南[6]。所有急性STEMI患者从出现心肌梗死症状到行直接PCI治疗的时间均小于12小时。根据非梗死相关血管是否存在CTO病变将研究对象分为非梗死相关血管无CTO组（无CTO组）和非梗死相关血管合并CTO组（CTO组）。

方法：（1）一般资料：记录患者的性别、年龄、有无吸烟、有无高血压、糖尿病及心肌梗死病史，记录入院后首次静脉血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酐（Scr）水平，并计算估测肾小球滤过率（eGFR）。eGFR根据MDRD公式计算[7]。记录患者入院后超声心动图检查所记录的左心室射血分数。所有行直接PCI的急性STEMI患者术前均接受阿司匹林100～300 mg和氯吡格雷300～600 mg的抗血小板治疗。术后长期服用阿司匹林100 mg/d及他汀类药物，氯吡格雷75 mg/d至少服用1年。术后低分子量肝素（LWMH）或磺达肝癸钠的使用由术者决定。根据患者的血压、心功能和肾功能状况决定其他药物的使用，包括硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。（2）直接PCI的相关资料：对于血液动力学不稳定的心原性休克患者，在行冠状动脉造影前置入主动脉内球囊反搏（IABP）；对于冠状动脉造影提示左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全的患者，在行直接PCI前置入IABP。在冠状动脉造影完成后，对于单支血管病变的急性STEMI患者，急性闭塞或已再通、伴或不伴血栓的冠状动脉血管即为梗死相关血管。对于多支血管病变并已血管再通的急性STEMI患者，根据冠状动脉造影结合体表心电图的梗死部位定位确定梗死相关血管。非梗死相关血管或其主要分支直径狭窄≥50%即为多支血管病变（2支或3支病变），左主干直径狭窄≥50%为左主干病变。非梗死相关血管的CTO病变为均无前向血流，或存在逆向、桥侧支循环的前向显影。根据梗死相关血管的心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级、血栓负荷大小、梗死相关血管的狭窄程度、梗死相关血管的直径（>2.5 mm）、梗死相关血管所供血的心肌范围等因素，由术者决定是否术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、血栓抽吸导管，是否行球囊扩张或置入支架以及是否术后抗凝治疗。术中肝素按80～100 U/kg给予。直接PCI后冠状动脉恢复TIMI 2～3级血流，而无论置或不置入支架，为即刻直接PCI成功。血运重建治疗包括对梗死相关血管的直接PCI、针对非梗死相关血管的CTO或非CTO病变的PCI或外科冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。

临床随访：所有患者随访1年，记录6个月及1年时的终点事件，包括因心绞痛、再次心肌梗死、心力衰竭而住院或再次血运重建（包括PCI和CABG）以及心血管死亡。主要终点为6个月及1年时因心绞痛、再次心肌梗死、心力衰竭而住院或再次血运重建（包括PCI和CABG）和心血管死亡。

统计学方法：用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料的数据以±s表示，组间差异比较采用t检验。计数资料以百分数（%）表示，组间差异比较采用卡方（χ2）检验。双侧P< 0.05为差异有统计学意义。各种临床资料、冠状动脉造影及血运重建治疗等变量对预后的影响，采用Logistic回归模型来评价，以HR值的95%可信区间（CI）不包含1及P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者临床和PCI的基本特征（表1）：CTO组患糖尿病的比例（40.0%）显著高于无CTO组（20.0%）；CTO组患者的左心室射血分数为（40.0±20.1）%，显著低于无CTO组（51.3±15.3）%，差异均有统计学意义（P<0.05）。CTO组患者的CTO病变均无明确相关的心肌梗死病史，两组患者既往有心肌梗死病史的比例大致相同。冠状动脉造影发现CTO组患者冠状动脉三支血管病变的比例显著高于无CTO组（68.0% vs 36.3%），差异有统计学意义（P=0.003）。两组梗死相关血管急诊干预成功的比例相似。CTO组患者有7例进行了针对CTO病变的血运重建治疗，PCI 5例，CABG 2例，5例PCI中有2例因心原性休克在处理完梗死相关血管后，同期开通了CTO病变。无CTO组在1年随访期内对14例（12.5%）患者的非CTO病变进行了介入干预，而在CTO组这一数值为3例（17.6%），差异无统计学意义（P=0.842）。

两组患者的1年随访结果（表2）：无CTO组和CTO组分别有131例（81.9%）和19例（76.0%）患者进行了成功随访。CTO组患者住院期间有4例（21.1%）死亡，显著高于无CTO组的7例（5.3%），差异有统计学意义（P<0.05 ）。2例因心原性休克在处理完梗死相关血管、同期开通非梗死相关血管的CTO患者均于住院期间因心血管原因死亡。CTO组患者6个月和1年时的心血管死亡以及主要终点发生率均显著高于无CTO组，差异有统计学意义（P 均 <0.05），主要为心血管死亡增加。

影响行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的危险因素（表3）：将表1中可能影响行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的危险因素，用单变量分析的方法，筛选出有意义（P<0.05）的变量——糖尿病、心原性休克、冠状动脉三支血管病变和非梗死相关血管合并CTO病变，作为侯选变量，引入Logistic回归模型进行分析。结果显示，糖尿病对行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的风险比为1.767，差异无统计学意义，而心原性休克、冠状动脉三支血管病变及非梗死相关血管合并CTO对行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的风险比分别为3.229、2.008和3.889，P均<0.05。心原性休克、冠状动脉三支血管病变以及非梗死相关血管合并CTO是行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的独立预测因素。

表1　两组患者临床基本特征和治疗情况（??±s）

表2　行直接PCI的急性STEMI患者的1年终点事件[例（%）]

表3　影响行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的危险因素

3　讨论

非梗死相关血管合并CTO病变患者是急性STEMI患者中的一个特殊人群，适时选择直接PCI仍是这一人群治疗的首要选择。在本研究中，行直接PCI的急性STEMI患者中非梗死相关血管合并CTO的比例约为13.5%，与文献报道类似[2, 3]。我们发现，非梗死相关血管合并CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者中，患糖尿病（40.0%）及冠状动脉三支血管病变（68.0%）的比例显著高于非梗死相关血管无CTO的患者（分别为20.0%、36.3 %）。

研究表明，冠状动脉多支血管病变STEMI患者的预后多差于单支血管病变STEMI患者，主要为由心力衰竭导致死亡的增加[8]。在我们的研究中，非梗死相关血管合并CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者的早期院内死亡和出院后6个月、1年时包括因心绞痛、再次心肌梗死、心力衰竭住院或再次血运重建及心血管死亡在内的主要终点均较非梗死相关血管无CTO病变的患者显著增加，主要为心血管死亡的增加。这类患者预后不良可能与以下因素有关：首先，患者多合并有影响预后的多重危险因素，如高龄、糖尿病、既往心肌梗死病史、冠状动脉造影所见的低TIMI血流分级、入院时心原性休克的发生率高。在我们的研究中，CTO组上述危险因素的比例均高于无CTO组，但除糖尿病外，差异均未见显著。在Conde-Vela等[9]的研究中，非梗死相关血管合并CTO的急性STEMI患者，心原性休克的发生率显著增加。研究表明，对于非梗死相关血管存在CTO的STEMI患者，如果入院时合并有心原性休克，则1年死亡率增加1～4倍，5年死亡率增加6倍[2, 3, 10]。其次，这类患者在STEMI发生前多已有左心功能减退，一旦发生急性心肌梗死，左心功能代偿能力下降。第三，这类患者大多为多支血管病变，冠状动脉钙化程度重，SYNTAX评分高。非梗死相关血管合并CTO，直接PCI时多不能进行完全血运重建，即使对非梗死相关血管的CTO行择期PCI治疗，成功率也有限，最终冠状动脉完全血运重建的比例较非梗死相关血管无CTO的患者低，而不完全的血运重建与这类患者的预后直接相关[4, 5, 11]。

本研究还发现，在校正多项危险因素后，非梗死相关血管合并CTO以及心原性休克、冠状动脉三支血管病变是接受直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的独立危险因素。Claessen等[12]对接受直接PCI的STEMI患者的研究发现，非梗死相关血管的CTO病变与左心功能降低直接相关，是30天死亡强烈、独立的预测因子（校正风险比为3.6，P<0.01），而对于非梗死相关血管的非CTO病变，这种相关性则不明显。因此，处理非梗死相关血管的CTO病变可能对这类患者有益。开通CTO后使用药物洗脱支架安全有效，仍是目前的治疗首选[13]。如果患者合并心原性休克，在处理完梗死相关血管后，同期紧急PCI干预非梗死相关血管的CTO病变有可能使患者获益[10]。目前指南推荐，只有在合并血液动力学或电活动不稳定时才建议急诊干预非梗死相关血管[14]。但此时PCI开通CTO病变的可行性常受到质疑，因为此时患者体内促血栓机制活跃，积极的PCI干预有可能导致更多的血栓事件，同时复杂的手术过程会增加X线的曝光时间，更多对比剂使用又会增加对比剂肾病的发生[15, 16]。在本研究中，25例非梗死相关血管合并CTO的STEMI患者，有两例由于心原性休克，在直接PCI开通完梗死相关血管后，同期开通了非梗死相关血管的CTO病变，但两例患者后来均于住院期间因心血管原因死亡。通常只有在安全性和把握性比较大的前提下才考虑同期干预非梗死相关血管的CTO病变。如果患者为左主干病变或严重冠状动脉三支血管病变，CABG治疗仍应作为治疗首选[17]。择期PCI干预非梗死相关血管的CTO病变的时机目前尚无定论。EXPLORE研究拟入选300例非梗死相关血管合并有CTO病变的急性STEMI患者，这些患者均接受了急诊PCI治疗，随机被分为择期（小于7天）干预CTO病变组和心肌梗死后标准药物治疗组，观察这类患者择期PCI干预非梗死相关血管CTO病变能否带来左心功能改善，该研究结果尚未公布[18]。

本研究样本量偏小，随访时间短，单中心CTO的治疗经验或开通技术，尚不足以反映这类人群真实世界中的状况。在本研究中，由于非梗死相关血管的CTO病变和非CTO病变血运重建（PCI或CABG）的比例均较低，故未分析血运重建对这类患者预后的影响。合并CTO病变的急性STEMI患者仍有一些问题尚需明确，如特定冠状动脉血管的CTO病变对这类患者预后影响的差异，非梗死相关血管 CTO病变的开通时机，药物或血运重建治疗对远期预后的差异。前瞻性、多中心、大规模、观察时间更长、设计严谨的临床研究可能有助于上述问题的解答。

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（编辑：汪碧蓉）

冠心病研究

收稿日期：（2015-04-15）

中图分类号：R541.6

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）01-0020-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.005

作者简介：张慧平 副主任医师 硕士 主要从事冠心病的介入诊断和治疗方面工作 Email: huipingzhang73@163.com 通讯作者：孙福成Email: fuchengsun@gmail.com

目的：分析非梗死相关血管慢性完全闭塞（CTO）对接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的影响。

方法：选择2010-01至2011-06连续在我院确诊急性STEMI并行早期直接PCI治疗的185例患者，分为非梗死相关血管无CTO组（无CTO组）和非梗死相关血管合并CTO组（CTO组），共150例患者完成了1年随访，主要终点为1年时因心绞痛、再次心肌梗死（MI）、心力衰竭而住院或再次血运重建以及心血管死亡。

结果：（1）无CTO组160例（86.5%），CTO组25例（13.5%），CTO组患者糖尿病及冠状动脉三支血管病变的比例均显著高于无CTO组（40.0% vs 20.0%，P=0.049；68.0% vs 36.3%，P=0.003）；CTO组左心室射血分数显著低于无CTO组[（40.0±20.1）% vs（51.3±15.3）%，P<0.05]，差异均有统计学意义。（2）CTO组患者6个月、1年的心血管死亡以及1年时的主要终点发生率均显著高于无CTO组（26.3% vs 6.1%，P=0.013；31.6% vs 8.4%，P=0.010；52.6% vs 16.8%，P=0.001），差异均有统计学意义。（3）多因素分析显示，非梗死相关血管合并CTO[风险比（HR）=3.889，95%可信区间：1.239～4.206，P=0.020]、心原性休克（HR=3.229，95%可信区间：2.760～3.725，P=0.012）及冠状动脉三支血管病变（HR=2.008，95%可信区间：1.549～3.372，P=0.040）是行直接PCI的急性STEMI患者1年心血管死亡的独立预测因素。

结论：非梗死相关血管存在CTO并接受直接PCI的急性STEMI患者多预后不良，非梗死相关血管合并CTO、心原性休克、冠状动脉三支血管病变是这类患者1年心血管死亡的独立预测因素。